肺部感染护理查房

护理诊断：
1清理呼吸道无效：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳
嗽有关 2体温升高：与感染有关
3潜在并发症：感染性休克 4潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒
清理呼吸道无效 相关因素：与患者意识障碍导致咳嗽无效，不能咳 嗽有关 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液
1）环境：维持合适的室温（18-20℃ ）和湿度（50％ -60 ％ ）以充分发挥呼吸道的自然防御功能，注意通风。 2)饮食的护理：给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食， 每天饮水1500ml以上，足够的水分可以保证呼吸道粘膜 的湿润和病变粘膜的修复，利于痰液的稀释和排出。 3）雾化吸入和胸部叩击 4）机械吸痰：每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大 于3min吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前、中、后适当提 高吸入氧的浓度，避免吸痰引起的低氧血症，严格无菌操 作，避免呼吸道交叉感染 5）用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物，静滴 口服、雾化吸入，掌握疗效和不良反应。 评价：患者神志清楚，能回答问题，但吐词不清，
6月22日20:00检查结果回报：乙肝、丙肝免疫示 乙肝核心抗体阳性，提示既往可能感染乙肝病毒； 糖尿病监测示Glu6.87mol/l 电解质示 K+3.13mol/l,Na+148.7mol/l提示低钾高钠血症， 淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶未见异常；肾功能示 Cr215.6umol/l,BUN20.46mol/l,UA472.5umol/l,B2 -MG5.83mg/l GFR（肾小球率过滤）51.07ml/min, 肾功能不全较前有所加重；血气分析示PH 7.499Pco2 P02 54mmHg HCO3- 30.3mmol/l SO2 90.3%提示Ⅰ型呼吸衰竭及代碱，较前有所好转。
6月22日SPO284%-94%,神志呈嗜睡，体查：双 肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及极少量哮鸣音， 心率90次/分，低热37.3。C腹平软，剑突下压痛、 无反跳痛，双下肢浮肿。治疗上监测血糖变化， 及时控制血糖，防止糖尿病酮症酸中毒及糖尿病 高渗性昏迷的发生。4患者剑突下压痛明显予以急 查淀粉酶、脂肪酶、胰淀粉酶，密切观察腹部压 痛情况，用洛赛克制酸、护胃，硫糖铝保护胃黏 膜；5复查电解质、肾功能、血气分析
评价：6月22日T37.3℃ ，未出现高热现象
潜在并发症
相关因素：感染性休克
预期目标：患者感染得到有效控制，未出现休克
1）病情监测:a生命体征，有无心率加快、脉搏细数、血 压下降、脉压变小、体温不升或高热，呼吸困难等。B体 位：病人取中凹位，抬高头胸部20。抬高下肢约30。有利 于呼吸和静脉血回流。 2）吸氧:给予高流量吸氧维持PO2﹥60mmhg，改善缺氧 状况 3）补充血容量：建立两条静脉通道，给予右旋糖酐或平 衡液以维持有效血容量，降低血液粘滞度，防止弥漫性血 管内凝血。 4）用药的护理：给予多巴胺、可拉明等血管活性药物 5）控制感染 6）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
肺部感染病人的护理查房
病史概述：
患者，余良云，男性，76岁，退休，因发热、咳嗽、咳痰、 神志障碍10余天，再发加重伴气促4天入院。入院体查： T38℃，P99次/分，R42次/分Bp170/86mmHg，神志呈浅昏 迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口 唇发绀，呼吸急促，双下肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音及 极少量干性罗音，双下肢稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2 不明 压疮，辅助资料：我院CT示肺部改变，考虑肺部感染，胆囊 结石，头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病，血气示：PH 7.475， Pco2 ,24.4mmHg P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE-5.8mmol/l ，SO2 70%，血生化示： k+2.7mmol/l,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮）18.1mmol/l,Cr （血肌酐）231.1mmol/l,GLU（血糖）24.63mmol/l血常规: WBC 6.47×109/L、N（中性粒细胞） 92.31%、L（淋巴细 胞）3.62%；心电图示窦性心动过速，I度房室传导阻滞，T 波异常，右房增大。
评价：6月28到7月2日血糖控制可
压疮的护理：
1，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，经常更换体位每



2～3小时翻身1次，使用压疮防治气垫床。 2 保持床铺平整、清洁、干燥、无碎屑也是防治压疮的重要环节，同 时也要保持患者的皮肤清洁和干燥。 3 局部护理：每天清除疮面坏死组织，彻底清洁消毒，换药前，操作 者戴无菌手套，用无菌棉球从伤口中心环形向外消毒。每天换药时用 20 ml注射器先后抽取3%双氧水，和生理盐水以2 ml/s速度推出水流， 由疮面中心点环形向外冲洗反复冲洗，直至伤口清洁再用碘伏消毒， 涂抹上烧伤湿润膏，最后用敷料包扎。 4 除局部换药外，配合红外线照射：照射距离离患处约30 cm， 1～2 次/d，30 min/次。照射时应随时观察局部情况，以防烫伤。 5 重点加强营养支持：主要是供给患者高蛋白、高热量、高维生素饮 食。注意调配食物，促进食欲；鼓励患者多进食，以增强患者的抵抗 力，促进伤口愈合。多吃些牛奶、豆奶、鸡、鱼等高蛋白食物和新鲜 水果、蔬菜，必要时给以静脉滴注氨基酸、白蛋白或血浆等。
6月21日入院当天:检查结果回报：WBC16.82g/L N 90.7%、 L5.4%，提示感染；血气分析示 PH 7.595， Pco2 31.7mmHg P02 36mmHg HCO330.5mmol/l BE-8.9mmol/l ，SO2 77.7%，提示代 谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭；凝血功能正常；肝 功能示：TB（总胆红素）27.1mmol/l ห้องสมุดไป่ตู้B（直接 胆红素）14umol/l稍偏高，考虑感染可能性大； 电解质示K+2.36mmol/l Na+153.9mmol/l提示低钾 高钠血症；肾功能示BUN17.1mmol/l Cr185umol/l提示肾功能不全，考虑糖尿病肾病可 能性大；CRP（C反应蛋白）22.21mg/ml,提示感 染，且疾病处于活动期。因无法进食，大小便失 禁，予以留置导尿管胃管，予以鼻饲补钾。
胃管护理：
1胃管口用纱布包裹后夹住，防止胃内液体流出。
2鼻饲服药时应将药片研碎，溶解后在注入。 3鼻饲期间保持口腔卫生。 4.每次鼻饲前要检查胃管确定在胃内灌注液保持38℃左右为 宜。灌注量不宜过多（以300ml为宜），以免呕吐。灌 注间隙时间不应少于2小时。
导尿管护理：
1 保持引流通畅。避免导管受压、扭曲、堵塞。 2.防止逆行感染。保持尿道口清洁，每日络合碘消毒尿道 口2次，每日定时更换集尿袋，记录尿量，每周更换导尿 管1次，无论何时，引流管及集尿袋均不可高于耻骨联合， 切忌尿液逆流。 3多给病人喂水，常更换卧位，观察尿液是否混浊，沉淀 或出现结晶，予以膀胱冲洗。 4.训练膀胱功能。可采用间歇性阻断引流，使膀胱定时充 盈、排空、促进膀胱功能的恢复。 5.病人作检查时，可携集尿袋前往。其方法：将导尿管固 定于下腹部；保持集尿袋低于耻骨联合。亦可将导尿管与 集尿袋分离，用无菌纱布包裹导尿管末端反折后以胶布扎 紧，固定于下腹部；集尿袋开口端用无菌纱布包裹或套入 无菌试管内，固定于床单上。
无明显气喘、咳嗽、咳痰
体温升高 相关因素：与感染有关 预期目标：患者的体温维持在正常范围
1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法。 2) 休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。需 室温适宜、环境安静、空气流通等。 3) 饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流 质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水，每 日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进 毒素和代谢产物的排出。 4) 保持清洁与舒适：①加强口腔护理，应保持口腔清洁： ②加强皮肤护理，退热期往往大量出汗，应随时擦干汗液， 更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于 长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。7) 加强 病情观察：观察体温，并观察其热型及临床过程，伴随症 状、治疗效果等 8) 用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反 应。
入院诊断：1、肺部感染 2、2型糖尿病 3、高血压病（3级）极高危组 4、脑梗塞后遗症期 5、低钾高钠血症
诊疗计划： 1 完善三大常规，肝肾功能，血气，痰培养+药敏等相关检 查。 2应用哌拉西林抗感染，予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、 盐酸溴已新化痰，沐舒坦雾化吸入化痰，雷米替丁（6月22 号停止）护胃于补液等对症处理。 3告病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量 4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前，KCL20ml注入Q4 h. 4予以留置胃管(于24号拔出）尿管 5请心内科、神经内科会诊。
6月24日检查结果回报：腹部彩超示胆囊结石， 其中一个声宽13mm，前列腺增生，前列腺内强 光斑，考虑结石或钙化。患者腹部压痛，以上腹 部为甚，腹部彩超示胆囊结石，前列腺增生。消 化内科会诊：1.完善肿瘤标志物、血淀粉酶、腹 部CT扫描；2. 予抗感染及“洛赛克”40mg 静推 Qd，防止应激性溃疡。患者腹部仍有压痛，予进 一步完善腹部CT，治疗加用硫糖铝护胃治疗 。
评价：7月2号呼吸尚平稳，双下肺呼吸音稍粗， 未闻及明显干湿性啰音
潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒 高渗性昏迷
预期目标：患者血糖得到有效的控制
1）预防措施:定期监测血糖，合理用药，不要随意减量或 停用药物;保证充足的水分摄入。 2）病情监测：密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏 迷的征象，严密观察和记录病人的生命体征、神志、24h 液体出入量等的变化，遵医嘱定时监测血糖变化，及时准 确做好各种检验标本的采集和送检。 3）急救配合与护理：立即开放两条静脉通路，准确执行 医嘱，确保液体和胰岛素的输入，病人绝对卧床休息，注 意保暖，予以低流量吸氧，加强生活护理，注意皮肤、口 腔护理
6月28日患者神志清楚、口唇发绀，呼吸急促，双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及散在痰鸣音，治疗上予以银杏叶分散 片活血、胞磷胆碱钠护脑治疗肤科会诊协助诊疗并改用罗 氏芬加强抗感染治疗 ；患者前列腺特异性抗原高于正常 值，腹部彩超示前列腺增生，前列腺内强光斑 。 6月29日左耳外耳道流脓，量较多，约3ml，稍有臭味请 耳鼻喉科会诊耳鼻喉科会诊 7月2日耳鼻喉科会诊：考虑左耳急性中耳炎，局部用3% 双氧水洗耳后滴用0.3%氧氟沙星眼水Tid予以氧氟沙星眼 水局部抗感染治疗
6月28日患者神志嗜睡状，有咳嗽、气喘，无明显咳痰， 检查结果回报：血气PH 7.530，PCO2 25.2mmHg，PO2 83mmHg，HCO3-21.1mmol/L，仍提示呼碱，但较前稍 好转；血常规示WBC15.91*109/L，N89.7％；肾功能示 BUN15.61 mmol/l，β2-MG3.49mg/l，GFR60.78ml/min， 肾功能较前有所好转；电解质示钾3.18mmol/l，钠 153.2mmol/l，氯117.2mmol/l，渗透压332.93mOsm/kg， 提示低钾高钠高氯；肝胆脾CT扫描示胆囊结石，双下肺 炎症，左侧少量胸水。内分科会诊，分析患者电解质紊乱 原因考虑为进食及饮水过少所致，治疗上：1.积极补水、 补液，24h内钠摄入量控制在4g以内；2.监测血糖、羟丁 酸及血乳酸，注意能量补充，防止酮症酸中毒。普外科会 诊，诊断考虑腹痛查因，建议：1.完善腹部立位片及胰酶 等检查，2.予以抗炎、解痉对症支持治疗。泌尿外科会诊， 建议加强会阴部护理。
6月23日患者仍处于嗜睡状态，呼之可睁眼，偶能言语， 但言语混乱，吐词不清楚，血糖波动在8.0-15.7mmol/l 治疗：予以至灵胶囊1gtid、尿毒清颗粒5gtid护肾治疗； 患者肺部听诊无啰音，停用地塞米松，但是晚餐前血糖高， 加大晚餐前胰岛素用量至8U，血压波动在120-160/85100mmHg之间，予以尼群地平片10mgBID。 6月24日心内科会诊考虑：1高血压病，2低钾血症，治疗 上：停病危改病重，；2.患者上腹仍有压痛，需完善腹部 彩超，以明确诊断；3. 治疗继予抗感染、护肾、降糖、降 压、解痉、平喘、化痰、护胃，补液等支持及对症处理。