胫腓骨开放性骨折的治疗原则

初始的评估和处理
评估前对潜在的、威胁生命的损伤治疗
气道 呼吸 循环 止血 （尽量避免止血带）
稳定后对损伤全面评估和处理
神经、血管功能(反复 多次 每次干预后) 临时固定 去除污物（无菌操作）
初始的评估和处理
记录伤口范围及程度（绘图 拍照） 无菌辅料覆盖包扎（预防院内感染） 抗生素 预防破伤风（所有开放性骨折） 积极处理筋膜间隙综合症（全程） 拍摄X线片（跨两个关节）
减压不充分
筋膜间隙综合征
术中发现小腿广泛坏死，最终截肢。
损伤程度的评估
尚无全面评价开放性骨折损伤程度的分类方法
常用:Gustilo分型
可靠性（中到差）
Brumback（JBJS）-60%一致性
准确性
伤口大小不能准确反映深层软组织的损伤及污染程度
类型 Ⅰ Ⅱ
伤口 <1cm >1cm
污染程度 清洁 中度
筋膜间隙综合征-诊断
ICP并不能作为筋膜切开的“金标准”
Janzing：ICP结果并不能准确的指导治疗，单纯依靠 ICP结果来决定是否行筋膜切开将造成过度医疗
当临床症状明显时，可不必常规行ICP检查 症状不明显但怀疑可能发生时，ICP作为重要参考指标 对于意识障碍或不能配合查体的患者应行ICP检查 持续ICP监测与提高警惕相比，并不能使患者获益更多
清创-时机
建议：
尽早清创是基本原则（24小时内）
打破6小时束缚，更加关注全身状况、充分的准 备、让有经验的高年资医生手术
以下情况应尽早清创
伤口严重污染 筋膜间隙综合症 肢体缺血 多发创伤
Friedrich,et al. Arch Klin Chir,1898,57:288-310. Schenker ML,et al. JBJS(Am),2012,94:1057-1064. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.
清创-组织处理
肌肉
坏死肌肉是细菌生长的主要营养来源 坏死肌肉→厌氧菌感染↑
清创原则“有疑问，清除掉” 注意探查肌肉的深部情况
警惕肌肉表面有活力而深部大量坏死以及肌肉脱套伤（解剖与机制） 活力的判断，依照“4C”原则
张力(consistency) 颜色(color) 收缩性(contractility) 出血状态( capacity to bleed)
--筋膜间隙综合征很少导致无脉，无脉提示血管损伤
筋膜间隙综合征-诊断
疼痛 — 重要症状
早期出现 剧烈（杜冷丁无法止痛） 被动牵拉痛
感觉异常
高张力肿胀 张力性水泡
皮温减低 足背动脉脉搏动减弱
筋膜间隙综合征-诊断
间室压力测定（ICP）-- 最常用的辅助检查
最初， ICP ≥30mmHg时行筋膜切开
<5cm，边缘挫伤
一间室
IC3 局限性脱逃伤
IO3 由外向内表皮损伤直径 >5cm，挫伤严重，边 缘失活
MT3 明显肌肉损伤，两个间 室
NV3 局部的神经血管损伤
IC4 广泛闭合性脱套伤
IO4 严重的全层挫伤，碾伤， MT4 肌肉缺损，肌腱断裂，
广泛的开放性脱套伤，
广泛肌肉挫伤
皮肤缺损
NV4 广泛的多段性神经血 管损伤
清创-组织处理
彻底清除失活组织 皮肤 切除伤口边缘1-2mm 肌腱 功能必须的肌腱尽可能保留 骨 彻底清除死骨
活力判断：边缘出血征 有软组织附着且有出血的骨块可保留 尽量保留骨膜
以上组织不是感染的主要营养来源
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Campbell’s operative orthopaedics.11th ed.
筋膜间隙综合征-治疗
单切口 -- 沿腓骨自腓骨头向远侧踝关节做直切口
筋膜间隙综合征-治疗
双切口
内侧切口：胫骨内侧缘的内侧1-2cm 减压浅后室及深后室
外侧切口：胫骨外侧缘外侧2cm
减压前室及外侧室
筋膜间隙综合征
患者，男，左胫腓骨开放性骨折，于外院行清创、切开减压、外固定，术后小腿 持续肿痛，术后10日来我院
合理使用抗生素(预防/治疗)
细菌培养
既往，术前及术后常规 早期细菌培养结果与致病菌无相关性
Valenziano认为：清创前培养阴性者最终发生感染率为8％，而培养阳 性者却有7％最终发生感染
术前及术后不需常规细菌培养 应在明确发生感染后进行
Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2748. Zalavras CG,et al.JBJS(Am),2007,89:884-895.
早期正确的评估及处理对预后至关重要
筋膜间隙综合征
定义
骨、骨间膜、肌间隔及深筋膜形成的骨筋膜室压力增高而导致肌肉、神
经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。
特点 1.确诊困难 2.后果严重
筋膜间隙综合征-诊断
经典的“5P”征 — 不可靠 疼痛 苍白 麻木 无脉 感觉异常
5P征出现时缺血已经发生，不能用于早期判断 出现症状时未必发生筋膜间隙综合征
经典的“6小时原则”
1898年由Friedrich提出（基于动物实验）
少量的临床研究肯定
更多的临床研究提出质疑
Schenker的系统评价纳入16个研究，共3539例开放性骨折，并对各型骨折进行 了亚组分析，认为6小时内与6小时后清创，感染率无统计学差异。
Friedrich,et al. Arch Klin Chir,1898,57:288-310. Schenker ML,et al. JBJS(Am),2012,94:1057-1064. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. British Orthopaedic Association:Standars for the management of open fractures of the lower limb.
深后室 浅后室
2.消肿脱水药物
3.抬高患肢
筋膜切开减压 -- 最彻底有效的方法
时机：8小时内
切开指针应放宽，采取激进的态度
前室 外侧室
一个筋膜间隙压力增高也需要打开全部筋膜间隙
充分减压
切口应足够长（膝-踝） 禁忌局部切开及皮下腱膜切断
推荐采用双切口
已经存在或怀疑胫前动脉损伤时可采用单切口 腓骨切除因损伤较大，一般不采用
清创彻底的标准－出血
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Campbell’s operative orthopaedics.11th ed.
软组织损伤 轻 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压
骨损伤 简单，轻度粉碎 中度粉碎
ⅢA
一般>10cm
ⅢB
一般>10cm
ⅢC
一般>10cm
重
皮肤严重损伤
重
皮肤严重缺损
重源自文库
血管伤需修复
多粉碎，可能需软组织覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
骨折部外露严重，常需软组织 覆盖
Gustilo RB, et al. J Trauma,1984,24:742-746 Brumback RJ, et al. JBJS(Am),1994,76:1162-6.
合理使用抗生素(预防/治疗)
所有开放性骨折均应使用抗生素
Gosselin的Cochrane系统评价认为：使用抗生素可有效降低 开放性骨折的感染率。（且为A级证据）
尽早使用抗生素（3小时内）
大量研究表明伤后超过3小时使用抗生素，感染率明显增加
Gosselin RA,et al.Cochrane Database Syst Rev,Issue 1:CD003764. Hauser CJ,et al.Surg Infect(Larchmt).2006,7:379-405.
IC5 挫伤部位坏死
IO5 广泛的脱套伤
MT5 骨筋膜室综合征/大面 NV5 包括完全性及不完全
积
截肢在内的联合性神
损伤形成机制的分类可作挫为伤挤G压u综s合t征ilo分型的经血补管损充伤
按AO骨 折分型评 价
AO Principles of fracture management.2th ed.
损伤程度的评估
胫腓骨开放性骨折的治疗原则
南方医科大学南方医院 余斌
历史回顾
开放性骨折治疗的四个历史阶段
第一阶段 20世纪初
挽救生命
第二阶段 世界大战期间 保存肢体
第三阶段 60年代中期 预防感染
第四阶段 60年代至现在 保留受伤肢体的完整功能
提纲
初始的评估和处理 损伤程度的评估 合理使用抗生素 清创 骨折固定 伤口闭合
尚无全面评价损伤程度的分型 警惕潜在、隐匿的损伤及脱套伤 评估应贯穿治疗全过程 通常在清创后才能获得准确评估
气体 提示开放性骨折
感染的判定
体温（晨起体温） 局部体征：红肿 渗出 实验室检查：白细胞 血沉 C反应蛋白
体温及局部体征提示感染 白细胞、血沉、C反应蛋白三项均阳性高度提示感染
Cochrane系统评价:Ⅲ型骨折使用全身+局部明显降低感染率
Ostermann PA,et al.JBJS(Br),1995,77(1):93-97. Gosselin RA,et al.Cochrane Database Syst Rev,2004,Issue 1:CD003764.
清创-时机
损伤程度的评估
AO分型—更全面 但相对繁琐
闭合表皮损伤（IC）
开放表皮损伤（IO）
肌肉及肌腱损伤（MT）
血管及神经损伤（NV） 骨
IC1 无表皮损伤
IO1 由内向外刺破表皮
MT1 无肌肉损伤
NV1 无神经血管损伤
IC2 无表皮损伤，但有挫伤
IO2 由外向内表皮损伤直径 MT2 局限肌肉损伤，限于单 NV2 单一的神经血管损伤
我们的经验：警惕及早期、正确切开是成功防治筋膜间隙综合征的两大要点
Janzing HM, et al. Injury,2001,32:415-421. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
筋膜间隙综合征-治疗
保守治疗
1.松开石膏及绷带
Weinlein J,et al.JBJS(Am),2010,92:2247-2260.
合理使用抗生素(预防/治疗)
致病菌
大部分为院内感染（早期无菌操作及伤口覆盖至关重要） 阴性杆菌及阳性球菌为主 耐甲氧西林的金葡菌有上升趋势
Okike K,et al.JBJS(Am),2006,88:2739-2748. Zalavras CG,et al.JBJS(Am),2007,89:884-895.
舒张压- ICP ≤30 mmHg时切开
McQueen:绝对组织压不是筋膜切开的可靠指征，但是梯度压小 于30mmHg 是筋膜间室综合征的指标
ICP测量主要包括经典的Whiteside法及电子测压法
Whiteside法：操作繁琐，使用不便 电子测压法：价格昂贵，不易普及
McQueen MM,et al. JBJS(Br),1996,78:99-104. Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed.
清创-基本原则
彻底清创是治疗成功的前提
应由经验丰富的医师完成
先外后里，由浅入深
清创顺序：皮肤 皮下组织 筋膜 肌肉 肌腱 骨骼
合理使用止血带
尽量避免，需要止血或良好的手术视野时使用
对清创效果存在质疑时应二期、三期清创
不应盲目追求早期闭合伤口
任何情况下都应放置引流
Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. AO Principles of fracture management.2th ed. Campbell’s operative orthopaedics.11th ed.
合理使用抗生素(预防/治疗)
局部抗生素
种类
链珠 胶原海绵
带抗生素涂层的髓内钉 含抗生素的骨替代材料
优势
局部浓度↑ 用量↓ 副作用↓
全身+局部 → 感染率↓
Ostermann的研究表明：全身+局部与单独全身相比，可将感染率从12%降至3.7%（P<0.01）
局部仅可作为全身的补充 (不能替代)