戒烟方法的理论与实践

尼古丁替代疗法及其他戒烟药物 在Ｆａｇｅｒｓｔｏｒｍ［１４Ｊ的尼古丁成瘾性测试问卷中强调了每 天吸第一支烟的时间。尼古丁的半衰期仅为３０ ｍｉｎ左右， 因此成瘾性高的吸烟者在晨起后会感到不适。戒烟后由于 体内尼古丁浓度的突然下降，吸烟者会出现成断症状。在 ５５４名无辅助戒烟措施的戒烟者中，８７％的戒烟者报告在戒 烟第一周后就有戒断症状的发生，包括渴望吸烟、失眠、注意 力不集中、焦虑、饥饿感等。其中焦虑、注意力不集中、易怒、 疲倦等一般在戒烟３０ ｄ后减轻，而饥饿感可以持续到成烟 ３０ ｄ以后。 尼古丁替代疗法的药物包括尼古丁口香糖、尼古丁贴 片、尼古丁鼻喷剂、吸入剂等。主要原理是通过口腔、皮肤、 鼻腔等途径补充外源性的尼古丁来减少戒烟的不适症状，从 而提高戒烟率。副作用通常比较轻微，主要为局部反应，如 尼古丁口香糖引起的颊肌酸痛、口腔刺激；尼古丁贴剂引起 的皮肤局部发痒或烧灼感等。除了孕妇、哺乳期妇女和青少 年外，美国卫生服务部门建议所有的吸烟者都接受尼古丁替 代疗法。 第一线的戒烟药物除了以上的尼古丁替代疗法外， Ｂｕｐｒｏｐｉｏｎ（安非他酮）也作为戒烟首选药物。安非他酮本是 抗抑郁药，但在戒烟治疗上取得良好效果。１９８８年，安非他 酮主要以立即释放（ｉｍｍｅｄｉａｔｅ－ｒｅｌｅａｓｅ）的形式上市，１９９６年， ＦＤＡ批准了缓释药片的使用。缓释药片减少了包括癫痫等 副作用。目前主要副作用为失眠、口干、头痛等。 对由于禁忌证不能使用第一线药物的病人或一线药物
郑频频．戒烟方法的理论与实践
评价病人戒烟意愿的内容，具体包括：Ａｓｋ（询问）通过询问确 定病人中的吸烟者，并在病历上作明显标记；Ａｄｖｉｓｅ（建议） 强烈建议吸烟病人戒烟，并能够根据病人的具体情况提出建 议：Ａｓｓｅｓｓ（评价）评价病人的戒烟意愿，对不愿意吸烟者进行 戒烟动机干预；Ａｓｓｉｓｔ（帮助）和病人一起确定戒烟日期，并采 用药物、技能教授等方法帮助病人戒烟；Ａｒｒａｎｇｅ（随访）在病 人戒烟后进行随访。其中，在病历首页，将病人的吸烟情况 纳入血压、体温等重要健康指征中，并对吸烟者设置明显标 记这一做法受到专家推崇。Ｆｉｏｒｅ［１０ Ｊ研究表明，在对吸烟状 况设置醒目标记后，吸烟者中报告医生劝其戒烟的比例大大 增加。
４Ａ的干预方法实际是阶段变化理论在实践中的应用， 即根据病人所处的阶段（思考前期、思考期、计划期、行动期、 维持期），给予不同的干预措施。与此相对应，针对青少年的 吸烟行为，ＮＣＩ的Ｅｐｐｓ等ｕ３Ｊ又提出了预防青少年吸烟的５ 个步骤：包括ａｎｔｉｃｉｐａｔｅ、ａｓｋ、ａｄｖｉｓｅ、ａｓｓｉｓｔ、ａｒｒａｎｇｅ。其中强调 了警觉（ａｎｔｉｃｉｐａｔｅ），即预先估计到儿童生长发育期存在着吸 烟始动行为的危险性，为潜在的吸烟问题提出忠告。
戒烟干预的理论模型 近年戒烟干预中应用的主要理论包括两部分，一部分是 基于心理社会学模式，强调强化自控能力，主要运用阶段变 化模型和自我效能理论；另一部分基于医学模式，强调控制 成烟后症状来促进戒烟成功，主要应用尼古丁替代疗法（见 尼古丁替代疗法部分）。 阶段变化理论阶段变化理论主要包含对行为变化阶 段的描述，把吸烟的行为分为几个阶段：思考前期、思考期、 准备期、行动期、维持期、终止期，在不同的阶段使用不同的 干预策略。如在思考前期提高人们对吸烟危害的认识（ｃｏｎ— ｓｃｉｏｕｓｎｅｓｓ ｒａｉｓｉｎｇ），在思考期和行动期进行自我再评价（Ｓｅｌｆ－ ｒｅｅｖａｌｕａｔｉｏｎ）、强化和管理（ｒｅｉｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）， 在行动期和维持期强调应对环境（ｃｏｕｎｔｅｒ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ）和控制 刺激（ｓｔｉｍｕｌｉ ｃｏｎｔｒ０１）的技能培训等。目前阶段变化理论在 戒烟干预中得到广泛应用，一些戒烟干预正是在该理论的指 导下，根据对吸烟者所处阶段的划分，采取相应的干预措施， 取得了一定的效果。但阶段变化模型也开始受到质疑：是否 个体一定要从思考前期转化为思考期才能够戒烟？事实上， 决定很可能是被动的，一个人也许前一分钟决定或烟，在下 一分钟在生理驱动或社会压力下又改变了他的决定Ｈ Ｊ。此 外，即使处在同一阶段中吸烟者也可能有很大差别，而简单 的阶段评价的敏感度不足以正确评价复杂的吸烟行为。 自我效能理论Ｂａｎｄｕｒａ把自我效能定义为个体对于自 己组织、实施行为并达到预期效果的能力的主观判断。只有 当人们对自我完成行为并取得预期成果的能力具有自信，才 能产生行为动机和行为。根据自我效能理论，在戒烟干预时 注重帮助吸烟者进行阶段目标设定、经验示范、调整情绪、树 立信心，并不断进行反馈与强化。 从理论上讲，自我效能理论可以影响到吸烟行为的各个 阶段。Ｋｅｌｌｅｒ等【５ｊ发现自我效能能够推进吸烟者从思考前 期到维持期的转变：随着戒烟阶段的推进，自我效能也日益
吸烟者成烟是在２０世纪中叶以前减少吸烟有关死亡的 惟一有效途径幢Ｊ。然而，吸烟又是一种复杂的药物滥用行 为。烟草中的尼古丁导致成瘾性的产生，同时，又受到心理、 社会因素的影响。因此，尽管吸烟的危害广为宣传，但吸烟 人群中的戒烟率相当低。我国吸烟者仅有３．６％戒烟成功， 且复吸人数与戒烟人数几乎相等【３Ｊ３。如何实施有效的戒烟 干预，提高戒烟率成为控烟关注的重点。
以上概括了戒烟干预的理论基础，以下阐述在这些理论 基础指导下的戒烟行动。
医务人员对吸烟者的劝导 医务人员在预防和控制烟草工作中发挥着重要作用。 大约７０％的吸烟者经常与医务人员接触，医务人员如果能 够抓住“可教育时间”（当病人或周围亲属患与吸烟有关的疾 病时），对病人劝告会起到更好的效果。然而，在传统的医学 模式下，医务人员很少关心病人的吸烟问题。Ｆｒａｎｋ等¨Ｊ的 研究表明，不到一半的吸烟者报告曾有医生劝其戒烟。 １９８９年美国国立癌症研究所（ＮＣＩ）制定了医生对待吸 烟病人的４Ａ计划旧Ｊ，１９９６年又在此基础上提出了５步 法Ｌ９ｊ，也称为５Ａｓ。与原来的４Ａ计划基本相似，只是增加了
万方数据
提高。在干预之前，自我效能是预测戒烟意愿和在干预结束 时是否戒烟的预测因子；在干预结束后，自我效能是预测半 年内是否维持戒烟的预测因子。Ｂａｎｄｕｒａ认为问，自我效能 可以用于识别那些难以抗拒复吸的“脆弱人群”。
以下为戒烟干预的基本理论结构［４｜。
在戒烟干预中的三个主要部分是尼古丁替代疗法、社会 支持、技能训练。在２０００年修改后的戒烟指南中强烈地推 荐将认知行为疗法和药物干预相结合。上述阐明了戒烟干 预的基本推荐策略：在人群中发现吸烟者，劝导他们戒烟，劝 导内容包括戒烟的好处和继续吸烟的危害；评价吸烟者所处 的阶段：如果病人准备戒烟，要予以支持，教授他们戒烟的技 巧；对于不想成烟的病人，加强戒烟动机的干预；同时，还应 评价病人的成瘾性，对于高成瘾性的病人，应给予药物治疗。 对于已到达维持期的戒烟者强调充分的戒烟支持，而对于复 吸者，整个戒烟步骤将重新开始。
行为和心理学干预方法 吸烟也是一种复杂的行为，除成瘾性外，还受到心理、社 会学因素的影响。从上个世纪７０年代起，出现了一些以社 会心理干预为基础的干预研究。Ｋｅｎｎｅｔｈ等Ｌ１１７Ｊ采用心理学 方法，对具有药物滥用危险因素的青少年通过多阶段的烟草 预防项目，进行拒烟技巧、认知行为训练和一系列有关的个 人、社会技能训练，从而帮助吸烟者建立自信，拒绝广告的诱 惑，控制焦虑、增进与其他人的交流。这种具有灵活性和引 导性的方法被青少年接受和认可，使吸烟率有了明显的下 降，并转变了对吸烟行为的认识和价值观。Ｒｏｂｅｒｔ等［１８Ｊ采 用伙伴式干预，即把戒烟者随机结为对子，并定期互通电话 交流戒烟情况，互相鼓励、比赛。这种伙伴式干预无论在短 期还是长期都取得了良好的戒烟效果。朱锡莹ｕ９Ｊ以健康教 育学、健康传播学理论为指导，创建了“吸烟行为团体干预 法”，以一个组织的全体成员为教育对象，综合使用大众传 播、伙伴关系教育方法，并将群众参与与行政干预相结合，在 全国部分高校推广，具有一定的实用性。 自我管理方法（ｓｅｌｆ－ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ）根源于心理 行为治疗领域，以社会认知理论和自我效能理论为基础，通 过提高病人的管理疾病的自信心（自我效能），发挥病人在改 变行为、促进健康的巨大潜力，达到改善病人健康状况，提高 生活质量的目的【２０］。自我管理目前广泛地应用于慢性病患 者之中。而在戒烟治疗中，也尝试使用这种方法。１９５９年 美国医学博士Ｗａｙｎｅ Ｍｃｆａｒａｌｎｄ等创建的国际５日戒烟法， 强调通过５次培训，改变吸烟者的价值观，帮助他们树立自 我形象，建立目标，并通过自我奖励、控制到达成烟目的；在 此基础上进行修改的自由呼吸九日戒烟法也应运而生幢刈； 斯坦福疾病预防中心创建了１２ ｄ的“冷火鸡”戒烟计划，强 调通过概念认可、树立目标、自我监控、自我行为强化进行自 我管理，达到既定目标。 心理和行为学干预的组织形式心理行为学疗法可以 通过发放自助材料的形式进行，包括活页、手册、视听材料 等。这些方法可以影响到更多的人群。１２个研究的综合分 析表明，与没有任何干预措施相比，自助材料可以产生较小 的效果，ＯＲ＝１．２３（１．０２－－１．４９）［２２］。有学者［２３］指出，尽管 发放自助材料这种干预方式容易为吸烟者接受，但如果缺乏 有效的干预措施与之结合的话，会减弱这种干预形式的潜在 效果。因此，一些研究者将发放自助材料与简短的劝告或签 订戒烟合同相结合。
复旦姜Ｕｍ煮ｖ‘Ｊ 医Ｍｅ学ｄ 版Ｓｃ）ｉ ２００５ “ｂ
Ｊａｎ，３２（１）Ｆｕｄａｎ
戒烟方法的理论与实践
郑频频（综述）傅华（审校）
（复旦大学公共卫生学院预防医学教研室上海２０００３２）
世界卫生组织指出，烟草的使用与全球日益蔓延的死亡 和疾病流行高度相关。烟草是导致人们失能和早死的主要 原因。目前全世界每天有１３ ０００多人死于烟草。按照该速 度计算，从２０００年到２０３０年吸烟者将从１２亿上升到１６ 亿，每年死于烟草的人数将从４９０万上升到１ ０００万…１。
１２４
复旦学报（医学版）２００５年１月，３２（１）
有戒烟动机者有可能通过个人或小组的形式接受劝告 或临床戒烟干预。无论是个体干预还是群体治疗都能提高 戒烟效果ⅢＪ。从成本效益角度来讲，群体干预比个体干预 从理论上讲更加经济，但其效果可能由于招募、维系稳定参 与等方面的困难而受到限制。
行为生态学模式 随着控烟研究的深入，控烟的措施也日趋繁杂。一些大 规模的社区研究（如ＣｏｍｍｉｔＥ２５Ｊ研究）也发现，在社区开展控 烟行动，仅仅依靠对吸烟者认知和行为的干预难以收到预期 效果，对重度吸烟者的影响更是微乎其微。这也提示人们， 在控烟中，必须考虑到环境的影响。行为生态学模型从逻辑 上指导了健康促进方法：把社会文化、政策和物质环境的调 整补充到行为和教育项目之中。在这个行为模式下，更为强 调吸烟者所处的环境：强有力的政府政策、烟草的税收制度、 戒烟帮助的可及性、整个社会的无烟氛围。在行为生态学模 式中，个体被放在社会大环境中，烟草业的促销政策、控烟措 施、社会对吸烟的认识等共同影响着吸烟者的戒烟行为。美 国加州的烟草控制计划提供了一个行为生态模式在控烟中 的成功范例。该计划通过政策和环境的改变，把目标定位于 整个人群，在全社会建立一个排斥吸烟、远离烟草业，塑造无 烟的氛围。加州的烟控计划提倡从政策和立法上加以限制， 包括了媒体宣传，明令禁止产业做广告，明令禁止卖烟给未 成年人，以及明令禁止在公共场合吸烟，并提升临床医学对 控烟的辅助作用。事实证明，行为生态模式在针对整个人群 的控烟中取得了良好的效果，构筑了社区控烟干预的成功模 式。 综上，吸烟作为一种复杂的成瘾性行为，戒烟具有相当 的挑战性。只有在健康促进理论指导下进行探索实践，在建 立强有力政策、环境的基础上，医务人员加强劝导，强化吸烟 者的认知和自我管理技能，才能提高戒烟率，控制人群的吸 烟水平。
万方数据
无效者可以考虑使用二线药物。推荐的二线药物包括两类 Ｃｌｏｎｉｄｉபைடு நூலகம்ｅ（氯压定）和Ｎｏｒｔｒｉｐｔｙｌｉｎｅ（去甲替林）。
综合分析表明，与不进行任何干预相比，安非他酮的ＯＲ 值为２．１，９５ ＣＩ％为（１．５～３．０）；尼古丁口胶０Ｒ值为１．５ （１．３～１．８），吸入剂为２．５（１．７～３．６），鼻喷剂为２．７（１．８～ ４．１），贴片１．９（１．７～２．２）。在二线药物中，氯压定的０Ｒ值 为２．１，９５ ＣＩ％为（１４～３．２），去甲替林为３．２（１，８～ ５．７）【１５ Ｊ。对于重度吸烟者来说，鼻腔喷雾或吸入剂成为首 选，但总的来看，尼古丁贴剂的使用更为广泛。在临床中也 将尼古丁制剂与安非他酮等药物进行联合应用，并已经证明 联合试验优于单独治疗的效果ｕ ６｜。
即使不用戒烟药物，医生对病人的劝告和鼓励已经被证 实对于病人的戒烟大有好处。Ｗａｄｌａｎｄ［１１ Ｊ等报告，６个阶段 的电话干预对于提高吸烟者的戒烟率起到良好效果。即便 是医生简短的劝告，与未加劝告相比，也提高了病人的戒烟 率。医生对病人１５～２０ ｍｉｎ的简短劝告后，６个月的戒烟率 可达３３％。事实上，不仅仅是医生，许多研究通过护士对病 人的干预收到了同样的效果ｕ２｜。