最新第7章-内科学第8版-肠结核和结核性腹膜炎教学讲义ppt课件

实验室和其他检查---结肠镜检查
结肠镜对本病诊断有重要价值
内镜下表现
病变肠粘膜充血、水肿，溃疡形成（常呈环形、边缘呈鼠 咬状），大小及形态各异的炎症息肉，肠腔变窄等
活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌 具确诊意义
实验室和其他检查---结肠镜检查
升结肠结核（溃疡型）
溃疡
实验室和其他检查---结肠镜检查
粪便呈糊状，一般不含脓血，不伴有里急后重，重者含 少量粘液、脓液，但便血少见
胃肠功能紊乱时患者会出现腹泻与便秘交替
增生型肠结核多以便秘为主要表现
临床表现---腹部肿块
部位
右下腹
性质
比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛
多见于增生型肠结核
也见于
溃疡型肠结核病变肠段和周围肠段、肠系膜淋巴结结核粘连
临床表现---全身症状和肠外结核表现
含有结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部停留较久， 增加了肠粘膜的感染机会
结核分枝杆菌易侵犯淋巴组织，而回盲部有丰富 的淋巴组织，因此成为肠结核的好发部位
但胃肠道其它部位有时亦可受累
病因和发病机制
结核病的发病是人体和结核分枝杆菌相互作用的 结果
经上述途径而获得感染仅是致病的条件，只有当 侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大，并有 人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力 削弱时，才会发病
息肉或肠腔狭窄（活检如见干酪样坏死性肉芽肿或结核分 枝杆菌具确诊意义） PPD（结核菌素）试验强阳性或T-SPOT阳性
诊断和鉴ຫໍສະໝຸດ Baidu诊断
对高度怀疑肠结核的病例，加抗结核治疗 （2～6周）症状明显改善，2-3个月后肠镜检 查病变明显改善或好转可作出肠结核的临床诊 断
对诊断有困难病例而又有手术指征的病例行手 术剖腹探查，病变肠段或（及）肠系膜淋巴结 病理组织学检查发现干酪性肉芽肿可获确诊
当患者机体免疫状况良好，感染较轻，则表现为肉芽组 织增生和纤维化，成为增生型肠结核
兼有这两种病变者并不少见，称为混合型或溃疡增生型 肠结核
病理
溃疡型肠结核
肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿 及炎症渗出性病变
进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，溃疡边 缘不规则，深浅一，可深达肌层或浆膜层，并累及 周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结，引起局限性结核性 腹膜炎或淋巴结结核
因溃疡基底多有闭塞性动脉内膜炎，故较少发生肠 出血
病理
因在慢性发展过程中，病变肠段常与周围组织紧 密粘连，所以溃疡一般不发生急性穿孔，但可发 生慢性穿孔而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘
在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形 成，导致肠管变形和狭窄
病理
增生型肠结核
病变多局限在回盲部，有时可累及升结肠近段或 回肠末段
黏膜下层及浆膜层大量结核肉芽肿和纤维组织增 生，使局部肠壁增厚、僵硬，亦可见瘤样肿块 突入肠腔，上述改变均可使肠腔变窄，引起梗 阻
临床表现
本病一般见于中青年，女性稍多于男性 （1.85:1）
临床表现
腹痛 大便习惯改变 腹部肿块 全身症状和肠外结核表现
临床表现---腹痛
部位
多位于右下腹或脐周
特点
除进行钡餐检查外，宜常规加钡剂灌肠检查或结肠 镜检查以寻找可能同时存在的结肠病变
实验室和其他检查--- X线检查
X线钡剂激惹征
溃疡型肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快， 充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好
X线表现
粘膜皱壁粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈结节状
肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠和盲肠正常角度消失
实验室和其他检查---实验室
血沉多明显增快，可作为估计结核病活动程度的指 标之一
粪便可见少量脓细胞与红细胞
结核菌素试验呈强阳性或结核感染T细胞斑点试验（T-
SPOT)阳性有助于本病诊断
实验室和其他检查--- X线钡剂灌肠
X线胃肠钡餐造影对肠结核的诊断具有重要价值 （并发肠梗阻时，钡餐造影要慎重，以免加重肠梗 阻，必要时可用稀钡检查）
病理
部位
主要位于回盲部（回盲瓣及其相邻的回肠和结肠），其他 部位依次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠和乙 状结肠等处，少数见于直肠
偶见胃结核、食管结核
病理
分型
溃疡型肠结核、增生型肠结核、混合型肠结核 当人体过敏反应强，病变以炎症渗出性为主；当感染菌 量多、毒力大，可发生干酪样坏死，形成溃疡，成为 溃疡型肠结核
第7章-内科学第8版-肠结 核和结核性腹膜炎
讲授目的和要求
• 1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的诊断和临床 表现
• 2.熟悉两种疾病的病理特点、发病机制和鉴 别诊断
• 3.了解肠结核和结核性腹膜炎的治疗
肠结核和结核性腹膜炎讲授主要内容
• 病因和发病机制 • 病理 • 临床表现 • 实验室和其他检查 • 诊断和鉴别诊断 • 治疗
结核毒血症多见于溃疡型肠结核，表现为不 规则低热，盗汗、消瘦、贫血、乏力
增生型肠结核
病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热， 无明显结核毒血症症状
临床表现---并发症
肠梗阻（多见) 瘘管（慢性穿孔，少见） 腹腔脓肿（少见）
肠出血（较少见） 急性肠穿孔（偶见） 可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症
病因和发病机制
感染途径 胃肠道感染
结核分枝杆菌侵犯肠道主要是经口感染，患者多有开放性肺 结核或喉结核．因经常吞咽含有结核分枝杆菌的痰液，可引 起本病
经常和开放性肺结核患者共餐，忽视餐具消毒隔离，亦可被 感染
血行播散：粟粒性结核 直接蔓延：女性生殖器结核
病因和发病机制
结核分枝杆菌进入肠道后，多在回盲部引 起结核病变，可能和下列因素有关：
回盲部结核：溃疡为主
溃疡
诊断和鉴别诊断
有下列情况应考虑本病
中青年患者有肠外结核，主要是肺结核 有腹泻、腹痛、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或
原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗 等结核毒血症状 X线钡餐检查发现回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔
狭窄等征象 结肠镜检查发现主要位于回盲部的肠粘膜炎症、溃疡、炎症
隐病或钝痛间隙性发作，痉挛性阵痛伴腹鸣，进餐 加重，排便或肛门排气后缓解
机理
进餐引起的胃肠反射或肠内容物通过炎症、狭窄肠 段，引起局部肠段痉挛或加重肠梗阻
体征
腹部压痛，多在右下腹系回盲部病变引起的牵涉痛
临床表现---大便习惯改变
腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一
一般2～4次/日，重者达10余次/日，与病变严重程度和 病变范围不同而异