肝功能-血清酶学检测的临床意义

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Ｉ．肝功能——血清酶学检测的临床意义

宋国培

（吉林省肝病研究所，吉林长春１３００２１）

【中图分类号ｌＲ５７５【文献标识码】ｃ【文章编号】１００Ｉ一５２５６【２呻３）０４—０１９５—０３

肝脏有广泛的生理功能，如代谢、解毒、排泄、免

疫、凝血和纤溶因子的生成等。现有的各种肝功能

检查只能反映其中某个方面，各项肝功能检查结果

亦并非平行，肝脏的代偿功能很强，病变轻时，肝功

能检查可能难常，因此肝功能的判定必须结合临床

及其它影象学检查全面考虑、综合判断，才能较准确

地了解肝脏病变性质及程度。

Ｊ缸清酶学检查是反映肝细胞受损，细胞膜的通

透性增加，甚或肝细胞坏死，细胞内的酶释放人血液

循环，使血液中酶的水平升高，因此检测血清酶水平

可评估肝细胞受损的状况。目前为提高诊断率，从

三个方面进行研究：（１）寻找更特异性、更敏感的酶；

（２）观察两个酶的比值；（３）检测同工酶。

１氨基转移酶（转氨酶）

是目前临床应用最广最有价值的实验室检测肝

功能之一。其中主要是丙氨酸氨基转移酶（ＡＬＴ、曾

称ＧＩ，ｒ），它存在于肝、肾、心肌、骨骼肌、胰、脾、肺、

红细胞和血清中，以肝脏含量最高，主要存在于肝细

胞浆中，肝内含量约为血中的１００倍，如果释放的酶

全部保持活力，只要１％的肝细胞坏死，可使血清酶

活力增加ｌ倍。肝细胞内浓度比血清高１０００一５０００

倍，在肝细胞膜通透性增加时，即使无坏死，肝细胞

内转氨酶亦可由如此明显的浓度梯度差而泄漏人ｍ

中。血清ＡＬＴ半寿期约４７±１０小时。

门冬氨酸氨基转移酶（Ａ汀，曾称ＧｏＴ）也广泛

存在于上述诸器官中，但以心肌含量最高，故血清中

ＡＳＴ活性升高应排除心肌病变后才考虑肝脏病变。

ＡｓＴ在肝细胞浆内只占２０％，其余８０％存在于线粒

体内，在肝细胞浆内ＡＳＴ／ＡＬＴ之比为０．６：ｌ，而在整

个肝细胞内两者之比为３：１，因此ＡＩＪ是反映肝病

变最敏感的指标之一，而血中Ａ明显著增高时，在

排除心肌病变后，应考虑肝线粒体大量破坏、肝细胞

坏死。｜血Ｌ清ＡｓＴ半寿期约１７±５小时。

收稿日期：２００２—１ｌ１８修订日期：２００３一０３一１５

作者简介：宋国培（１９３４一），男，上海人，主任医师，教授，本刊主编

研究方向肝硬化防治。１９，

血清转氨酶升高反映肝细胞受损，其增高程度

大致与病变严重程度相平行。转氨酶下降可能是疾病恢复的标志，但也可能是肝细胞坏死殆尽的结果，此时转氨酶下降而胆红素升高，即所谓“胆酶分离”，是肝细胞大量坏死的表现，常为临终前表现，病死牢高达８８．８％。但应注意药物降酶比降胆红素快的现象。

血清ＡｓＴ／ＡＬＴ比值还有助于鉴别诊断，急性肝炎时多小于ｌ；慢性肝炎多大于ｌ；酒精性肝病时常大于２，若能排除原发性肝癌则有助于酒精性肝病的诊断。严重肝细胞坏死时，线粒体中的ＡｓＴ释放入血，以致ＡｓＴ／ＡＬＴ比值升高。比值为ｏ．３Ｉ～Ｏ．６３者预后较佳，１．２０～２．２６者往往进展为暴发性肝衰竭而死亡。比值愈大肝损害愈严重。

Ａ卵同工酶来自线粒体者为ＡｓＴｈ，来自胞浆中可溶性者为Ａｓｒｓ，肝细胞坏死时Ａｓｒｍ显著升高。Ａ孵ｈ长期升高表示病变转为慢性。

胆道疾病时，如胆石症引起梗阻，虽肝细胞无病变，仍可见ＡＬＴ轻或中度增高，一般不超过３倍，且梗阻解除即于２４～４８小时大幅度下降，普合并Ｈｆ：细胞损害则可更高，因正常肝细胞内转氨酶①通过肝细胞膜到肝窦状隙进入血液；②通过溶酶体进入毛

细胆管至小肠，故胆道梗阻时，转氨酶升高。

原发性肝癌时Ａ洲ＡＬＴ＞１（约半数＞３），慢性肝病尤其ＡＬＴ无明显升高，ＡｓＴＩｍ处于高值者，麻疑及肝癌，凶某种癌性因子特异性损伤肝线粒体；吐土可能出现某种异常埘ｒ同功酶所致。

２谷胱甘肽ｓ转移酶（ＧｓＴ）

是一组具有解毒和结合功能的同工酶，在肝细胞中主要分布于胞浆。人肝至少含８型以上Ｇｓｒｒ，曾被称为Ｙ蛋白（连接蛋白，配体素，ｌｉ帮画ｎ）参与肝细胞对胆红素、胆汁酸、靛青绿（ＩｃＧ）等的摄取、转运。苯巴比妥等可诱导肝脏增加（研，故临床试用于肝内胆汁淤积治疗。ＧｓＴ分子量较转氨酶小，更易透过肝细胞膜，肝病时血清峰值出现比转氨酶早且高，因此测定（研’是反映急性肝细胞损伤的极敏感指标。又由于其半衰期短（１．８小时），所以峰值

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出现后迅速下降，比转氢酶早降至正常，这有助于识别肝细胞损伤的终止，即当睽汀活性下降时，即使转氨酶仍高，肝细胞损伤不再继续。日前认为血清ｃｓＴ活性足反映肝细胞坏死最敏感的指标，其敏感性优于转氨酶。

１Ｆ常人ＩＩＩＬｔ｜】碱性ＧｓＴ（Ｂ—ＧＳＴ）约占肝Ｇ趼总活性的９０％，正常值约为（４一１２）懈厂Ｌ，急性肝炎时可达参考值ｌｉ界６～７倍，慢性肝炎为参考值的３倍以下，肝硬化及胆管炎多正常。

３乳酸脱氢酶（【ＤＨ）

此酶在体内广泛分布而缺乏特异性，测定ＬＤＨ总量对渗断肝病无意义。ＴＪ）Ｈ同工酶由５型构成，正常人血清中ｕ）Ｈ２＞ｌ＞３＞４＞５。

ＩＤＨ由四个亚基组成，Ｈ型亚基带负电荷泳动快，Ｍ型亚基带ｊＥ电荷泳动慢，其组成及其来源见表１．

裹１ＩＤＨ同工酶的组成及组织来源

肝病时其同工酶ＬＤ地增加为主，心肌病变时Ｉ删，增加为主。

肝病时ＬＤＨ５增高率：急性黄疽型肝炎８４．４％，急性无黄疽型肝炎６６．７％，慢性肝炎中、重度８２．５％，慢性肝炎轻度５０．８％。急性黄疸型肝炎在黄疸前期即开始升高，出现黄疽时渐为正常。肝癌时Ｕ）Ｈ５、４显著上升，原发性肝癌ＬＤＨ５＞珊ｋ，转移性肝癌ＬＤＨ５＜ＬＤ｝１４，但不是必定出现的情况。

４血清胆碱脂酶（ｃ｝ｌＥ）

胆碱脂酶分为两种：１．乙酰胆碱脂酶存在于中枢神经灰质、交感神经节、运动终板、红细胞等处。主要作用于乙酰胆碱，使之分解为胆碱和醋酸；２．假性胆碱脂酶存在于肝、胰、子宫、中枢神经白质等处，是血浆中固有的酶，测肝功能者即指此。

ｃｈＥ由肝脏生成后分泌人血，反映肝实质合成蛋白的能力，与血清白蛋白的减低大致平行，比白蛋白更敏感地反映病情变化，随着病情好转ｃ１１Ｅ迅速上升，而白蛋白恢复较慢。

急性肝炎时ｃＩｌＥ下降的程度与病情轻重成正比；慢性肝炎、肝硬化时如持续减低示预后不良，肝功能衰竭时显著降低；在营养不良、感染、贫血性疾

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病、有机磷中毒时ｃｌｌＥ也下降，应注意判别。脂肪肝及肾病综合征时ｃｈＥ往往上升，反映肝脂质代谢异常，多伴有高脂蛋白血症，可能与肝代偿性合成、分泌增加有关。原发性肝癌时也町见ｃｈＥ升高，可能为肝癌细胞产牛ＣｈＥ。

５碱性磷酸酶（ＡＩＰ，ＡＫＰ）

ＡＩＰＦｈ肝细胞合成分泌，自胆道排泄，存在于骨骼、小肠、肾、胎盘、血细胞和血清中。正常人血清中ＡＩＰ小儿主要来自骨，成人主要来自肝。餐后２小时（尤以高脂餐）小肠分泌的ＡＩＰ进入血中，可升高１．５～２倍，持续６小时。妊娠３个月胎盘即可产生ＡＬＰ，９个月达高峰，分娩后１个月恢复正常。

肝病时ＡＬＰ升高程度，胆汁淤积＞肝癌＞肝细胞损伤。胆管内压增高可使肝脏合成增多，胆道排泄障碍，故虹中ＡＬＰ显著增加。ＡＬＰ的增高可先于黄疽出现。血清ＡＩＰ与胆红素增加一般多罨平行关系，但两者发生解离时，如胆红素／ＡＬＰ比值增大，表示肝脏损害严重且不断发展；其比值减小应考虑局限性肝病（肝癌、肉芽肿、脓肿等引起肝内胆管闭塞）、胆管炎、不完全胆道梗阻等。ＡＬＰ显著增加，胆红素和ＡＩ｜Ｔ不高，应疑及肝癌。

ＡＬＴ／ＡＬＰ比值：各型肝炎平均都在５以上．阻塞性黄疸及原发性肝癌都在２以下。

ＡＬＰ同工酶的分类、脏器来源和临床意义，参阅表２。

表２Ａ岬同工酶的分类、临床意义

巷黎。；辩脏器来源升高的临床意望

肝炎和肝硬化等Ａ工皿罕有明显升高者，因肝细胞内仅比血清高５一ｌｏ倍，远较ＡＬＴ为少。４４％

的肝硬化患者可出现小肠型Ａ工巧，考虑这是来自肝的纤维母细胞，酒精性肝硬化Ａ蹦阳性率更高（７４％），慢性肝炎重度和脂肪肝时也有１５％Ａｕ）５阳性。约有２５％的原发性肝癌可检出ＡＬＰＩ同工酶，它与羊膜株化细胞的ＡＩＰ性质相同，可看作癌胚蛋白的一种，由肝癌细胞产生。ＡＬＰＩ诊断肝癌特异性达９８．６％，但敏感性差仅２４．８％，肝硬化仅３．３％阳性。肝外型淤胆时出现Ａ＂Ⅶ（高分子ＡＩｌＰ），肝