分叉病变Provisional术式介绍及支架选择

EuroIntervention 2016;12:38-46
术式要点 4.1、主支支架近端优化技术（POT）
POT应作为分叉病变处理的标准操作
应选用稍大号的短球囊
从支架近端边缘至嵴的近端
MV Stenting with POT
POT可以重构分叉病变的生理学特性，方便交换导丝并避免导丝通过 支架与血管之间进入分支，增加分支开口部位பைடு நூலகம்结构性支撑
危险因素有：
斑块分布 主支支架置入前TIMI血流 分叉核直径狭窄程度 分叉角度，主支/分支直径比 主支支架置入前分支狭窄程度
Dou K, Zhang D, Xu B, et al. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(1):39-46.
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术式要点 4.5、氟化共聚物涂层的XIENCE也比BP-DES更 加安全（涂层可降解DES）
基于一项RCT网络荟萃分析确定 ARC明确支架内血栓形成：XIENCE对比可生物降解聚合物DES
RCT NMA
研究规模
时间点
优势比/比值比 （95% CI）
Bangalore等人 n=106,427 （BMJ，2013年11月）1 （126项RCT）
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主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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分叉病变概述
分叉病变 约占整个PCI的
15-20%
在即刻手术成功 率及远期心脏事 件方面，仍然是 最有挑战的冠脉 病变之一
单支架策略选择 Provisional术式， 双支架仍有很多 术式选择
率均优于Resolute
(n=2,292)
1.8%
XIENCE
P=0.08
1.6%
2nd GEN DES
1.6%
1.4% 1.2%
百 分 1.0% 比
0.8%
P=0.003 1.2%
0.8%
0.8%
0.6%
0.4% 0.2%
0.2%
0.3%
0.0%
30 天
1年
5年
Source: Fajadet, J, et al. PLATINUM PLUS 30-day Poster, TCT 2012. Fajadet, PLATINUM PLUS, TCT 2013.
中国经验---单支架/双支架策略如何选择？
复杂分叉病变采用双支架术，术后不良事件更少
次要标准
1: 中度到严重钙化 2: 多个病变 3: 分叉角度< 450 4: 主支血管RVD < 2.5mm 5:血栓性病变 6: 主支病变长度≥ 25 mm
SL Chen, et al JACC intervention 2014
术式要点 2、病变的预扩
主支病变
通常应进行预扩 避免球囊过度扩张，但需确保球囊完全充盈
分支病变
并不常规预扩，除非分支开口严重狭窄 分支预扩会增加夹层的风险，继而增加分支支架的几率 可考虑分支预扩的因素有：
过导丝后分支血流不理想 严重钙化 严重的分支开口病变
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平
均 血
0.08
凝 块
0.06
重 量
0.04
（
gram
0.02
）0
血栓形成与涂层完整性 离体分流管模型(未凝固血液)
(n=9) XIENCE V
(n=8)
XIENCE V 涂层带溢边
(n=6)
XIENCE V 涂层带溢边和凿口
(n=9)
ML VISION BMS
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溢边 – 制造时管腔涂层存在溢边，端环存在缺损； 凿口 – 故意刮擦了涂层表面，使得表面粗糙
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术式要点 4.2、不同支架扩张和POT后涂层完整性的表现各 不相同！
R1esolute
X2 ience
支架命名压扩张：
1-1
Resol1u-2te
• ZES 聚合物涂层出现大范围裂开 • EES氟化共聚物涂层完整
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术式要点 5.1、Crossover时分支开口部位支架梁值得关注
• POT之后，如果分支开口没受任何影响，血流正常，则手术 可以结束（Crossover）
• 分支开口部位支架梁术后会有不同表现
无内皮细胞覆盖
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内皮细胞覆盖
EuroIntervention 2016;12:38-46 Circ J 2013; 77: 1193 – 1201
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分支扩张或球囊对吻（KBI）
术式要点 1.1、导丝进入及分支保护
分支导丝保护应作为分叉病变的常规操作，除非术者认为分支即使闭 塞也不会有任何影响
注意导丝头端塑形，做好交换导丝的准备 第二根导丝进入时，尽量减少旋转以避免导丝缠绕
导丝难进入分支，可考虑使用亲水涂层 导丝，但会增加夹层的风险！
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1.Serruys, PW et al. RESOLUTE All Comers Trial, 1-Yr Results Presentation, EuroPCR 2010. 2.Windecker S, RESOLUTE All-Comers 5-Year Presentation, EuroPCR 2014.
3.0*23/22
9 Xinece “三灵弯”长连接，16 个金属环，环间距约1.5mm
9 Integrity“焊点”短连接，23个 金属环，环间距约1mm
3mm的分支开口：
9 Xinece，仅有2个支架梁存在
于分支开口部位
Xience
Integrity
Integrity分支开口出现支架梁的几率增大50%！
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主要内容
分叉病变处理概述 Provisional术式要点及对支架的要求 总结
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Provisional 应作为绝大部分分叉病变处理的首选术式
EBC推荐KISSS原则（Keep It Simple, Swift and Safe）
特殊的导丝头端塑性 ，包括“导丝反 转技术”
特殊导丝 技术
可考虑使用单腔或双腔微导管帮助导 丝进入
如果导丝仍无法进入分支，可考虑使 用球囊重塑斑块或者使用旋磨技术
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术式要点 1.2、分支闭塞及导丝难进入的相关因素
2-1
Xienc2-e2
非顺应性球囊爆破压后扩张：
• ZES聚合物涂层损坏严重 • EES氟化共聚物涂层轻微破损
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Cardiovasc Interv and Ther (2014) 29:4–10
术式要点 4.3、涂层完整性对支架血栓的发生有重要影响
0.12
0.1
内皮细胞增殖
术式要点 5.2、分支开口部位支架梁会附着血栓，所以支 架梁越少越好！
分支开口部位支架梁附着血栓
Circ J 2013; 77: 1193 – 1201
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术式要点 5.3、不同支架分支开口部位支架梁的数量相差 迥异
Xience
Integrity Integrity金属负荷高出44%！
“此处报告的研究结果显示，与新一代耐久聚合物支架相比,可生物降解聚合物支架并无优 势。” ‒ Bangalore, S
1 Bangalore S, et al. BMJ, Nov 2013. 347:f6625 doi: 10.1136/bmj.f6625. 2 Palmerini T et al. JACC Nov 2013 doi: 10.1016/j.jacc.2013.09.061. 3 比值比是比较两组事件发生率的方法。 4优势比是比较两组事件几率的方法，“荟萃分析应被视为一种假设生成研究，Palmerini及其同事的发现提示需要对CoCr EES和 BMS开展随机试验。”Ormiston, The Lancet，2012年4月。XIENCE系统的临床结局得益于其组成，包括：细支柱、柔性环和链路设计，支柱贴壁良好，无金属-金属接 触点，扩张时应变很低；新型依维莫司化合物；多层涂层和底漆技术，采用已知可用于心血管植入物并且已知具有极佳机械性能的含氟聚合物。 注：在多项大型荟萃分析中，XIENCE 的支架内血栓形成、死亡和心肌梗死安全性终点事件发生率低于几种BMS和BP-DES 。来源：Dr. Valgimigli, EuroPCR 2014; Palmerini et al. Lancet. 2012;379:1393-402; Bangalore et al. Circulation 2012;125:2873-2891
术式要点 4.4、氟化共聚物涂层的XIENCE支架血栓优于其它 DP-DES（涂层不可降解DES）
Arc
真实世界研究：XIENCE相比于 Promus Element显示出了更低的早期
支架血栓发生率
定 义 确 定 的 ／ 可 能 的 支 架 血 栓 发 生 率 （ ％ ）
XIENCE30天、1年和5年血栓发生
9 Integrity，有3个支架梁存在 于分支开口部位
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什么时候不适合Provisional术式而直接考虑双支架术？ --EBC推荐标准
• 分支血管直径>2.5mm
• 且50%以上狭窄 • 且狭窄长度超过分支开口
>5mm
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1年
2.04（1.27~3.35）3
Palmerini等人
n=85,490
（ JACC，2013年11月）2 （89项 RCT）
1年
2.44（1.30~4.76）4
0.01
0.1
1
10
100
支持 BP-DES
支持 XIENCE
分析中的支架包括Synergy、BioMatrix Flex、Nobori和Orsiro
主支支架后分支容易闭塞的因素有：
¾分叉角度很小 ¾分支开口病变 ¾分支的直径很小等
分支导丝难进入的因素有：
¾主支近端严重狭窄 ¾分支开口部位狭窄 ¾分叉钝角且TIMI<3
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术式要点 1.3、分支闭塞的危险因素—中国经验
分叉病变的长期预后，主要取决于主支支架的情况，因此保证主支的最佳 手术效果远比漂亮的分支造影重要！
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Provisional术式的操作流程图
双支架术
如分支需要处理
J Am Coll Cardiol Intv 2016;9:1861–78
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术式要点 3、如何选择支架类型和尺寸？
选择最新一代的 药物涂层支架
主支支架直径过大，会导致“嵴”的移动， 从而造成分支的变形和狭窄，甚至闭塞。
因此主支支架的选择要参考主支血管远端直径， 同时支架的最大扩张直径能满足主支近端。
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欧洲分叉病变俱乐部（EBC）对于分叉病变处理策略的推荐
对于绝大多数分叉病变推荐的策略是 ：
主支支架植入+近端优化技术，必要时分支支架植入
MV Stenting with POT and Provisional SB Stenting
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分叉病变处理策略的现实情况
• 单支架还是双支架策略不同的人仍有不同的标准
• 但越来越多的人选择“Keep It Simple”策略
• 有文献报道，约77%的分叉病变采用Provisional策略
Lam, M. Three-year clinical outcome of patients with bifurcation treatment with second-generation Resolute and Xience V stents in the randomized TWENTE trial. American Heart Journal. Vol 169: No 1, Jan 2015.