解读国际泪膜与眼表协会2017年干眼专家共识中的干眼流行病学

继续教育 解读国际泪膜与眼表协会２０１７年干眼
专家共识中的干眼流行病学
晏晓明
北京大学第一医院眼科１０００３４
通信作者:晏晓明ꎬＥｍａｉｌ:ｙａｎｘｉａｏｍｉｎｇ７９０８＠１６３.ｃｏｍ
ＤＯＩ:１０.３７６０/ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.２０９５￣０１６０.２０１９.０３.０１３
㊀㊀２０１７年国际泪膜与眼表协会(ＴｅａｒＦｉｌｍ＆ＯｃｕｌａｒＳｕｒｆａｃｅＳｏｃｉｅｔｙꎬＴＦＯＳ)发表了最新版干眼专家共识(ＤｒｙＥｙｅＷｏｒｋｓｈｏｐⅡꎬＤＥＷＳⅡ)ꎬ其中ꎬ有关干眼流行病学的内容对近十年来干眼的患病率㊁发病率㊁危险因素㊁自然病程㊁致残率和调查问卷进行了全面综述[１]ꎮ相比较２００７年的ＤＥＷＳⅠꎬ该共识中干眼流行病学的研究已取得相当大的进展ꎬ但仍然有许多不确定性ꎮ近年来ꎬ我国对干眼的研究日益受到重视ꎬ２０１３年中华医学会眼科学分会角膜病学组制定了我国干眼的临床诊疗专家共识[２]ꎬ但该共识中有关我国在干眼流行病学方面的内容较少ꎮ与２０１７年的ＤＥＷＳⅡ相比ꎬ我国在此领域的研究尚存在较大差距ꎮ为此本文针对干眼在流行病学方面的研究进展以及与２００７年ＤＥＷＳＩ的差异对ＤＥＷＳⅡ进行解读ꎬ以期指导我国的干眼流行病学研究ꎮ
１㊀干眼的患病率
干眼流行病学研究的主要挑战在于缺乏全世界认可的疾病定义标准和分类系统ꎬ文献报告中由于干眼的定义㊁纳入标准和研究目的不同ꎬ其患病率差异较大ꎮＤＥＷＳⅡ中按照干眼诊断标准对其患病率研究大致进行了分类及总结ꎮ如基于女性健康研究(Ｗｏｍｅｎ'ｓＨｅａｌｔｈＳｔｕｄｙꎬＷＨＳ)标准的干眼患病率为４ ３％~２４ ０％ꎬ女性患病率高于男性ꎮ以干眼症状为基础的患病率研究呈现多样化ꎬ患病率范围从６ ５％至３９ ２％ꎬ原因在于不同研究的干眼定义存在差异ꎬ同时不同研究中的地域环境和人口特征ꎬ如年龄和性别也存在差异ꎮ总体结果是症状性干眼的患病率女性高于男性㊁亚洲人高于高加索人ꎻ而以泪膜破裂时间(ｔｅａｒｂｒｅａｋｕｐｔｉｍｅꎬＴＢＵＴ)或Ｓｃｈｉｒｍｅｒ试验或荧光素染色评分为干眼体征的干眼患病率变异度也相当大(５ ８％~８５ ６％)ꎬ这可能与常规干眼检查的可重复性较差㊁诊断临界值的缺乏有关ꎬ也与研究人群的年龄㊁性别㊁种族㊁眼现状㊁用药情况㊁生活方式或环境因素等有关ꎮ同时基于干眼症状和体征的干眼患病率相对较低ꎬ为８ ７％~３０ １％ꎬ女性干眼患病率为男性的
１ ３~１ ５倍ꎮ
睑板腺功能障碍(ｍｅｉｂｏｍｉａｎｇｌａｎｄｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎꎬＭＧＤ)是蒸发过强型干眼的主要原因ꎬ因而在ＤＥＷＳⅡ中干眼患病率部分也将ＭＧＤ纳入其中ꎬ４０岁以上人群ＭＧＤ的患病率为３８％~６８％ꎬ且亚洲人的患病率高于高加索人ꎮ
２㊀干眼的发病率
疾病的发病率是指在一段时间内新发或伴发的疾病百分比ꎮ有关干眼发病率的研究较少ꎬＢｅａｖｅｒＤａｍ眼科研究显示年龄是发病率增加的危险因素ꎬ干眼每１０年发病率的优势比(ｏｄｄｓｒａｔｉｏꎬＯＲ)值为１ ２(１ １~１ ３)ꎬ且１０年内的女性发病率为２５ ０％ꎬ高于男性的１７ ３％ꎮ
３㊀干眼的危险因素分类
由于干眼是一种多因素疾病ꎬ相关危险因素极为复杂ꎬ对于干眼危险因素的研究将有助于改善诊断方法㊁阐明疾病的病理生理机制㊁改进治疗观点㊁普及公众教育以及制定改善全身和眼部健康的策略ꎮ与２００７年ＤＥＷＳⅠ比较ꎬ２０１７年ＤＥＷＳⅡ不仅依据证据的强弱将干眼的危险因素分为一致性证据㊁可能性证据和不确定性证据ꎬ而且在危险因素的种类㊁是否可以修改㊁研究深度和广度总结方面更为详尽和全面(表１)ꎮ现报告在明确的危险因素中ꎬ除了女性和高龄外ꎬ亚洲种族㊁ＭＧＤ㊁结缔组织病和干燥综合征均被认为是干眼重要的㊁不可修改的危险因素ꎮ然而ꎬ由于各研究间方法学的差异㊁人群和诊断标准的不同ꎬ有关干眼
危险因素的相关信息仍不全面ꎬ还有许多问题尚待研究ꎬ如气候变化㊁视频终端的使用㊁青少年干眼ꎬ干眼与其他慢性眼表疾病的鉴别等ꎮ
一致性证据
可能性证据不确定性证据不可修改的危险因素衰老
糖尿病西班牙裔女性红斑痤疮更年期亚洲种族病毒感染痤疮睑板腺功能障碍甲状腺疾病结节病
结缔组织病精神疾病干燥综合征
翼状胬肉
可修改的危险因素
雄激素缺乏低脂肪酸摄入吸烟使用计算机屈光手术
饮酒配戴角膜接触镜变态反应性结膜炎妊娠
糖皮质激素替代疗法毛囊蠕形螨感染造血干细胞移植注射肉毒杆菌毒素
环境:污染㊁低湿度㊁病态建筑综合征药物:抗组胺药㊁抗抑郁药㊁抗焦虑药ꎬ异维
药物:抗胆碱能药㊁利尿剂㊁β￣受体阻药物:多种维生素㊁口服避孕药
４㊀干眼的自然史和疾病致残率４.１㊀干眼的自然病程
近十年的干眼研究仍然缺乏对已治疗或未治疗干眼自然病程的研究报道ꎮＢｒｏｎ等提出了干眼自然病程的理论模型:(１)初始阶段ꎻ(２)反射性代偿阶段ꎻ(３)失代偿阶段ꎮ并非所有的患者均经历这３个阶段ꎬ也可能稳定在某一个时期ꎬ但如果不进行干预ꎬ干眼可能恶化ꎬ且随着时间推移ꎬ水液缺乏型干眼可能会出现蒸发过强型干眼的临床体征ꎬ反之亦然ꎮ
干眼在不同患者间的严重程度㊁持续时间和病因变异非常大ꎮ对于大多数患者ꎬ干眼仅表现为眼部刺激症状和间歇性视物模糊ꎬ并不威胁视力ꎮ如果患者确诊时表现为严重的干眼症状ꎬ则无论是否治疗ꎬ疾病均会进展ꎮ研究表明干燥症状的恶化与每月高额的治疗费用㊁严重症状病史和全身β受体阻滞剂的使用有关ꎻ视觉症状的恶化与眼部手术史㊁抑郁症㊁ＭＧＤ或睑缘炎有关ꎻ社交障碍与高龄㊁全身β￣受体阻滞剂的使用㊁ＭＧＤ或睑缘炎有关ꎬ但症状恶化与角膜染色与否无关[３]ꎮ
有关干眼自然病程尚需要进一步的前瞻性研究来确定不同程度干眼的临床病程㊁影响疾病进展的预后因素以及治疗在减少体征和症状方面的作用ꎮ
４.２㊀干眼的致残率
干眼属于常见病ꎬ且发病率随年龄增长而增加ꎮ有关专家预计ꎬ到２０５０年ꎬ我国老龄人口将达到总人口数的１/３ꎬ由此可见ꎬ我国干眼的发病率还会呈现升高的趋势ꎮ因此ꎬ对干眼致残率的研究将有助于评估其对公共健康的影响ꎮ
ＤＥＷＳⅡ这部分的研究内容包括干眼的经济负
担㊁对生活质量和视觉质量的影响以及对心理健康的影响ꎮ相关的研究内容在我国尤其缺乏ꎮ干眼的经济负担涵盖医疗保健支出㊁工作效率降低造成的损失以及对生活质量的影响ꎮ在美国ꎬ干眼治疗的年度总成本为３８ ４亿美元ꎬ新加坡也高达１５亿美元ꎮ随着干眼患病人群的增加以及新的治疗手段的涌现ꎬ我国干眼治疗的支出也呈现明显增加趋势ꎮ
目前ꎬ用于评价干眼对生活质量和视觉质量影响的量表较多ꎬ每种量表的项目㊁评分方法㊁关注点及用时差异较大ꎬ因而需要开发更为简单㊁重复性好㊁可靠性强并可量化的评估方法ꎮ总体而言ꎬ随着干眼评估方法的完善ꎬ在进行相关研究时ꎬ可依据研究目的选择相应的量表ꎬ从而全面了解干眼对患者的影响及其程度ꎬ如视物模糊可能限制人们的日常生活ꎬ如阅读㊁驾驶㊁看电视和操作智能手机ꎻ干眼相关疼痛和视物不适可导致患者焦虑或抑郁ꎬ甚至有研究认为中重度干眼对患者生活质量的影响与心绞痛患者相似[４]ꎮ
新近开发的干眼症状评估(ｓｙｍｐｔｏｍａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｉｎ
ｄｒｙｅｙｅꎬＳＡＮＤＥ)调查问卷是一种简短㊁快速㊁可靠的评估干眼的方法ꎬ可定量评价干眼症状的频率和严重程度ꎬ这两项均使用１００ｍｍＶＡＳ(ｖｉｓｕａｌａｎａｌｏｇｓｃａｌｅ)和０~１００分值评价ꎬ由两项分值的平方根计算ＳＡＮＤＥ总分ꎬ范围为０~１００ꎬ分值越高表明病情越严重[５]ꎮ
５㊀干眼流行病学研究中使用工具的选择干眼的流行病学研究使用的工具主要是调查问卷表ꎬ２００７年ＤＥＷＳⅠ报告重点关注随机临床试验或流行病学研究中使用的调查问卷共１４份ꎬＤＥＷＳⅡ中调查问卷表增加到了１７份ꎬ并对前１２份调查问卷进行了验证ꎮ尽管当前用于干眼评估的调查问卷种类繁多ꎬ但仍不能满足干眼流行病学研究的需要ꎬ主要的问题在于流行病学研究中干眼的定义通常包括症状或既有症状又有体征ꎬ然而ꎬ早期干眼可能无症状或体征ꎬ与ＭＧＤ相关的蒸发过强型干眼中无症状ＭＧＤ比有
症状ＭＧＤ更常见ꎬ因而对现有干眼症状评价方式提出了挑战ꎬ迫切需要开发更合适的且适合中国人群的调查问卷ꎮ刘祖国团队研制的干眼问卷符合中国人群的使用习惯ꎬ其信度㊁效度及特异性和敏感性均较高ꎬ在中国人干眼临床诊断中较ＯＳＤＩ(ｏｃｕｌａｒｓｕｒｆａｃｅ
ｄｉｓｅａｓｅｉｎｄｅｘ)问卷具有更好的诊断价值[６]ꎮ
总之ꎬ干眼是一种患病率较高的慢性疾病ꎬ且体征的患病率高于症状ꎮ女性㊁高龄㊁亚洲种族㊁ＭＧＤ㊁结缔组织病和干燥综合征是其主要和明确的危险因素ꎮ干眼的经济负担ꎬ对视力㊁生活质量㊁工作生产效率的影响ꎬ疼痛对患者生理及心理的影响均不容忽视ꎮ干眼调查问卷表种类繁多ꎬ其用途也不尽相同ꎮ未来的研究应对不同严重程度干眼的患病率㊁自然病程㊁不同人群的发病率以及疾病的潜在危险因素ꎬ如青少年和数字设备的使用等ꎬ加以验证ꎮ
参考文献
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(收稿日期:２０１８－１１－２９㊀修回日期:２０１９－０１－２９)
(本文编辑:张宇)
读者 作者 编者
眼科常用英文缩略语名词解释
ＡＭＤ:年龄相关性黄斑变性(ａｇｅ￣ｒｅｌａｔｅｄｍａｃｕｌａｒｄｅｇｅｎｅｒａｔｉｏｎ)ＡＮＯＶＡ:单因素方差分析(ｏｎｅ￣ｗａｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｖａｒｉａｎｃｅ)
ＢＵＴ:泪膜破裂时间(ｂｒｅａｋｕｐｔｉｍｅｏｆｔｅａｒｆｉｌｍ)
ＤＲ:糖尿病视网膜病变(ｄｉａｂｅｔｉｃｒｅｔｉｎｏｐａｔｈｙ)
ＥＡＵ:实验性自身免疫性葡萄膜炎(ｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌａｕｔｏｉｍｍｕｎｅｕｖｅｉｔｉｓ)ＥＧＦ:表皮生长因子(ｅｐｉｄｅｒｍａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ)
ＥＬＩＳＡ:酶联免疫吸附测定(ｅｎｚｙｍｅ￣ｌｉｎｋｅｄｉｍｍｕｎｏｓｏｒｂｅｎｔａｓｓａｙ)ＥＲＧ:视网膜电图(ｅｌｅｃｔｒｏｒｅｔｉｎｏｇｒａｍ)
ＦＦＡ:荧光素眼底血管造影(ｆｕｎｄｕｓｆｌｕｏｒｅｓｃｅｉｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ)ＦＧＦ:成纤维细胞生长因子(ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ)
ＧＦＰ:绿色荧光蛋白(ｇｒｅｅｎｆｌｕｏｒｅｓｃｅｎｔｐｒｏｔｅｉｎ)
ＩＦＮ￣γ:γ干扰素(ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ￣γ)
ＩＬ:白细胞介素(ｉｎｔｅｒｌｅｕｋｉｎ)
ＩＯＬ:人工晶状体(ｉｎｔｒａｏｃｕｌａｒｌｅｎｓ)
ＩＲＢＰ:光间受体视黄类物质结合蛋白(ｉｎｔｅｒｐｈｏｔｏｒｅｃｅｐｔｏｒｒｅｔｉｎｏｉｄｂｉｎｄｉｎｇｐｒｏｔｅｉｎ)
ＬＡＳＩＫ:准分子激光角膜原位磨镶术(ｌａｓｅｒｉｎｓｉｔｕｋｅｒａｔｏｍｉｌｅｕｓｉｓ)ＩＣＧＡ:吲哚青绿血管造影(ｉｎｄｏｃｙａｎｉｎｅｇｒｅｅｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ)
ＬＥＣｓ:晶状体上皮细胞(ｌｅｎｓｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌｓ)
ｍｉＲＮＡ:微小ＲＮＡ(ｍｉｃｒｏＲＮＡ)
ＭＭＰ:基质金属蛋白酶(ｍａｔｒｉｘｍｅｔａｌｌｏｐｒｏｔｅｉｎａｓｅ)
ｍＴＯＲ:哺乳动物类雷帕霉素靶蛋白(ｍａｍｍａｌｉａｎｔａｒｇｅｔｏｆｒａｐａｍｙｃｉｎ)ＭＴＴ:四甲基偶氮唑盐(ｍｅｔｈｙｌｔｈｉａｚｏｌｙｌｔｅｔｒａｚｏｌｉｕｍ)
ＮＦ:核录因子(ｎｕｃｌｅａｒｆａｃｔｏｒ)
ＯＣＴ:光相干断层扫描(ｏｐｔｉｃａｌｃｏｈｅｒｅｎｃｅｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ)
ＯＲ:优势比(ｏｄｄｓｒａｔｉｏ)
ＰＡＣＧ:原发性闭角型青光眼(ｐｒｉｍａｒｙａｎｇｌｅ￣ｃｌｏｓｕｒｅｇｌａｕｃｏｍａ)ＰＣＲ:聚合酶链式反应(ｐｏｌｙｍｅｒａｓｅｃｈａｉｎｒｅａｃｔｉｏｎ)
ＲＧＣｓ:视网膜节细胞(ｒｅｔｉｎａｌｇａｎｇｌｉｏｎｃｅｌｌｓ)
ＰＯＡＧ:原发性开角型青光眼(ｐｒｉｍａｒｙｏｐｅｎａｎｇｌｅｇｌａｕｃｏｍａ)ＲＢ:视网膜母细胞瘤(ｒｅｔｉｎｏｂｌａｓｔｏｍａ)
ＲＰＥ:视网膜色素上皮(ｒｅｔｉｎａｌｐｉｇｍｅｎｔｅｐｉｔｈｅｌｉｕｍ)
ＲＮＶ:视网膜新生血管(ｒｅｔｉｎａｌｎｅｏｖａｓｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ)
ＲＰ:视网膜色素变性(ｒｅｔｉｎｉｔｉｓｐｉｇｍｅｎｔｏｓａ)
ＳⅠｔ:泪液分泌试验Ⅰ(ＳｃｈｉｒｍｅｒⅠｔｅｓｔ)
ｓｈＲＮＡ:小发夹ＲＮＡ(ｓｈｏｒｔｈａｉｒｐｉｎＲＮＡ)
ｓｉＲＮＡ:小干扰ＲＮＡ(ｓｍａｌｌｉｎｔｅｒｆｅｒｉｎｇＲＮＡ)
α￣ＳＭＡ:α￣平滑肌肌动蛋白(α￣ｓｍｏｏｔｈｍｕｓｃｌｅａｃｔｉｎ)
ＴＡＯ:甲状腺相关眼病(ｔｈｙｒｏｉｄ￣ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｏｐｈｔｈａｌｍｏｐａｔｈｙ)ＴＧＦ:转化生长因子(ｔｒａｎｓｆｏｒｍｉｎｇｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ)
ＴＮＦ:肿瘤坏死因子(ｔｕｍｏｒｎｅｃｒｏｓｉｓｆａｃｔｏｒ)
ＵＢＭ:超声生物显微镜(ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｂｉｏｍｉｃｒｏｓｃｏｐｅ)
ＶＥＧＦ:血管内皮生长因子(ｖａｓｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｇｒｏｗｔｈｆａｃｔｏｒ)ＶＥＰ:视觉诱发电位(ｖｉｓｕａｌｅｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌ)
(本刊编辑部)。