肿瘤与营养
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江志伟、李宁、黎介寿，恶性肿瘤病人营养支持的常见困惑. 外科理论与实践, 2004，9（5 ） 曹伟新。肿瘤患者的营养支持。临床常外营养及置管新进展。2011
2
肿瘤患者营养风险高达43.4%
Clinical Nutrition 28 (2009) 533–537 3
营养不良对肿瘤患者的影响
身体功能受损 术后并发症的发生风险增加 生存时间缩短 死亡率增加 生活质量下降 对恶性肿瘤治疗的耐受性差 (windsor,1988) (windsor,1988) (De Wys,1980) (Warren,1935;Inagaki,1974) (Ovesen,1991) (Schattner,2009)
Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
24
营养治疗显著提高围手术期患者生存率
死 亡 率
25 Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
心理情感因素
◦
肿瘤相关不确定因素影响患者食欲
6
宿主糖代谢异常及蛋白代谢
Cori循环图
肿瘤细胞 葡萄糖→2分子ATP+乳酸
血 浆
乳酸
肝细胞 乳酸
6分子ATP
为肿瘤细胞利用 葡萄糖
6－磷酸葡萄糖 糖异生
宿主
蛋白分解
7
肿瘤病人的脂肪代谢
宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。 肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。
Bossola, M. ESMO Symposium, March 2009 10
肿瘤患者能否进行营养支持?
对于肿瘤病人，没有证据证明肠外营养对结局有害，因此肿 瘤患者对肠外营养支持的抉择无影响。
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, etal .ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology.Clinical Nutrition, 2009(28),445–454
营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤） 患者
营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养 TPN），对照组无营养治疗
Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977
20
卡文的配方表
卡文配方表 液体量 氨基酸 氮 葡萄糖 脂肪 总能量 电解质
Na+
K+ Mg2+ Ca2+
卡文® KabivenTM PI系列 （外周静脉给药）
1920ml 45g 7.2g 130g 68g 1400kcal 1440ml 34g 5.4g 97g 51g 1000kcal
肠外营养中： 葡萄糖提供能量为： 3.4Kcal/g 脂肪提供能量为： 10.0Biblioteka Baiducal/g 卡文1440的糖脂比为：
营养治疗显著降低患者并发症的发生率
40 35
%
33.5
并发症的发生率
30 25 20 15 10 5 0
(n=233)
P=0.012
18.3
对照组
营养治疗组
(n=235)
26 Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
肿瘤患者脂肪和糖的代谢特点
肿瘤组织
脂肪代谢 糖的代谢
•缺少脂肪代 •葡萄糖利用 谢的关键酶 率增加 •对脂肪的利 •糖酵解增强 用很少
宿主
脂肪代谢 糖的代谢
•恶病质大量 消耗脂肪 •内源性脂肪 水解增强 •组织利用 葡萄糖障碍 •糖异生↑ 机体能耗↑ Cori循环↑
肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能
机体主要依靠脂肪供能
45：55 / 163：1
营养支持对肿瘤局部控制及预后影响
Rabinovitch R ，et al（美国）
方法：1073 例头颈部鳞癌，随机分为放疗前、放疗期间、非营养支持组
放疗前营养支持组的体重减轻、3～4级口腔炎发生率明显低于其余两组； 结论：放疗前营养支持组、放疗期间营养支持组、非营养支持组之间的5 年生存率(57%, 55%, 29%, p< 0.0001)、肿瘤局部控制率(49%, 36%, 16%, p< 0.0001)存在明显差异。
肿瘤营养治疗原则
专家观点：
肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制 营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患 者应采用高脂肪、低糖配方。 使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2
1. Torosian MH, Mullen JL, Miller EE，et al. Adjuvant, pulse total parenteral nutrition, and tumor response to cycle-specific and cycle-nonspecific chemotherapy. Surgery,1983, 94;291-295. 2. Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy. Strahlenther Onkol, 1998,174 (Suppl Ⅲ);47-51.
肿瘤营养治疗的目标
抗消耗（高脂低糖的配方） 减少炎症反应 增强免疫功能 抗肿瘤作用
J Arends, ESMO Symposium on Cancer & Nutrition, 2009 A Laviano, ESMO Symposium on Cancer & Nutrition, 2009 Bozzetti & von Meyenfeldt, Basics in Clin Nutrition (ESPEN) 2004
患者：152例晚期恶性肿瘤患者 方法：前瞻性随机对照研究 分组：PN-——口服肠内营养
PN+——口服肠内营养+肠外营养
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 3, 222-230 (2006)
33
软 终 点
70% 60%
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(3):222-3023
营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响 前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患 营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对 照组普通饮食
ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology, Aug 2009 Bossola, ESMO Symposium, Mar 2009
肿瘤病人的营养治疗如何实施
第一步 依据肿瘤 病人的代 谢特点
第二步 符合肿瘤 营养治疗 的目标
第三步
优化营养 底物的选 择
43mmol
32mmol 5.3mmol 2.7mmol
32mmol
24mmol 4mmol 2mmol
97g*10Kcal/g ： 51g*3.4Kcal/g 45 : 55
符合高脂低糖原则！
21
ClHPO42-
62mmol
14mmol
47mmol
11mmol
渗透压mosm/L 粮脂比/热氮比
约750
4
肿瘤患者营养障碍的机制
摄入不足
• 肿瘤因素 • 医源性因素 • 心理情感因素
消耗和丢失增加
• 代谢异常 • 氧化应激和炎症应答反应 • 额外丢失
5
肿瘤患者营养障碍的机制
厌食
◦ ◦
甜味阈值增高与食欲下降有关 酸味或咸味阈值下降厌恶肉食
医源性因素
◦
◦
因治疗需要而打乱饮食习惯 手术或化疗药物影响
外源营养基质不足，肿瘤仍能 从体内不断获取所需营养物质 提供足够营养物质，肿瘤细胞 仍基本按其生物学特性而增殖 无临床资料表明营养治疗可 导致肿瘤细胞生长速度加快
支持对肿瘤 患者进行营 养治疗，而 且应当早期 干预
有证据表明营养支持 (EN & PN) 不会刺激肿瘤增值，生存资料似 乎显示营养支持有获益，或者， 至少不会使预后恶化
11
肿瘤患者肠外营养支持治疗的目的在于功能和临床结局的改善： • 预防和治疗营养不足（低下）/恶病质
C
• 增强抗肿瘤治疗的顺应性
• 控制肿瘤治疗的部分副作用 • 提高患者生活质量
Clinical Nutrition 2009; 28:359-479 12
营养支持治疗：肿瘤治疗的基石
13
营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）
恶性肿瘤患者的营养治疗的时机
目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多已是恶液质或
是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很 难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。
因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。
江志伟等, 外科理论与实践, 2004，9(5):357-358
肿瘤组织的代谢特点
葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物 肿瘤对脂肪的利用能力比较差
(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)
ESPEN
指南: 癌症患者 50% 的能量应由脂质供
能
1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology, Aug 2009 2.Bongaerts et al. Medical Hypotheses. 67, 1213 –1222, 2006 3.Daly, J.M.; JPEN 14(5), 1990, DeBlaauw, I Clin. Nutr., 1997 4.Laviano, A. Nutrition, 1996 5.Holm, E.: Karger Verlag, Basel, 1991, Rossi-Fanelli, F JPEN, 1991
宿主以脂肪作为主要来源
消耗机体脂肪,导致消瘦
8
肿瘤患者能否进行营养治疗？
营养治疗
营养治疗会 不会使肿瘤 受益？？？ 对肿瘤宿主 ☆提供能量 ☆增强体质 ☆改善宿主的 免疫功能 对肿瘤细胞 刺激和加速肿 瘤细胞的增殖 和发展
9
营养支持不会刺激肿瘤生长
肿瘤生长的评 估方法:
流式细胞仪
3H-胸苷标记指 数 溴化脱氧尿苷标 记指数
肠外营养方案 研究对象：
100例胃癌、结肠癌术后 患者
研究方法： 随机、自身前后交叉对比 分组: A组：单纯化疗 养 B组：同时给予胃肠外营
鲁会侠 岳媛 孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学， 2004，31 11
肠外营养改善患者对化疗的耐受性
32 鲁会侠 岳媛 孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学， 2004 ，11
Head Neck. 2006 Apr;28(4):287-96.
22
早期肠外营养对晚期癌肿的影响
Shang E，et al（德国） • 方法：152例晚期癌肿患者，随机分为肠内肠外营养组（PN+）和肠内营
养组 （PN-）。
• 结论：PN+ 组在体重指数（p = 0.0149）、体细胞总量 （p < 0.001） 、血白蛋白（p =0.015）、生存质量（p =0.035)、累积生存率（p <0.0001）的改善优于PN-组。
肿瘤与营养
肿瘤患者营养不良发生率高
• 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高 达40%～80%，其程度与肿瘤类型 、部位、大小、分期等有关。 • 31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊 之前已经出现体重下降。 • 20%恶性肿瘤病人直接死于营养不 良
食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％ 约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％ 约有30％～85％ 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃 癌、胰腺癌和食管癌患者
27
营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间
P<0. 001
28
营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能
营养治疗显著改善终 末期肿瘤患者能量平衡 营养治疗增加终末期肿瘤 患者最大运动量
P<0.04
P<0.001
P<0.001
P<0.001
29
营养治疗改善患者的生活质量
30
肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用
2
肿瘤患者营养风险高达43.4%
Clinical Nutrition 28 (2009) 533–537 3
营养不良对肿瘤患者的影响
身体功能受损 术后并发症的发生风险增加 生存时间缩短 死亡率增加 生活质量下降 对恶性肿瘤治疗的耐受性差 (windsor,1988) (windsor,1988) (De Wys,1980) (Warren,1935;Inagaki,1974) (Ovesen,1991) (Schattner,2009)
Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
24
营养治疗显著提高围手术期患者生存率
死 亡 率
25 Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
心理情感因素
◦
肿瘤相关不确定因素影响患者食欲
6
宿主糖代谢异常及蛋白代谢
Cori循环图
肿瘤细胞 葡萄糖→2分子ATP+乳酸
血 浆
乳酸
肝细胞 乳酸
6分子ATP
为肿瘤细胞利用 葡萄糖
6－磷酸葡萄糖 糖异生
宿主
蛋白分解
7
肿瘤病人的脂肪代谢
宿主：脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加。 肿瘤：缺乏分解脂肪酸的酶，不能很好利用游离脂肪酸。
Bossola, M. ESMO Symposium, March 2009 10
肿瘤患者能否进行营养支持?
对于肿瘤病人，没有证据证明肠外营养对结局有害，因此肿 瘤患者对肠外营养支持的抉择无影响。
F. Bozzetti, J. Arends, K. Lundholm, etal .ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology.Clinical Nutrition, 2009(28),445–454
营养治疗对恶液质实体瘤患者生存时间、代谢和功能的影响
前瞻性、随机、对照临床研究
研究对象：309例进展性恶病质恶性实体瘤（主要是消化道肿瘤） 患者
营养方案：特定的以补充能量为主的营养治疗（肠内或肠外营养 TPN），对照组无营养治疗
Kent Lundholm,et al. CANCER. 2004; 100(9):1967-1977
20
卡文的配方表
卡文配方表 液体量 氨基酸 氮 葡萄糖 脂肪 总能量 电解质
Na+
K+ Mg2+ Ca2+
卡文® KabivenTM PI系列 （外周静脉给药）
1920ml 45g 7.2g 130g 68g 1400kcal 1440ml 34g 5.4g 97g 51g 1000kcal
肠外营养中： 葡萄糖提供能量为： 3.4Kcal/g 脂肪提供能量为： 10.0Biblioteka Baiducal/g 卡文1440的糖脂比为：
营养治疗显著降低患者并发症的发生率
40 35
%
33.5
并发症的发生率
30 25 20 15 10 5 0
(n=233)
P=0.012
18.3
对照组
营养治疗组
(n=235)
26 Guo-Hao Wu, et al. World J Gastroenterol 2006. 21; 12(15):2441-2444
肿瘤患者脂肪和糖的代谢特点
肿瘤组织
脂肪代谢 糖的代谢
•缺少脂肪代 •葡萄糖利用 谢的关键酶 率增加 •对脂肪的利 •糖酵解增强 用很少
宿主
脂肪代谢 糖的代谢
•恶病质大量 消耗脂肪 •内源性脂肪 水解增强 •组织利用 葡萄糖障碍 •糖异生↑ 机体能耗↑ Cori循环↑
肿瘤组织主要依靠葡萄糖供能
机体主要依靠脂肪供能
45：55 / 163：1
营养支持对肿瘤局部控制及预后影响
Rabinovitch R ，et al（美国）
方法：1073 例头颈部鳞癌，随机分为放疗前、放疗期间、非营养支持组
放疗前营养支持组的体重减轻、3～4级口腔炎发生率明显低于其余两组； 结论：放疗前营养支持组、放疗期间营养支持组、非营养支持组之间的5 年生存率(57%, 55%, 29%, p< 0.0001)、肿瘤局部控制率(49%, 36%, 16%, p< 0.0001)存在明显差异。
肿瘤营养治疗原则
专家观点：
肿瘤细胞采用葡萄糖酵解的方式获取能量，为限制 营养治疗对肿瘤细胞的营养作用，提出：对肿瘤患 者应采用高脂肪、低糖配方。 使用免疫营养物质，有利于化疗、放疗的作用。1，2
1. Torosian MH, Mullen JL, Miller EE，et al. Adjuvant, pulse total parenteral nutrition, and tumor response to cycle-specific and cycle-nonspecific chemotherapy. Surgery,1983, 94;291-295. 2. Fietkau R.Principles of feeding cancer patients via enteral or parenteral nutrition during radiotherapy. Strahlenther Onkol, 1998,174 (Suppl Ⅲ);47-51.
肿瘤营养治疗的目标
抗消耗（高脂低糖的配方） 减少炎症反应 增强免疫功能 抗肿瘤作用
J Arends, ESMO Symposium on Cancer & Nutrition, 2009 A Laviano, ESMO Symposium on Cancer & Nutrition, 2009 Bozzetti & von Meyenfeldt, Basics in Clin Nutrition (ESPEN) 2004
患者：152例晚期恶性肿瘤患者 方法：前瞻性随机对照研究 分组：PN-——口服肠内营养
PN+——口服肠内营养+肠外营养
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Vol. 30, No. 3, 222-230 (2006)
33
软 终 点
70% 60%
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006;30(3):222-3023
营养治疗对围手术期中重度营养不良胃肠道恶性肿瘤患者的影响 前瞻性、随机、对照临床研究 研究对象：468例择期中重度营养不良的胃肠道癌症患 营养方案：营养治疗组术前和术后各7天给予All In One 的营养治疗对 照组普通饮食
ESPEN PN Guidelines on Non-surgical Oncology, Aug 2009 Bossola, ESMO Symposium, Mar 2009
肿瘤病人的营养治疗如何实施
第一步 依据肿瘤 病人的代 谢特点
第二步 符合肿瘤 营养治疗 的目标
第三步
优化营养 底物的选 择
43mmol
32mmol 5.3mmol 2.7mmol
32mmol
24mmol 4mmol 2mmol
97g*10Kcal/g ： 51g*3.4Kcal/g 45 : 55
符合高脂低糖原则！
21
ClHPO42-
62mmol
14mmol
47mmol
11mmol
渗透压mosm/L 粮脂比/热氮比
约750
4
肿瘤患者营养障碍的机制
摄入不足
• 肿瘤因素 • 医源性因素 • 心理情感因素
消耗和丢失增加
• 代谢异常 • 氧化应激和炎症应答反应 • 额外丢失
5
肿瘤患者营养障碍的机制
厌食
◦ ◦
甜味阈值增高与食欲下降有关 酸味或咸味阈值下降厌恶肉食
医源性因素
◦
◦
因治疗需要而打乱饮食习惯 手术或化疗药物影响
外源营养基质不足，肿瘤仍能 从体内不断获取所需营养物质 提供足够营养物质，肿瘤细胞 仍基本按其生物学特性而增殖 无临床资料表明营养治疗可 导致肿瘤细胞生长速度加快
支持对肿瘤 患者进行营 养治疗，而 且应当早期 干预
有证据表明营养支持 (EN & PN) 不会刺激肿瘤增值，生存资料似 乎显示营养支持有获益，或者， 至少不会使预后恶化
11
肿瘤患者肠外营养支持治疗的目的在于功能和临床结局的改善： • 预防和治疗营养不足（低下）/恶病质
C
• 增强抗肿瘤治疗的顺应性
• 控制肿瘤治疗的部分副作用 • 提高患者生活质量
Clinical Nutrition 2009; 28:359-479 12
营养支持治疗：肿瘤治疗的基石
13
营养治疗不会促进肿瘤生长（结论）
恶性肿瘤患者的营养治疗的时机
目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚，大多已是恶液质或
是终末期，才考虑使用营养治疗，而此时营养治疗的效果往往也很 难令人满意，相反得出营养治疗无效的结论。
因此营养治疗也应早期使用，才能发挥其最大的效果。
江志伟等, 外科理论与实践, 2004，9(5):357-358
肿瘤组织的代谢特点
葡萄糖是肿瘤细胞的主要代谢底物 肿瘤对脂肪的利用能力比较差
(缺乏脂肪酸和酮体降解所需的酶)
ESPEN
指南: 癌症患者 50% 的能量应由脂质供
能
1.ESPEN PN Guidelines for Nonsurgical Oncology, Aug 2009 2.Bongaerts et al. Medical Hypotheses. 67, 1213 –1222, 2006 3.Daly, J.M.; JPEN 14(5), 1990, DeBlaauw, I Clin. Nutr., 1997 4.Laviano, A. Nutrition, 1996 5.Holm, E.: Karger Verlag, Basel, 1991, Rossi-Fanelli, F JPEN, 1991
宿主以脂肪作为主要来源
消耗机体脂肪,导致消瘦
8
肿瘤患者能否进行营养治疗？
营养治疗
营养治疗会 不会使肿瘤 受益？？？ 对肿瘤宿主 ☆提供能量 ☆增强体质 ☆改善宿主的 免疫功能 对肿瘤细胞 刺激和加速肿 瘤细胞的增殖 和发展
9
营养支持不会刺激肿瘤生长
肿瘤生长的评 估方法:
流式细胞仪
3H-胸苷标记指 数 溴化脱氧尿苷标 记指数
肠外营养方案 研究对象：
100例胃癌、结肠癌术后 患者
研究方法： 随机、自身前后交叉对比 分组: A组：单纯化疗 养 B组：同时给予胃肠外营
鲁会侠 岳媛 孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学， 2004，31 11
肠外营养改善患者对化疗的耐受性
32 鲁会侠 岳媛 孙晓茹，胃肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用。现代肿瘤医学， 2004 ，11
Head Neck. 2006 Apr;28(4):287-96.
22
早期肠外营养对晚期癌肿的影响
Shang E，et al（德国） • 方法：152例晚期癌肿患者，随机分为肠内肠外营养组（PN+）和肠内营
养组 （PN-）。
• 结论：PN+ 组在体重指数（p = 0.0149）、体细胞总量 （p < 0.001） 、血白蛋白（p =0.015）、生存质量（p =0.035)、累积生存率（p <0.0001）的改善优于PN-组。
肿瘤与营养
肿瘤患者营养不良发生率高
• 恶性肿瘤患者的营养不良发生率高 达40%～80%，其程度与肿瘤类型 、部位、大小、分期等有关。 • 31%~87%的恶性肿瘤患者在确诊 之前已经出现体重下降。 • 20%恶性肿瘤病人直接死于营养不 良
食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80％ 约有33％～75％的恶性肿瘤患者有厌食表现，进展期患者中高达80％ 约有30％～85％ 的肿瘤患者发生癌性恶病质，最易发生恶病质的是胃 癌、胰腺癌和食管癌患者
27
营养治疗可延长终末期肿瘤患者生存时间
P<0. 001
28
营养治疗显著改善终末期肿瘤患者的代谢和功能
营养治疗显著改善终 末期肿瘤患者能量平衡 营养治疗增加终末期肿瘤 患者最大运动量
P<0.04
P<0.001
P<0.001
P<0.001
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营养治疗改善患者的生活质量
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肠外营养在胃肠癌肿术后围化疗期的应用