颈动脉支架的技术要点

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颈动脉支架置入技术要点

术前准备
术前3~5天口服阿司匹林300 mg/d+抵 克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+氯比格雷75 mg/d
动脉血栓形成的过程是在动脉血管内皮损伤基 础上血小板沉积并凝集形成白血栓，然后红细 胞附着，大部分支架植入术后急性和亚急性血 栓都与血小板聚集有关。
2、硝普钠


不以影像学的漂亮与否作为衡量手术成功 的标志，不能盲目追求影像学的“完美”。 患者的临床症状控制与预防才是医生追求 的目标 残余狭窄率≤50％、直径较术前增加20％ 即手术成功
合并心血管疾病

若合并严重心动过缓或房室传导阻滞可先 安装临时起搏器
颈动脉支架置入技术要点

术后处理
1、术后自然中和肝素，6小时后拔鞘，在此期 间若出现并发症，随时利用该动脉鞘进行处理 2、术后前3天，抗血小板聚集药物同前，同时 予低分子肝素0.4ml，Q12h*3天，3天后维持 术前抗血小板聚集药物即阿司匹林300 mg/d+ 抵克力得250 mg/d，或阿司匹林300 mg/d+ 氯比格雷75 mg/d 3月，以后酌情减至维持量
不稳定斑块


操作时应仔细、轻柔和准确 尽可能少在病变部位 操作，除扩张与释放支架外，其它操作均在颈总、 颈外动脉进行 ，以减少与狭窄斑块的接触 保护装置的应用：应尽量使用保护装置（狭窄部 位扩张与支架释放时斑块的脱落是不可避免的）， 即使支架释放成功后也不应急于回收保护装置 （因可能有游离的血栓或栓子未及时被保护装置 捕获，而是附着在支架或血管壁上，过早回收可 能会被冲到远端造成栓塞），应反复冲洗并造影 观察确认支架及其与保护装置间的血管腔内无游 离或附壁务栓后现再回收保护装置。
病例选择－适应症与禁忌症
适应症




无症状性颈动脉狭窄大于80%，症状性颈动脉狭 窄（TIA或卒中发作）大于50% 狭窄小于50%的溃疡性斑块形成者 肌纤维发育不良及大动脉炎所致局限性狭窄 放疗术后或CEA、CAS术后再狭窄 急性动脉溶栓术后残余狭窄 颈部肿瘤等压迫所致狭窄
－介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），2005年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会
缺乏侧枝循环代偿


严格控制血压（降压）以预防过度灌注损 伤，以维持收缩压为基础血压水平2/3为宜 但对还伴有其它血管狭窄，本次手术不能 同时处理者不宜降压过低。 “平衡木”
R－CCA
L－ICA
Post stent
合并颅内血管狭窄及其他出血性血 管疾病



同侧颈动脉颅内外狭窄－－先外后内 非同侧、≥2支血管，由易向难，先责任血 管 先出血后缺血或同时
颈动脉支架置入技术要点
高危颈动脉狭窄CAS

血管条件差 临床条件差
血管条件差
• • • • • • 狭窄形态复杂 狭窄90% 不稳定斑块 无&少代偿 合并颅内血管狭窄及其他出血性血管疾病 主动脉及颈动脉迂曲（操作困难）
临床条件差
• • • • • 高龄 长期难控制的高血压、糖尿病 合并心血管病 近期脑梗塞且TAI频繁发作 合并其他出血性倾向疾病
CAS更适合于同时有对侧颈动脉闭塞，再狭窄和各
种外科手术困难的病人，如高位颈内动脉狭窄，高 龄及有麻醉和手术禁忌症者
-Percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for
recurrent carotid artery stenosis. J Neurosurg 1999, 688~694. -Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions. J Neurosurg 1999, 90:1031~1036.
颈动脉狭窄支架植入术的适 应症、禁忌症及操作要点
中南大学湘雅三医院
袁毅
20-30%的缺血性中风是因为颈动脉狭窄或闭 塞，近70%的缺血性卒中患者伴有不同程度 颈动脉狭窄
◇狭窄病变是栓塞源
◇狭窄病变引起低血流性缺血事件
常规药物手段可能效果不佳甚至 无效

颈动脉狭窄的传统标准治疗是颈动脉内膜切除
术（Carotid endarterectomy, CEA）
38: 1589~1599.

Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital. Neurosurgery 2004, 54: 318~325.
Stroke. 2001,32: 2305~2309. -Immediate and late clinical outcomes of carotid artery stenting in symptomatic and asymptomatic carotid stenosis: a 5-year prisoective analysis. Circulation 2001, 103: 532~537.
颈动脉支架置入技术要点

术后随访
1、常规术后3、6、12月进行颈动脉超声 与TCD随访，发现再狭窄应进行DSA检查 评估是否需介入处理。 2、无症状性颈动脉狭窄的长期随访同样 应成为神经科医师的一项重要工作。
合理运用各种技术以提高疗效和降 低并发症


CAS技能的高低与术者实践经验的丰富程度、 经常使用的器材种类和对不同器材特性的了解 程度等都有直接关系。对于同一个病变，可能 会有不同的处理方法，结果可能也都是好的， 但最佳的处理方法一定是最简便、合理、安全 的方法，要避免简便但不合理和似乎合理但又 是不必要的繁琐操作 手术并发症与手术时间和不必要的繁琐操作相 关，即与无经验和缺乏培训有关
北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）、
无症状颈动脉硬化症研究（ACAS）已证实CEA可降低
症状性和无症状颈动脉严重狭窄患者的缺血性卒中 的风险
-North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trail Collaborators. N Engl J Med, 1991,325; 445~453. -European Carotid Surgery Trailists’ Collaborative Group. Lancet, 1991, 337; 1235~1243. -Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. Endartectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. JAMA, 1995,337:1421~1428.
狭窄形态复杂
多角度投照&3D;直至将狭窄血管显示清楚 为止 禁盲目操作 造成支架种类、型号选择错误或动脉夹层甚 至血管破裂

3D的意义
重度狭窄大于90%

用EV3保护系统&MOMA系统 球囊预扩
预扩与后扩优劣？





目前的意见倾向于应进行预扩：小球囊，低气压 预扩张将狭窄部位斑块撕开、压扁，若及时覆盖 支架，斑块脱落风险并不大，尤其在保护装置使 用后 后扩张斑块撕裂情况较少，但支架的网眼对斑块 的切割造成小斑块脱落概Leabharlann Baidu增大，尤其可能发生 迟发脱落现象预防困难。 激光切割式支架因贴壁性好更应先扩，单纯后扩 可能造成支架皱褶、断裂和内膜极度损伤 溃疡性、合并动脉瘤性、基底部夹层应尽量后扩
主动脉及颈动脉迂曲－导管与支架不能到位
1、H5等造影导管 2、颈外动脉的应用，硬导丝 3、导引导管塑形 4、其他入路
高危颈动脉狭窄
临床条件差： – 高龄 – 长期难控制的高血压、糖尿病 – 合并心血管病 – 近期脑梗塞且TAI频繁发作 – 合并其他出血性倾向疾病
1、麻醉
简化操作；以效果为首选
CEA和CAS，哪一个更具有优越性?
目前尚无大综病例的随访结果发表，但小组 病例的临床结果显示两者效果相当 目前业内仍普遍认为CEA是治疗颈动脉狭窄的 金标准

Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: randomized trial in a community hospital. J Am Coll Cardiol 2001,
植入2个总 长度为 10cm 的 支架后
动脉炎：F-28y,多发大动脉炎, 继发性癫痫
LIC A
LICA stentin g
M-77y,心衰，高血压病、糖尿病史，二月内三 次脑梗死, R-ICAS-stenting
R-ICAS Post-stenting

无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，首先 应给予最合理的最佳药物预防，包括抗血 小板聚集和/或他汀类药物。监测有无新的 神经病学症状，间隔6-12月定期行无创性 影像学检查（磁共振血管成像或CT血管成 像），有必要的话再进行脑血管造影检查, 对于进展的患者再评诂介入治疗的可行性
近年随着血管内技术的发展和介入器械的改良，颈
动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty
and stenting，CAS）已成为继CEA后的另一种有效治疗
手段 ，同样可以减少颈动脉狭窄病人发生脑卒中的危
险
-Procedural safety and short-time outcome of ambulatory carotid stenting.
禁忌症

3个月内有颅内出血或2周内新发脑梗死 不能控制的高血压 对肝素、阿斯匹林或其它抗血小板聚集药物禁忌 造影剂过敏 颈内动脉完全闭塞 伴有颅内动脉瘤，且不能预先或同时处理者 30天内预计有其它部位外科手术者 2周内曾发生心肌梗死者 严重心肝肾疾病
－介入神经放射诊断治疗操作规范（修订稿），2005年 中华医学会神经外科学会，国医师协会神经内科、神经外科分会
其它适应征



较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段; 外科入路困难的症状性严重狭窄; 症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病（如年 龄＞80岁、充血性心功能衰竭、心功能Ⅲ～Ⅳ级、 不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺病等） 严重狭窄合并对侧闭塞; 严重的串联病变伴重度狭窄
LICA颈颅内超长严重狭窄(long stenosis):M-53y, 多发性腔梗, L-ICA长达8cm的90%的狭窄
其它相对禁忌症




中风已造成神经功能严重障碍者，如严重瘫痪等， 此类患者通过CAS获益很少 凝血功能障碍，或并发感染，最好纠正后再CAS 狭窄病变钙化严重 极度狭窄（99%以上，细线征）
颈动脉支架置入技术要点
颈动脉支架置入技术要点

1.
术前评估
判定狭窄与临床症状的关系：病人的可能获益 分析 脑动脉狭窄原因的判定 斑块的性质（vulnerable plaque） 血管重构(remodeling)的判定 侧枝循环的评价、脑血流储备的评价、脑自动 调节的评价 危险因素的评估 神经功能的准确评估：与术后对比，可较早发 现神经系统并发症并及时处理