急性心肌梗死的护理查房
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9
1/9/2016
诊疗经过
• 2014-2-17 11：30患者因“反复胸闷胸痛三年，加重十余 天” 拟“冠心病”收治入院，入室时神志清楚，未诉胸 闷不适，完善相关检查，心电图提示急性前壁心肌梗死， 遵医嘱予扩冠，抗凝，利尿，消炎，营养心肌等对症治疗。 • 2014-2-18 09:00患者拟明日于导管室行CAG，遵医嘱完善 术前准备。 • 2014-2-19 15:00患者行CAG示LAD开口-近端处完全闭塞， RCA近段处95%狭窄，遂PCI术后返回病房，术中予前降支 置入支架一枚。 • 2014-2-20 09:00患者拟于明日再行PCI术，遵医嘱完善术 前准备。 • 2014-2-21 15:00 患者于导管室行PCI术安返病房，术中 于RCA置入支架一枚。
1/9/2016
• 2014-02-21 18:00患者血钾3.3mmol/L遵医嘱予患者口服 补钾。 • 2014-02-21 21:00复测血钾3.6mmol/L，仍在正常低值， 遵医嘱予患者口服补钾。 • 2014-2-23患者出院。
护理诊断？
1/9/2016
护理诊断
• • • • • • 活动无耐力：与心肌缺血坏死，心功能下降有关 自理能力缺陷：与医源性限制有关。 有出血的危险：与使用抗凝药物及手术有关 电解质紊乱：与使用利尿剂有关。 知识缺乏：缺乏有关冠心病，心肌梗塞相关知识。 潜在并发症：恶性心律失常，猝死。
3-5分钟 休息或含服硝酸甘油可缓解 数小时或数天 休息或含服硝酸甘油不缓解
持续时间 缓解方式Βιβλιοθήκη 临床检查冠脉造影确诊
特征性心电图改变 肌钙蛋白升高 疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律 失常，低血压和休克，心力衰竭
症状
1/9/2016
发作性胸痛
临床表现
3. 心律失常：以室性心律失常最常
见，室性期前收缩最普遍，室扑/ 室颤最致命。心肌梗死后在24小时 内发生心律失常最多见和最为严重， 是早期死亡的主要原因。下壁心肌 梗死常出现窦性心动过缓、房室传 导阻滞。
1/9/2016
临床表现
4、全身症状：发热，心动过速，血沉增快 5、胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 6、低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量 减少，面色苍白，血压下降 7、心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀， 咳嗽 8、体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一 心音减弱，血压下降
1/9/2016
2014-2-17 诊断：活动无耐力-与心肌缺氧，心功能下降有关 目标：患者在住院期间活动耐力逐渐增强 措施： 1 急性期绝对卧床休息 2 循序渐进的方式活动 3 协助生活护理 4 做好心理护理 2014-02-23 评价：患者可下床活动，部分生活可自理
1/9/2016
2014-02-17 诊断： 有出血的危险 -与低分子肝素钠使用有关 目标：出血现象能及时发现或预防。 措施：1.严格遵医嘱用药，按时按量
1/9/2016
2014-02-18 诊断：潜在并发症 -- 心律失常，猝死。 目标：能自觉避免诱发心律失常及猝死的因素，不发生心律失 常及猝死 措施：1.观察有无心律失常症状，观察生命体征情况。 2.遵医嘱应用药物，控制心律失常。 3.备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 4.避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪 激动等. 2014-02-23 评价：患者住院期间未发生心律失常或猝死
1/9/2016
2014-02-17 诊断：知识缺乏-与医疗信息来源受限有关 目标：患者对冠心病，心肌梗死相关知识有所了解 措施:1.以通俗的语言讲解疾病相关知识绝对卧床的重要性 2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3.讲解保持情绪稳定的重要性 4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 5.按时按量服药，戒烟限酒 2013-02-19 评价：患者对高血压冠心病知识有所了解，表示积极配合后 续监测与治疗
因人而异逐渐恢复体力，有并发症者， 卧床时间应适当延长。
1/9/2016
饮食护理：
应给予病人低脂、低 盐、低胆固醇、多维生素、 少刺激性、清淡易消化的饮 食，少食多餐，忌烟酒。
1/9/2016
排便护理：发病3天后仍未排便者，可适当使用缓泻剂，
注意排便时不能屏气用力。
疼痛护理：密切观察患者胸痛的性质、部位、持续时间，
1/9/2016
2014-02-21 诊断：电解质紊乱：与使用利尿剂有关 目标：患者一周内电解质紊乱得到及时纠正 措施：1、严密观察患者的病情变化，观察有无乏力、 腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现 2、饮食指导：指导其进食含有钠钾多的易消化 食物，如面食，菠菜、香蕉等 3、使用利尿剂时应注意药物不良反应的观察， 并定时监测电解质，遵医嘱补充电解质，维持电解质平衡， 2012-02-23 评价：患者血钾3.7mmol/L
1/9/2016
并发症：
• • • • • 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合症
1/9/2016
特征性心电图
1、ST段弓背向上抬高 2、T波倒置 3、病理性Q波（宽而深的Q波）
1/9/2016
1/9/2016
心肌标志物
1/9/2016
• 心肌肌钙蛋白（特异性指标） • 肌红蛋白（出现最早）
急性心肌梗死 的护理查房
周新燕、龚丽丽
病史汇报
• 患者罗海荣，男性，74岁，因“反复胸闷胸痛三年，加重 十余天”入院,于2013年2月17日拟“冠心病”收治入院， 入院时神志清楚，予入院宣教。 • 体格检查：T36.7℃,P72次/分，R16次/分，BP132/76mmHg. 二尖瓣听诊区可及2/6SM. • 既往史：患者无药物过敏史，否认高血压，糖尿病，高血 脂病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤及输血史， 预防接种史随社会。有吸烟史数年，20支/日，有饮酒史 数年，3-4两/日。 • 专科检查：心电图示V1-V5导联ST段抬高。血常规中性粒 细胞百分之:75.4。血小板计数：91*10 /L。NBNP:468pg/ml.心脏彩超示：符合“冠心病 心肌梗死”声 像改变，EF35%. • 入院诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，KILLIPⅡ级.
1/9/2016
不足之处望多多提点指教， 谢谢！
1/9/2016
紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术
1/9/2016
护理措施：
1/9/2016
活动指导：
前3天： 绝对卧床休息。 1周内
第4天起：进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上 静坐，床边使用坐 便器。 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行 走、走廊散步。 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。 第4周：若病情稳定，活动逐渐增进 。
1/9/2016
急性心肌梗死
临床表现
定义 分类
诊断
护理措施 健康指导
1/9/2016
治疗
定 义
AMI：因冠状动脉供血 急剧减少或中断，相应 的心肌严重而持久地缺 血导致局部心肌坏死 。
1/9/2016
心肌梗死的分类：
(1)超急性期：疼痛开始后6～12hT波高耸，T点上移。 (2)急性期：出现病理性Q波，ST抬高，形似单相曲线，48h
及时告知医生，遵医嘱使用硝酸甘油、吗啡等缓解疼痛。
吸氧的护理：通常在发病早期用鼻导管给氧3-5L/min。 心理护理：护理人员应多与病人及家属进行沟通，使病
人树立战胜疾病的信心。
生命体征的监测：严密监测心率、节律、血压，血流
动力学的变化及心电图的动态改变。
1/9/2016
健 康 宣 教:
1、注意保暖，避免感冒。 2、低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。 3、遵医嘱服药，预防再梗塞。 4、学会自我控制，保持良好心态。 5、注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。 6、出现不适，及时就医，并定期随访。
心肌酶 起病 3-4h 3-4h 高峰 11-12h 24-48h 16-24h 12h内 恢复 7-10d 10-14d 2-4d 24-48h
肌钙蛋白cTnI 肌钙蛋白cTnT CK-MB
肌红蛋白
3-4h
2h内
1/9/2016
治疗：
1、一般治疗 2、解除疼痛
溶栓疗法
3、 再灌注心肌
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
2.各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间
3. 严密监测患者的生命体征，皮肤黏膜、大便情况，注 意有无牙龈及消化道出血情况
4.注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁
2014-02-23 评价：患者住院期间未发生出血
1/9/2016
2014-02-17 诊断：自理能力缺陷-与医源性限制有关。 目标：在病情允许下恢复患者自理能力 措施：1.急性期告知患者及家属绝对卧床的重要性，指导其 床上大小便。 2.家属陪护，必要时协助家属给予生活指导。 3.安慰患者，增加其战胜疾病的信心，避免不良情绪 的产生。 4.病情允许的情况下逐步恢复其生活自理能力，逐步 过渡到社会生活中。 2014-02-22 评价：患者自理能力逐渐恢复。
1/9/2016
如 何 诊 断
典型临床表现 特征性心电图的改变 心肌标志物的改变
1/9/2016
临床表现
1、先兆表现：多数病人发病前数
天有乏力、胸部不适，活动时心急、 烦躁、心绞痛等前驱症状。
2、疼痛：是最先出现的症状，疼痛
部位和性质与心绞痛相同，休息或 含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗， 烦躁不安，恐惧及濒死感。
1/9/2016
心绞痛与心肌梗死区别？？？
1/9/2016
心绞痛
心肌梗死
定义
心肌急剧性、暂时性缺血缺氧
心肌急剧性、持久性缺血缺氧
先兆
诱因
无
劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激 动，心动过速，休克
有
不明显
疼痛
胸骨体中、上段之后，发作性胸痛， 性质、部位相似，但疼痛更剧烈 放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、 烧灼感
后ST逐渐下降，T波开始倒置，2～4周内ST恢 复到等电位线，T波倒置最深，形成冠状T波。
(3)T波演变期：5～6周后T波逐渐变浅，形成低平或直立T
波，历时数月。 (4)陈旧性心肌梗死：心电图不再演变，保留Q波。部分病 例历时l年以后V1～3导联、Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联Q波可消失，丧失陈旧性梗 死的痕迹。
1/9/2016
诊疗经过
• 2014-2-17 11：30患者因“反复胸闷胸痛三年，加重十余 天” 拟“冠心病”收治入院，入室时神志清楚，未诉胸 闷不适，完善相关检查，心电图提示急性前壁心肌梗死， 遵医嘱予扩冠，抗凝，利尿，消炎，营养心肌等对症治疗。 • 2014-2-18 09:00患者拟明日于导管室行CAG，遵医嘱完善 术前准备。 • 2014-2-19 15:00患者行CAG示LAD开口-近端处完全闭塞， RCA近段处95%狭窄，遂PCI术后返回病房，术中予前降支 置入支架一枚。 • 2014-2-20 09:00患者拟于明日再行PCI术，遵医嘱完善术 前准备。 • 2014-2-21 15:00 患者于导管室行PCI术安返病房，术中 于RCA置入支架一枚。
1/9/2016
• 2014-02-21 18:00患者血钾3.3mmol/L遵医嘱予患者口服 补钾。 • 2014-02-21 21:00复测血钾3.6mmol/L，仍在正常低值， 遵医嘱予患者口服补钾。 • 2014-2-23患者出院。
护理诊断？
1/9/2016
护理诊断
• • • • • • 活动无耐力：与心肌缺血坏死，心功能下降有关 自理能力缺陷：与医源性限制有关。 有出血的危险：与使用抗凝药物及手术有关 电解质紊乱：与使用利尿剂有关。 知识缺乏：缺乏有关冠心病，心肌梗塞相关知识。 潜在并发症：恶性心律失常，猝死。
3-5分钟 休息或含服硝酸甘油可缓解 数小时或数天 休息或含服硝酸甘油不缓解
持续时间 缓解方式Βιβλιοθήκη 临床检查冠脉造影确诊
特征性心电图改变 肌钙蛋白升高 疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律 失常，低血压和休克，心力衰竭
症状
1/9/2016
发作性胸痛
临床表现
3. 心律失常：以室性心律失常最常
见，室性期前收缩最普遍，室扑/ 室颤最致命。心肌梗死后在24小时 内发生心律失常最多见和最为严重， 是早期死亡的主要原因。下壁心肌 梗死常出现窦性心动过缓、房室传 导阻滞。
1/9/2016
临床表现
4、全身症状：发热，心动过速，血沉增快 5、胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛 6、低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而 快，尿量 减少，面色苍白，血压下降 7、心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀， 咳嗽 8、体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一 心音减弱，血压下降
1/9/2016
2014-2-17 诊断：活动无耐力-与心肌缺氧，心功能下降有关 目标：患者在住院期间活动耐力逐渐增强 措施： 1 急性期绝对卧床休息 2 循序渐进的方式活动 3 协助生活护理 4 做好心理护理 2014-02-23 评价：患者可下床活动，部分生活可自理
1/9/2016
2014-02-17 诊断： 有出血的危险 -与低分子肝素钠使用有关 目标：出血现象能及时发现或预防。 措施：1.严格遵医嘱用药，按时按量
1/9/2016
2014-02-18 诊断：潜在并发症 -- 心律失常，猝死。 目标：能自觉避免诱发心律失常及猝死的因素，不发生心律失 常及猝死 措施：1.观察有无心律失常症状，观察生命体征情况。 2.遵医嘱应用药物，控制心律失常。 3.备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 4.避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪 激动等. 2014-02-23 评价：患者住院期间未发生心律失常或猝死
1/9/2016
2014-02-17 诊断：知识缺乏-与医疗信息来源受限有关 目标：患者对冠心病，心肌梗死相关知识有所了解 措施:1.以通俗的语言讲解疾病相关知识绝对卧床的重要性 2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 3.讲解保持情绪稳定的重要性 4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 5.按时按量服药，戒烟限酒 2013-02-19 评价：患者对高血压冠心病知识有所了解，表示积极配合后 续监测与治疗
因人而异逐渐恢复体力，有并发症者， 卧床时间应适当延长。
1/9/2016
饮食护理：
应给予病人低脂、低 盐、低胆固醇、多维生素、 少刺激性、清淡易消化的饮 食，少食多餐，忌烟酒。
1/9/2016
排便护理：发病3天后仍未排便者，可适当使用缓泻剂，
注意排便时不能屏气用力。
疼痛护理：密切观察患者胸痛的性质、部位、持续时间，
1/9/2016
2014-02-21 诊断：电解质紊乱：与使用利尿剂有关 目标：患者一周内电解质紊乱得到及时纠正 措施：1、严密观察患者的病情变化，观察有无乏力、 腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现 2、饮食指导：指导其进食含有钠钾多的易消化 食物，如面食，菠菜、香蕉等 3、使用利尿剂时应注意药物不良反应的观察， 并定时监测电解质，遵医嘱补充电解质，维持电解质平衡， 2012-02-23 评价：患者血钾3.7mmol/L
1/9/2016
并发症：
• • • • • 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合症
1/9/2016
特征性心电图
1、ST段弓背向上抬高 2、T波倒置 3、病理性Q波（宽而深的Q波）
1/9/2016
1/9/2016
心肌标志物
1/9/2016
• 心肌肌钙蛋白（特异性指标） • 肌红蛋白（出现最早）
急性心肌梗死 的护理查房
周新燕、龚丽丽
病史汇报
• 患者罗海荣，男性，74岁，因“反复胸闷胸痛三年，加重 十余天”入院,于2013年2月17日拟“冠心病”收治入院， 入院时神志清楚，予入院宣教。 • 体格检查：T36.7℃,P72次/分，R16次/分，BP132/76mmHg. 二尖瓣听诊区可及2/6SM. • 既往史：患者无药物过敏史，否认高血压，糖尿病，高血 脂病史，否认肝炎结核等传染病史，否认外伤及输血史， 预防接种史随社会。有吸烟史数年，20支/日，有饮酒史 数年，3-4两/日。 • 专科检查：心电图示V1-V5导联ST段抬高。血常规中性粒 细胞百分之:75.4。血小板计数：91*10 /L。NBNP:468pg/ml.心脏彩超示：符合“冠心病 心肌梗死”声 像改变，EF35%. • 入院诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，KILLIPⅡ级.
1/9/2016
不足之处望多多提点指教， 谢谢！
1/9/2016
紧急主动脉－冠状动脉旁路移植术
1/9/2016
护理措施：
1/9/2016
活动指导：
前3天： 绝对卧床休息。 1周内
第4天起：进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上 静坐，床边使用坐 便器。 第2周：坐椅子上就餐、洗漱等，由坐床边、过渡到床边步行、室内行 走、走廊散步。 第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。 第4周：若病情稳定，活动逐渐增进 。
1/9/2016
急性心肌梗死
临床表现
定义 分类
诊断
护理措施 健康指导
1/9/2016
治疗
定 义
AMI：因冠状动脉供血 急剧减少或中断，相应 的心肌严重而持久地缺 血导致局部心肌坏死 。
1/9/2016
心肌梗死的分类：
(1)超急性期：疼痛开始后6～12hT波高耸，T点上移。 (2)急性期：出现病理性Q波，ST抬高，形似单相曲线，48h
及时告知医生，遵医嘱使用硝酸甘油、吗啡等缓解疼痛。
吸氧的护理：通常在发病早期用鼻导管给氧3-5L/min。 心理护理：护理人员应多与病人及家属进行沟通，使病
人树立战胜疾病的信心。
生命体征的监测：严密监测心率、节律、血压，血流
动力学的变化及心电图的动态改变。
1/9/2016
健 康 宣 教:
1、注意保暖，避免感冒。 2、低盐低脂低胆固醇高蛋白饮食。 3、遵医嘱服药，预防再梗塞。 4、学会自我控制，保持良好心态。 5、注意休息，避免劳累，合理安排运动如步行，少量家务等。 6、出现不适，及时就医，并定期随访。
心肌酶 起病 3-4h 3-4h 高峰 11-12h 24-48h 16-24h 12h内 恢复 7-10d 10-14d 2-4d 24-48h
肌钙蛋白cTnI 肌钙蛋白cTnT CK-MB
肌红蛋白
3-4h
2h内
1/9/2016
治疗：
1、一般治疗 2、解除疼痛
溶栓疗法
3、 再灌注心肌
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
2.各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间
3. 严密监测患者的生命体征，皮肤黏膜、大便情况，注 意有无牙龈及消化道出血情况
4.注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁
2014-02-23 评价：患者住院期间未发生出血
1/9/2016
2014-02-17 诊断：自理能力缺陷-与医源性限制有关。 目标：在病情允许下恢复患者自理能力 措施：1.急性期告知患者及家属绝对卧床的重要性，指导其 床上大小便。 2.家属陪护，必要时协助家属给予生活指导。 3.安慰患者，增加其战胜疾病的信心，避免不良情绪 的产生。 4.病情允许的情况下逐步恢复其生活自理能力，逐步 过渡到社会生活中。 2014-02-22 评价：患者自理能力逐渐恢复。
1/9/2016
如 何 诊 断
典型临床表现 特征性心电图的改变 心肌标志物的改变
1/9/2016
临床表现
1、先兆表现：多数病人发病前数
天有乏力、胸部不适，活动时心急、 烦躁、心绞痛等前驱症状。
2、疼痛：是最先出现的症状，疼痛
部位和性质与心绞痛相同，休息或 含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗， 烦躁不安，恐惧及濒死感。
1/9/2016
心绞痛与心肌梗死区别？？？
1/9/2016
心绞痛
心肌梗死
定义
心肌急剧性、暂时性缺血缺氧
心肌急剧性、持久性缺血缺氧
先兆
诱因
无
劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激 动，心动过速，休克
有
不明显
疼痛
胸骨体中、上段之后，发作性胸痛， 性质、部位相似，但疼痛更剧烈 放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、 烧灼感
后ST逐渐下降，T波开始倒置，2～4周内ST恢 复到等电位线，T波倒置最深，形成冠状T波。
(3)T波演变期：5～6周后T波逐渐变浅，形成低平或直立T
波，历时数月。 (4)陈旧性心肌梗死：心电图不再演变，保留Q波。部分病 例历时l年以后V1～3导联、Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联Q波可消失，丧失陈旧性梗 死的痕迹。