早产儿的特点及护理

新生儿是指出生以后，从脐带结扎，到满28天的婴儿。

这里还有一个概念围生期，指的是产前、产时和产后的一个特定的时期，在每个国家的定义是不同的，在我国主要指的是妊娠满28周，至出生后的7天。

新生儿主要依照体重和胎龄这两者之间的关系来进行分类。

（一）分类方式及相关概念
1. 从胎龄进行分类
从胎龄看，主要分为三类：足月儿、早产儿和过期
产儿。

（1）足月儿：指的是胎龄满37足周，而未满42
足周的新生儿。

（2）早产儿：指的是胎龄满28足周，但是未满37足周的新生儿。

（3）早早产儿：指的是胎龄满28足周，而未满32足周的婴儿
（4）过渡的足月儿：是指胎儿孕周满37周的时候，但是还不到37足周的这一类的新生儿，称为过渡的足月儿，因为他是接近成熟的一类新生儿。

（5）过期产儿：是指胎龄孕周超过42足周以上的新生儿。

2. 根据出生体重进行分类
根据出生体重分为三类：正常出生体重儿、巨大儿和低出生体重儿。

（1）正常出生体重儿：是指体重在2 500～3 999 g之间的新生儿。

（2）巨大儿：是指出生体重大于等于4 000 g的新生儿。

（3）低出生体重儿：是指出生一小时内，体重小于2 500 g的新生儿。

对于低出生体重儿尤其要关注的是两类，一类是极低出生体重儿，英文简称是VLBW，指的是出生一小时之内，体重小于1 500 g的新生儿；还有一类是超低出生体重儿，英文简称ELBW，指的是出生体重一小时之内小于1 000 g的新生儿。

临床上，随着医疗技术水平的
不断的发展，早产儿的成活率不断提高，所以针对这两类患儿的护理水平，对医务人员提出了一个严重的挑战。

3. 根据体重和胎龄的关系分类
根据体重和胎龄的关系，将新生儿划分为适于胎龄儿、小于胎龄儿和大于胎龄儿。

（1）适于胎龄儿（AGA）：指的是新生儿的出生体重在同胎龄儿平均体重的第10～90百分位。

（2）小于胎龄儿（SGA）：是指在第10百分位以下。

足月小样儿：是指胎龄足月了，但是体重没有达到2 500 g。

（3）大于胎龄儿（LGA）：是指出生体重在同胎龄儿平均体重水平的第90百分位以上的新生儿。

（二）足月儿和早产儿的区别
1. 外观
足月儿和早产儿在外观上有很大的区别（表1）。

从表中可以看出，无论是体重还是身长，早产儿都要比足月儿差很多；早产儿的肌肉张力也明显低于足月儿，其皮肤、生殖器等均未发育完全。

表1 足月儿和早产儿在外观上的区别
体重平均3 000g ＜2 500 g
身长平均50 cm ＜47 cm
肌肉哭声响，有张力哭声弱，张力低
皮肤红润，胎毛少薄而嫩，胎毛多
皮下脂肪丰满皮下脂肪少
耳廓发育好耳廓软，指甲未达指尖足纹清楚足纹少
生殖器乳晕清楚，睾丸下降乳晕不清，睾丸未降
2. 循环系统
随着新生儿的出生、脐带的结扎，新的血液循环就建立起来，肺血管的阻力出现下降。

在出生的数小时之内，卵圆孔和动脉导管出现功能上的关闭。

而早产儿由于发育不完全，心
率较快，可达140～160次/分，血压比较低，容易出现血容量不足的危险。

另外，临床上需要密切注意的就是毛细血管的脆性比较高，容易导致出血，包括肺出血和颅内出血。

3. 消化系统
足月儿的肠道的面积相对比较大，肠壁比较薄，所以肠壁的通透性比较高，一些免疫球蛋白来可以通过肠道，可以增加足月儿的抵抗力。

另一方面，由于通透性比较高，一些毒素也容易透过肠壁，进入到血液循环，容易发生感染。

早产儿的吸吮能力很差，吞咽能力弱，容易发生坏死性小肠炎。

由于胃容量小，容易发生胃食管反流和溢乳，容易发生误吸，有窒息的危险。

另外，早产儿容易发生低血糖和低蛋白血症（表2 ）。

表2 足月儿和早产儿消化系统的区别
面积大，肠壁薄,通透性高生理性黄疸
水平胃
贲门括约肌发育差
幽门括约肌发育比较良好易呕吐和溢奶吸吮力差，吞咽弱易得坏死性小肠炎黄疸重
胃容量小
易返流和溢乳
低血糖、低蛋白血症
4. 血液系统
对于血液系统来说，新生儿的红细胞和血红蛋白相对成年人来说比较高，其中最主要的血红蛋白是胎儿血红蛋白，含量比较高，最多可以达到70%，这样就容易发生氧解离曲线的左移，也就是在这些新生儿缺氧的情况下，不容易发生紫绀，所以外观上不容易看出缺氧，这就需要护理人员在工作中要密切观察，尽早发现新生儿的不良状况。

早产儿发生贫血很常见，而且由于维生素K合成不足，很容易导致凝血因子缺乏，容易出现出血。

5. 泌尿系统
新生儿的肾小球的滤过率比较低，浓缩功能比较差，容易发生脱水和水肿，而且对钠的耐受限度比较窄，容易出现水钠潴留和水肿。

早产儿的肾功能与足月儿相比，更加不成熟，在容易发生脱水、水肿、水纳潴留这一系列的情况之上，更容易发生水、电解质的紊乱。

6. 神经系统
新生儿的脑相对于成人来说，占的体重比例比较大，一般在300～400 g，占到了体重的10%～20%。

原始反射存在，如觅食反射、握持反射、拥抱反射，一些病理性的反射也会呈阳性。

对于早产儿来说，胎龄越小，反射就越差。

并且容易缺氧，发生缺血缺氧，导致缺血缺氧性脑病的出现。

7. 免疫系统
由于足月儿从母体当中已经获取了充分的IgG，出生之后对一些疾病已具有天然的抵抗力。

但是会缺乏一些不能通过胎盘的免疫球蛋白，如IgA、IgM，所以容易发生呼吸系统、肠道系统感染。

而对于早产儿来说，除了具有以上特点之外，由于皮肤面积相对较大且薄嫩，就导致了屏障功能比较弱，相对于足月儿来说是更加容易发生感染。

8. 体温调节的问题，
对于体温调节来说，不论足月儿和早产儿，其对体温的调节功能都是比较差的，因为他们对环境温度非常敏感，环境温度的高低直接可以影响足月儿和早产儿的体温，所以我在临床的护理过程中，应该注意环境的温度。

（一）维持体温稳定
对于早产儿，一般室温要维持在24～26℃，调节湿度在55%～65%。

对于体重小于2000 g的患儿，一般需要置于暖箱当中，通常选择的是密闭式暖箱，如果需要操作的时候，可以将患儿至于开放性暖箱当中进行操作。

体重大于2 000 g的患儿，一般需要给予包被并要为其佩戴帽子，因为早产儿急需保暖，而头部面积相对比较大，容易造成热度的散失。

针对不同体重，要求的暖箱温度也不一样（表3），通过此表也可以看出，随着患儿体重越来越大，需要箱温是逐渐降低的。

表3 不同体重患儿需要的箱温
（二）维持有效的呼吸
新生儿出生之后，首先要做的是清除口鼻腔内的分泌物，包括吸入的羊水、黏液等。

在做一个很好的清除之后，要将这些新生儿置于一个合适的体位，一定要避免过渡伸张或过渡屈曲。

无论是过伸或过曲，都会影响患儿的呼吸道而影响呼吸，造成缺氧。

对于早产儿来说，容易发生两大危险，一是缺氧，二是缺氧之后导致呼吸暂停，因为早产儿的呼吸中枢发育不完善。

一旦发现有缺氧，就必须给予一个吸氧的措施，在这个过程中我必须遵医嘱给予一个间断的低流量吸氧，以免造成氧中毒。

由于早产儿呼吸中枢的不完善，有的患儿会出现呼吸表浅、呼吸次数下降，同时伴有心率和血氧饱和度的下降，最严重的就是出现呼吸暂停。

遇到这种情况，首先，临床护士要在第一时间采取一系列的刺激措施，如托背、弹足底，如果这些措施不足以将患儿的缺氧症状缓解，则需要给药，必要的情况下还需要给予机械正压通气来缓解症状。

（三）早产儿的喂养
喂养至关重要，重点需要注意的护理措施有：早期微量喂养；缓慢的增加奶量；非营养性的吸吮；腹部的按摩；早期的人工通便。

喂养的主要方式包括经口喂养和经胃管喂养，有时候对于一些难喂养的早产儿，也可以实施经十二指肠管的喂养。

对于特殊患儿，可以进行胃肠外的营养。

1. 早期微量喂养（表4 ）
表4 早期微量喂养奶量
体重（g）开奶量加奶量
＞1 000 g 1～5 ml 1～5 ml
＜1 000 g 0.5～1 ml 0.5～1 ml
由上表可以看出，早期给的奶量非常小，这样的奶量并不是为了满足早产儿生长发育的
热量需求，目的是促进其肠道的成熟，避免肠黏膜萎缩，预防肠道感染的发生。

而早产儿生长需要的热量，还可以通过胃肠外营养来给予。

2.缓慢增加奶量（表5）
由表5可以看出，随着早产儿校正胎龄以及体重的增加，开奶量、每天隔次加奶的量以及哺乳间隔的时间也是增加的，有了这个过渡的过程，帮助早产儿完成一个胃肠道从不成熟到成熟的发展。

表5 早产儿的缓慢加奶量
（四）预防感染
1. 限制探视人员
限制探视人员需要医务人员与家长做一个良好的沟通，目前在我国大部分这类早产儿是居住在NICU，也就是新生儿重症监护室中。

大部分NICU都是限制探视的，甚至是没有探视的，即使是有探视也必须限制每次进入NICU的人数，而且进入之前对这些早产儿的父母一定有良好的一个宣教，而且要有一个很好的一个装备，需要戴一次性的口罩、帽子，穿隔离衣等。

2. 手卫生
工作人员、母亲哺乳前后、奶具消毒不仅患儿的家长要强调手卫生，相关的工作人员也要注意这一点。

目前哺乳前后要严格按要求洗手，人工喂养儿要注意奶具的消毒。

另外，奶粉一定要现配现用。

3. 皮肤护理
早产儿的衣服需要是棉质的、舒适，避免皮肤破损，避免造成感染。

及时更换尿裤，便后温水洗净臀部肛周，涂鞣酸软膏保护。

4. 每日开窗通风2次，每次30分，避免对流风。

（五）密切监测病情
监测病情主要是通过24小时监测仪来进行。

输液的时候主要应用输液泵来输液，也是为了密切的监测患儿病情，同时也防止短时间内大量的液体进入患儿体内，以免发生水钠潴留或者是对心脏造成负担。

（一）起源
早产儿发展性的照顾是在20世纪八80年代时，在美国、日本、台湾等发达国家和地区提出一种护理理念，它的护理原则就是减少不良的环境对早产儿带来的刺激。

如今NICU的环境越来越好，但是还有一些不可避免的问题，如来自暖箱的压力及噪音，来自工作人员的操作刺激等问题，会对患儿造成一系列的健康影响。

为此，医务人员需要掌握一种新的发育支持护理Developmental supportive nursing care（DSC）。

（二）理论依据
理论依据重点是针对子宫内外环境差异所实施的一种护理措施，胎儿在子宫内所处的环境比较幽暗、舒适，周围的声音是低平的。

母亲的作息也是有规律的，而且来自于羊水的刺激是非常温润、有弹性的，有利于胎儿肌肉的发育。

在子宫温暖的的环境中，婴儿非常具有安全感。

随着胎儿的降临，来到子宫外时，新生儿面临这外界的一些不良刺激。

首先是杂音比较多、分贝比较高，而且灯光比较明亮、刺眼，而且这些刺激是没有规律性的，对疼痛是无法预期的。

（三）不良刺激对早产儿的影响
1. 噪音对早产儿的影响
噪音主要会造成早产儿血氧饱和度的下降，长期处于噪音环境中，其颅内压力会升高，容易出现脑出血的危险。

另外，噪音会使早产儿的心率、呼吸加快，使睡眠受到干扰，生长激素分泌下降，不利于早产儿体重的增长。

2. 光线对早产儿的影响
在NICU中，可能面临的是24小时强烈灯光的刺激，这种情况下，早产儿缺乏暗刺激，长期下去，其视网膜病变的发生率会增高。

另一方面，由于睡眠的不规律，生长激素分泌紊乱的，身高、体重增长就会受限。

3. 体位、姿势对早产儿的影响
早产儿在暖箱当中可能长期处于仰卧位或者俯卧位。

这种体位之下，髋关节容易发生外翻、扁平、变形，容易出现“W”形的手臂，形成类似青蛙式的姿势。

在采取机械通气固定
头部的过程中，固定患儿头部有可能造成皮肤的破损，而且长时间的的固定会使患儿头部发展受限，在外形上形成典型的长而窄的头型。

4. 各种检查和操作对早产儿的影响
对于早产儿的各种检查操作非常多，容易造成早产儿的生理状态的不稳定，对神经系统的发育产生潜在的不良影响。

（1）早产儿舒适的表现：患儿舒适时表现为生命体征的平稳，四肢处于屈曲状态，可能会有一些细微、柔和的运动，如握拳，或者手放在嘴边，有一些吸吮的动作、泌乳的动作。

患儿整体是放松的、安静的，并且可以很快进入到深度睡眠状态。

（2）早产儿不舒适的表现：当早产儿感受到压力时，生命体征不平稳，四肢肌张力弱，肢体频繁出现伸展。

另外，患儿会有一些粗大的运动，如蹬腿腿、踢腿，一般手掌是张开的。

情绪上会出现烦燥，表现为频繁的皱眉，双眼飘浮，甚至表情呆滞。

5.与父母的分离
与父母分离时，早产儿缺乏安全感，且不利于刺激母亲乳汁的排泄。

对于父母来说，也会由于长期的见不到自己的孩子，会出现恐惧、失控，而且由于没有参与到护理自己孩子的过程当中，也会表现为压力增大与愧疚感。

（四）早产儿发育支持的护理措施
1. 加强环境的护理
既然环境会对早产儿造成很多不良刺激，那么就要努力避免不良的环境，创造一个适宜早产儿发育的环境。

第一，控制好环境的温度、湿度，温度保持在24～26℃，湿度保持在55%～65%。

第二，白天将噪音控制在45分贝左右，晚上35分贝左右，还要强调说话轻、走路轻和操作轻。

第三，光线的影响可以采取一系列的措施，如遮盖暖箱。

白天对于光的强度可以调至25，晚上时候调制60，特殊治疗的情况下，光的强度可以调至100。

2. 早产儿体位的护理
体位护理要遵循的原则是：使这早产儿处于屈曲位、中心位和被包裹的一种体位。

患儿以屈曲为主，肢体趋向身体的中心部位，手放在口边，促进身体的对称性，预防不正确的姿势及变形，这种体位状时，患儿的生命体征是比较平稳，而且容易入睡。

3. 减少疼痛对早产儿的刺激
在临床过程中，对早产儿不可避免的要进行输液，可以采取静脉或者动脉置管，减少留置套管针对早产儿造成疼痛的刺激。

在进行有创操作之前，可以给予患儿口服葡萄糖溶液，利用香甜的刺激减少疼痛的刺激。

另外，还可以利用安抚奶嘴给予一定的安慰，达到实行人
性化护理的目的。

4. 非营养性的吸吮
非营养性吸吮的目的并不是通过吸吮，让早产儿获取奶液，而是让他们吸吮一些没有奶孔的奶嘴，目的是给早产儿一个安慰，减少哭泣，增加血氧饱和度，促进体重的增加。

原理是可以促进早产儿的吸吮、吞咽和呼吸的协调能力，满足其口欲，并减轻了有创造操作带来的痛苦。

5. 实施袋鼠式照顾
袋鼠式的照顾不仅可以在病房当中实施，而且也可以在家庭里实施，袋鼠式的护理也称为skin to skin，也就是皮肤接触的一个护理。

通过袋鼠式护理，早产儿可以得到很好的抚育，而且可以增加亲子关系，也增加了父母的信心。

6. 按摩灌肠
按摩灌肠可以跟抚触结合到一起，重点是对腹部的按摩。

在腹部以脐为中心，实施顺时针的按摩，主要目的是刺激排便，从而减少患儿腹胀的情况，胃排空的时间就会缩短，发生黄疸的严重的程度也会降低。

有研究表明，在规律的按摩灌肠的作用下，新生儿的舒适性、安全性都明显的优于传统的灌肠。

临床中，基础护理和支持护理同等重要，医务人员要认真学习新技术，积累丰富的临床经验，做好早产儿的护理工作。