第二章 中枢神经系统感染

第二章中枢神经系统感染

中枢神经系统感染（infections of the central nervous system），是由病毒（virus）、细菌（bacteria）、螺旋体（fungus）、寄生虫（parasite）、立克次体等多种感染源引起的中枢神经系统的常见、多发性疾病。常见的感染途径有：○1血行感染（经呼吸道或皮肤黏膜进入血液，由血液系统进入颅内。）○2直接感染（穿透性外伤或邻近结构感染后蔓延入颅）○3神经干逆行感染（如单纯疱疹病毒，狂犬病毒等嗜神经病毒感染皮肤、呼吸道或肠道黏膜，经过神经末梢进入神经干）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等。

中枢神经系统感染性疾病种类较多。按照病变部位可分为脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎；临床有时常难以截然分开，当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按照发病情况及病程可分为急性、亚急性、慢性感染。按照致病因子不同可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按照病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况可分为流行性及散发性等。

本节重点介绍常见的病毒性脑炎中的单纯疱疹病毒性脑炎（占已知病毒性脑炎的20%-68%）。其他内容见相关章节。单纯疱疹性脑炎（herpes simplex encephalitis，HSE）是世界各地散发性脑炎中最常见者，又称急性坏死性脑炎或急性包涵体脑炎。发病率为0.2/10万-0.5/10万人。我国尚无确切发病统计，近年来本病发病日趋增多。任何年龄均可发病，无性别差异，病情险恶，死亡率高。

本病属于中医“温病”、“头痛”、“痉症”、“神昏”、“痿证”、“癫狂”的范畴。

病因病机

（1）邪犯卫气温热毒邪侵袭卫表，经腧不利，见发热、恶寒，颈项强直；邪热上扰清窍，则神倦嗜睡，头痛；邪热犯及肺胃或湿热之邪留恋三焦则见口渴，恶心，呕吐。

（2）气营两燔邪热入于气营，里热炽盛，见高热，头痛，项强，热炽中焦则口渴，恶心，呕吐，热扰心神则烦燥，嗜睡或昏迷。

（3）热陷营血邪热炽盛入于营血，营阴被灼，故壮热，入夜尤甚，口干渴；热盛邪陷心包则神昏谵语，烦躁；邪热久羁，耗伤真阴，引动肝风则惊厥，抽搐，全身强直，角弓反张。热邪迫血妄行可见衄血。

（4）痰热内扰湿热生痰，痰热上蒙蔽清窍，则见神昏谵语，舌强难言；热邪炽盛则高热，口渴，痰涎壅盛，热扰胸中，则胸脘满闷，喉间痰鸣，痰粘难咯；痰热内阻，胃气上逆则呕吐，呃逆。

（5）气阴两伤温病后期热邪耗伤气血津液，气阴两亏，则口干，神倦乏力，心神失养则心悸；余热未清则低热，自汗。

现代医学认为单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）是其致病源，HSV是嗜神经DNA病毒，在中枢神经系统内可以是活动性或潜伏性感染。HSV分为两种类型HSV-1和HSV-2，成人多见HSV-1感染，HSV-2主要通过产道感染儿童。病毒经呼吸道感染机体后潜

伏在三叉神经半月神经节内，当机体免疫功能下降时，潜伏的病毒再度活化，复制增殖，经三叉神经节或其他神经轴突进入脑内。最常侵犯颞叶皮质、眶额皮质与边缘结构而发病。其主要生理病理基础是可溶性的HSV颗粒在细胞内复制、增殖，最终导致神经细胞死亡。主要病理改变是脑组织水肿、软化、出血性坏死，弥漫性侵害双侧大脑半球，常呈不对称分布。

临床表现

1.临床表现

（1）Ⅰ型疱疹病毒性脑炎无季节性，无地区性，无性别差异成年人临床特点如下：1）急性起病，病程长短不一，25%患者有口唇疱疹病史。2）前驱症状有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发热（38-40℃）等。3）首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉等。4）不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。5）不同程度意识障碍，嗜睡、昏迷等，且意识障碍多呈进行性加深。6）常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直阵挛性发作。7）肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者可表现为去脑强直发作或去皮层状态。8）颅内压增高，甚至脑疝形成。

（2）Ⅱ型疱疹病毒性脑炎多见于新生儿和青少年。特点为：1）急性暴发性起病。2）主要表现为肝脏、肺脏等广泛的内脏坏死和弥漫性的脑损害。患儿出现难喂养、易激惹、嗜睡及抽搐等表现。3）子宫内胎儿感染可造成婴儿先天性畸形，如精神迟滞、小头畸形、小眼球等。新生儿发病后的死亡率极高。

2.病史病人有疱疹病毒感染的病史。

3.辅助检查

（1）脑脊液常规检查：感染早期，5%-10患者脑脊检查正常。多数颅内压力轻度增高。细胞数增高，可多达1000×106/L，以淋巴细胞或单核细胞为主，蛋白质含量轻度增高，糖和氯化物正常。

（2）脑电图检查

早期出即出现脑电波异常，常呈弥漫性高幅慢波，也可见局灶性异常，常有痫性波。左右不对成，以颞叶为中心的周期性同步放电（2-3Hz）最具诊断价值。

（3）影像学检查、

在发病5-6天后头颅CT显示于颞叶、额叶出现不规则低密度灶，可有占位效应，病灶中可见不规则高密度改变。早期MRI的 T2加权象可见颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高信号区。MRI检查优于CT。、

（4）病原学检查

脑组织活检若发现神经的细胞核内嗜酸性包涵体（Cowdry A型）或电镜下发现HSV病毒颗粒可确诊。脑活检组织或CSF进行HSV病毒分离，阳性者可确诊。CSF HSV-1病毒培养检测几乎均为阴性。PCR技术有助于HSE早期诊断。

诊断与鉴别诊断

1.诊断主要诊断依据是：（1）有口唇或生殖道疱疹病史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹。（2）起病急，病情重。临床表现有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等。（3）脑实质损害表现，如意识障碍、精神症状、癫痫和肢体瘫痪等。（4）脑脊液常规检查符合病毒感染特点。（5）脑电力提示有局灶性慢波及癫痫样放电。（6）CT、MR显示额、颞叶软化病灶。（7）双分血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。（8）病毒学检查阳性。通常有前五项改变即可诊断，后三项异常更支持诊断。

2.鉴别诊断化脓性脑膜炎CSF白细胞显著增高，CSF细菌培养或涂片检查可发现致病菌，可寻找原发性化脓性感染灶。脑脓肿表现颅内压明显增高，CT强化显示环状增强可资鉴别；结核性脑膜炎起病较隐袭，CSF典型改变为淋巴细胞轻中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，结核菌抗酸染色（＋），脑脊液结核菌培养和结核抗体测定对诊断有益；真菌性脑膜炎患者常有免疫缺陷病史，起病隐袭，CSF淋巴细胞增高为主，糖含量明显降低，CSF 墨汁染色可检出新型隐球菌；其他病毒性脑炎如带状疱疹病毒脑炎、肠道病毒脑炎、腮腺病毒脑炎、风疹病毒脑炎等，主要依靠特异性抗体及病原学检测区分。

治疗早期诊断和早期治疗是降低HSE死亡率的关键，主要是病因治疗，辅以对症治疗。

1.西医急救治疗

（1）抗病毒治疗首选阿昔洛韦（acyclovir,ACV））,又名无环鸟苷，注意早期开始用药。常用10-15mg/（kg·d），分三次静脉滴注，连用10-21天。临床疑诊可作为试验治疗。喷昔洛韦（penciclovir,PCV）和泛昔洛韦（famciclovir,FCV）对HSE治疗指数高，为高度选择性抗庖疹病毒药物。PVC口服吸收较差，改良为FCV后生物利用度提高。FCV口服250-500mg每日3次口服，7天为一个疗程。

（2）免疫治疗可用干扰素，有广谱抗病毒活性，对宿主细胞损害少。

（3）对症治疗高热者可以采用物理或化学降温，必要时可以使用亚冬眠疗法。颅内压升高可用露醇注射液、速尿交替使用。肾上腺皮质激素可以起到降温、减轻脑水肿、防止脑膜粘连等作用，尤其脑水肿严重者，主张早期、大量、短程应用。对于痫性发作可用安定、卡马西平、苯妥英钠或丙戊酸钠控制。

（4）支持治疗对重症及昏迷患者非常重要，注意维持营养及水、电解质平衡，保持呼吸道通畅，必要时给予静脉高营养支持。加强护理，预防继发感染、褥疮发生，有吞咽困难者可鼻饲饮食。

（5）康复治疗恢复期积极采取理疗和康复治疗，促进神经功能恢复。

2.中医急救治疗

初期以实热为主，邪在卫分阶段可重用辛凉解表；邪在气分当用清气泄热，通腑解毒，解痉开窍；邪在营血，当以清营凉血，配合解毒通腑。后期以气阴两伤，治宜益气养阴，清虚热。