肾性贫血的诊断与治疗(ppt)
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• 叶酸代谢
–指标：血清叶酸浓度、红细胞中叶酸浓度
• 维生素B12代谢 • 蛋白质代谢
贫血的评估
• 营养状况
–指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况
• 炎症状态
–指标：CRP
• 失血情况
–消化道出血：大便潜血 –泌尿系统出血：血尿、尿红细胞 –溶血：Coombs试验等
• 骨髓造血环境
–网织红细胞计数 –骨髓穿刺或活检
CKD患者贫血的发生率
McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004, 20:1501-1510.
肾性贫血的发生机制
• 骨髓造血功能障碍
– 促红细胞生成素缺乏 – 尿毒症毒素对骨髓的抑制 – 肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎 – 骨髓铁利用障碍
• 造血物质缺乏
心输出量↑
心室肥厚
贫
心绞痛 CHF
生活质量下降
血
认知力↓
生存率降低
精神敏锐度↓
免疫功能 紊乱
Anaemia as a risk factor for CVD
• Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study • 14,410 subjects without CVD(enrolled 1986-1989)
Sarnak et al. JACC 2002
贫血对血流动力学的影响
(Cytokines)
Anaemia
Cell death, myocardial fibrosis, cardiomyopathy, CHF
LVH
Ventricular diameter
Kidney damage
Tissue hypoxia
不需 否 检查
使用 EPO
Scr≥2 mg/dl
肾
是
性
Hb检查
贫
血
男性Hb＜12g/dl，女性Hb＜11g/dl
的
是
评
红细胞参数、网织红细胞、铁参数、 CRP、大便潜血
估
是
正 常？
否
铁缺乏
否
血液学检查
贫血未能纠正
铁剂治疗
贫血纠正， 定期随访
铁的代谢与缺铁的评估
铁对机体的重要性
• 铁是人体必需的金属元素 • 血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 • 细胞代谢中酶和辅酶的重要组成部分
肾性贫血的诊断与 治疗(ppt)
（优选）肾性贫血的诊断与治 疗
贫血的定义
• 成年男性Hb<130g/L 成年女性Hb<120g/L
• 贫血界定标准：低于一般人群Hb区间5 ％介值
• 适用于任何种族18岁以上、居住在海拔 1000m以下人群
–吸烟患者因CO-Hb水平较高，故按常规标准 贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑
贫血的类型与程度
• 贫血的类型
–红细胞平均容积 （MCV）和红细胞平 均 血红蛋白浓度 （MCHC）
–正细胞正色素性贫血 –小细胞低色素性贫血 –巨幼细胞性贫血
• 贫血的程度
–血红蛋白（Hb）、红 细胞压积（Hct）、红 细胞计数
–程度：轻、中、重度
造血原料的代谢状况
• 铁代谢
–指标：血清铁蛋白（SF）、血清转铁蛋白饱 和度（TSAT）、网织红细胞血红蛋白（CHr） 含量、低色素性红细胞（HRC）百分比
0.90
0.92
Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610
纠正贫血改善ESRD患者的死亡率
• Hb水平降低1g/dl，透析病人死亡率增加 18~25%，LVH增加50%。
Foley RN. Am J Kid Dis 1996；28：53
• 75000透析病人的前瞻性研究显示：生存率 改善与 (Hct) 的持续增加有关。
Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610
• 意大利＞5,000透析病人的登记资料显示 EPO治疗使相对死亡率降低30%。
Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642
肾性贫血的评估
• 贫血的程度 • 贫血的种类 • 造血原料的代谢情况 • 营养状况 • 炎症状态 • 失血情况 • 骨髓造血环境情况
103.6
106.6
0.029
使用 ACEI （%）
52.1
45.1
0.22
Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125
心衰患者贫血与预后的关系
HCT与ESRD死亡率的关系
75000例血透患者
wk.baidu.com
HCT ＜ 27%
相对危险性
全因死亡率
心因死亡率
1.51
1.40
33~36%
Peripheral vasodilation
Blood pressure
CHF
Plasma volume
sympathetic activity CKD
Anaemia
Fluid retention
Renal blood flow
The cardio-renal
Renin, agniotensin, aldosterone (and ADH)
anaemia syndrome
Silverberg D. NDT 2003
贫血对心血管重塑的影响
贫血
↑心脏工作量和血流量
↑左室舒张内径/容量
↑动脉内径/容量
↑左室壁张力 适应性左室肥厚/重塑
非适应性肥厚 纤维化、钙沉积 ↓左室舒张功能
尿毒症
↑动脉壁张力 适应性动脉肥厚/重塑
动脉硬化 纤维化、钙化 动脉壁僵硬
–非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都 更高
CKD患者贫血的发生率
Patients (%)
40 35 30 25 20 15 10
5 0
＞50
Hb(g/dl)
13─12 ＜12-11 ＜11-10 ＜10
35-49
25-34
Ccr （ml/min）
＜25
Levin A. Am J Kidney Dis 1999；34(1)：125-134
– 铁缺乏 – 蛋白质营养不良 – 其他营养物质缺乏：水溶性维生素
肾性贫血的发生机制
• 溶血
–尿毒症毒素 –透析膜生物相容性差 –福尔马林消毒
• 失血
–凝血功能障碍 –出血倾向 –透析失血
肾性贫血的病理生理
• 正常红细胞正色素型贫血 • CCr<20-30ml/min时，均可出现贫血
氧供给 和利用 下降
血流动力学不稳定 心律失常
收缩期高血压
预示慢性肾衰左心室肥厚的因素
参数
基础 LVH 状态 LVH- （n=243） LVH+ （n=135） P
Ccr （ml/分）
37.7
32.1
0.001
Hb （g/dl）
13.0
12.1
＜ 0.0001
收缩压 （mmHg ）
141.3
150.3
0.0003
平均动脉压 （mmHg ）
–指标：血清叶酸浓度、红细胞中叶酸浓度
• 维生素B12代谢 • 蛋白质代谢
贫血的评估
• 营养状况
–指标：血清白蛋白、前白蛋白、血脂情况
• 炎症状态
–指标：CRP
• 失血情况
–消化道出血：大便潜血 –泌尿系统出血：血尿、尿红细胞 –溶血：Coombs试验等
• 骨髓造血环境
–网织红细胞计数 –骨髓穿刺或活检
CKD患者贫血的发生率
McClellan W, et al. Curr Med Res Opin 2004, 20:1501-1510.
肾性贫血的发生机制
• 骨髓造血功能障碍
– 促红细胞生成素缺乏 – 尿毒症毒素对骨髓的抑制 – 肾性骨病：骨髓纤维化、纤维性骨炎 – 骨髓铁利用障碍
• 造血物质缺乏
心输出量↑
心室肥厚
贫
心绞痛 CHF
生活质量下降
血
认知力↓
生存率降低
精神敏锐度↓
免疫功能 紊乱
Anaemia as a risk factor for CVD
• Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC) study • 14,410 subjects without CVD(enrolled 1986-1989)
Sarnak et al. JACC 2002
贫血对血流动力学的影响
(Cytokines)
Anaemia
Cell death, myocardial fibrosis, cardiomyopathy, CHF
LVH
Ventricular diameter
Kidney damage
Tissue hypoxia
不需 否 检查
使用 EPO
Scr≥2 mg/dl
肾
是
性
Hb检查
贫
血
男性Hb＜12g/dl，女性Hb＜11g/dl
的
是
评
红细胞参数、网织红细胞、铁参数、 CRP、大便潜血
估
是
正 常？
否
铁缺乏
否
血液学检查
贫血未能纠正
铁剂治疗
贫血纠正， 定期随访
铁的代谢与缺铁的评估
铁对机体的重要性
• 铁是人体必需的金属元素 • 血红蛋白、肌红蛋白的重要组成部分 • 细胞代谢中酶和辅酶的重要组成部分
肾性贫血的诊断与 治疗(ppt)
（优选）肾性贫血的诊断与治 疗
贫血的定义
• 成年男性Hb<130g/L 成年女性Hb<120g/L
• 贫血界定标准：低于一般人群Hb区间5 ％介值
• 适用于任何种族18岁以上、居住在海拔 1000m以下人群
–吸烟患者因CO-Hb水平较高，故按常规标准 贫血发生率较不吸烟者低，评估时需考虑
贫血的类型与程度
• 贫血的类型
–红细胞平均容积 （MCV）和红细胞平 均 血红蛋白浓度 （MCHC）
–正细胞正色素性贫血 –小细胞低色素性贫血 –巨幼细胞性贫血
• 贫血的程度
–血红蛋白（Hb）、红 细胞压积（Hct）、红 细胞计数
–程度：轻、中、重度
造血原料的代谢状况
• 铁代谢
–指标：血清铁蛋白（SF）、血清转铁蛋白饱 和度（TSAT）、网织红细胞血红蛋白（CHr） 含量、低色素性红细胞（HRC）百分比
0.90
0.92
Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610
纠正贫血改善ESRD患者的死亡率
• Hb水平降低1g/dl，透析病人死亡率增加 18~25%，LVH增加50%。
Foley RN. Am J Kid Dis 1996；28：53
• 75000透析病人的前瞻性研究显示：生存率 改善与 (Hct) 的持续增加有关。
Ma JZ. J Am Soc Nephrol 1999；10：610
• 意大利＞5,000透析病人的登记资料显示 EPO治疗使相对死亡率降低30%。
Locatelli F. Nephrol Dial Transplant 1998；13：1642
肾性贫血的评估
• 贫血的程度 • 贫血的种类 • 造血原料的代谢情况 • 营养状况 • 炎症状态 • 失血情况 • 骨髓造血环境情况
103.6
106.6
0.029
使用 ACEI （%）
52.1
45.1
0.22
Levin A. Am J Kidney Dis 1999;34:125
心衰患者贫血与预后的关系
HCT与ESRD死亡率的关系
75000例血透患者
wk.baidu.com
HCT ＜ 27%
相对危险性
全因死亡率
心因死亡率
1.51
1.40
33~36%
Peripheral vasodilation
Blood pressure
CHF
Plasma volume
sympathetic activity CKD
Anaemia
Fluid retention
Renal blood flow
The cardio-renal
Renin, agniotensin, aldosterone (and ADH)
anaemia syndrome
Silverberg D. NDT 2003
贫血对心血管重塑的影响
贫血
↑心脏工作量和血流量
↑左室舒张内径/容量
↑动脉内径/容量
↑左室壁张力 适应性左室肥厚/重塑
非适应性肥厚 纤维化、钙沉积 ↓左室舒张功能
尿毒症
↑动脉壁张力 适应性动脉肥厚/重塑
动脉硬化 纤维化、钙化 动脉壁僵硬
–非洲裔患者贫血发病率在任何期的CKD中都 更高
CKD患者贫血的发生率
Patients (%)
40 35 30 25 20 15 10
5 0
＞50
Hb(g/dl)
13─12 ＜12-11 ＜11-10 ＜10
35-49
25-34
Ccr （ml/min）
＜25
Levin A. Am J Kidney Dis 1999；34(1)：125-134
– 铁缺乏 – 蛋白质营养不良 – 其他营养物质缺乏：水溶性维生素
肾性贫血的发生机制
• 溶血
–尿毒症毒素 –透析膜生物相容性差 –福尔马林消毒
• 失血
–凝血功能障碍 –出血倾向 –透析失血
肾性贫血的病理生理
• 正常红细胞正色素型贫血 • CCr<20-30ml/min时，均可出现贫血
氧供给 和利用 下降
血流动力学不稳定 心律失常
收缩期高血压
预示慢性肾衰左心室肥厚的因素
参数
基础 LVH 状态 LVH- （n=243） LVH+ （n=135） P
Ccr （ml/分）
37.7
32.1
0.001
Hb （g/dl）
13.0
12.1
＜ 0.0001
收缩压 （mmHg ）
141.3
150.3
0.0003
平均动脉压 （mmHg ）