失血性休克

失血性休克处理

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失血性休克

是指因较大的血管破裂丢失大量血液，引起循环血量锐减所致的休克。其特点为静脉压降低、外周血管阻力增高和心动过速。系最具有代表性的低血容量性休克

失血性休克的常见病因

严重创伤、骨折、挤压伤等所致的外出血和内脏（如肝脾）破裂引起内出血；

各种原因如消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；

泌尿道出血引起的血尿；

女性生殖道出血引起的阴道流血；

腹腔、腹膜后、纵隔等出血、动脉瘤破裂出血等内出血。

失血性休克的早期诊断

传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，

包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(＜90mmHg或较基础血压下降＞40mmHg)或脉压差减少(＜20mmHg)、

尿量＜0.5ml/(kg·h)、

心率＞100／min、

中心静脉压(CVP)＜5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)＜8mmHg等指标。

近年来研究发现氧代谢与组织灌注指标对失血性休克早期诊断有更重要参考价值；

血乳酸和碱缺失在休克的监测和预后判断中也具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2张力(PgC02)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等指标也具有一定程度的临床意义。

失血性休克分级：

Ⅰ级：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；

Ⅱ级：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；

Ⅲ级：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；

Ⅳ级：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。

大量失血定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半

监测

一般临床监测包括皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。

尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。

血压的变化需要严密地动态监测。对未控制出血的失血性休克维持“允许性低血压”(permissive hypotention)，即维持平均动脉压(MAP)在60～80mmHg。

体温监测：当中心体温＜34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。

有创血流动力学监测MAP监测, CVP和PAWP监测, CO和SV监测

氧代谢监测

实验室监测血常规监测电解质监测与肾功能监测凝血功能监测

治疗

包括原发病治疗（止血）和纠正休克（补充血容量）两个方面。

原发病的有效治疗是失血性休克抢救成功的基础。

止血治疗

对于出血部位明确、存在活动性出血的休克患者，应尽快进行手术或介入止血。不去设法制止出血，只顾用输血来补充血量以纠正休克状态，是无效和错误的，治疗出血的首要任务是止血。在补充血容量的同时，应尽快进行止血，否则，在不断出血的情况下，尽管积极补液、输血，血容量仍不会恢复，休克也不会得到纠正。

原则上是先采用暂时止血措施，待休克初步纠正后，再进行根本的止血措施；但是在难以用暂时止血的措施止血时，即应一面补充血容量，一面施行根本的止血措施

采用何种止血方法，应根据出血来源而定

四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。

内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。

③各种原因的上消化道出血、咯血，一般宜行内科保守治疗，必要时可考虑手术。

补充血容量（液体复苏）

液体复苏的目的：

●恢复有效循环血容量

●保证组织、器官必需的灌注、氧供和氧耗

●维持正常止血功能

●减轻SIRS和减少MODS

●维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡

●作为多数临床治疗用药的载体

液体复苏的发展

早期复苏选择:

停下来抢救

确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stay and treat”。

卷起就跑

在采用以上方法治疗时发现，在出血未被有效控制，大容量液体复苏和提升血压可以导致持续出血、血液稀释和体温下降，构成所谓“死亡三角”。

一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoop and run’’

边治边走

失血性休克早期复苏取决于失血的情况和伤员状态，为避免伤员在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题。这样，一个主张低度干预的复苏策略—“treat and run”。

立即或延迟复苏

1994年Bickell等，对598例躯干刺通伤患者分别给予延迟复苏和立即复苏对预后的影响的研究：

延迟复苏者生存率高于立即复苏者（70%比62%,P=0.04）

术中失血量、住院时间、并发症发生前者优于后者

2000年Turner等临床报告1 309例创伤员生存率：

早期复苏伤员89.6%, 延迟复苏为90.2%。

为什么？

几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果

立即大量复苏

①大容量复苏可能延误决定性治疗（如外科手术）

②在出血未被有效控制，为了提升血压大容量液体复苏和可以导致

⏹持续出血氧输送不足酸中毒

⏹血液稀释凝凝血功能障碍凝血病死亡三角

⏹体温下降低体温低温

输液量

限制性液体复苏

输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。

活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入

研究证实

◆开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关

◆血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血

◆随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血

◆输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量

可允许性低血压

可允许性低血压(permissive hypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平

Burris等9项研究（1992—2000年）显示：

以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3% （31/153），

以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9% （109/179），RR=0.33。

新的复苏策略已经开始向临床推荐

美军战伤休克的复苏方案

2003年，美军总结近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：

是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态

◆意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;

◆对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；

◆复苏应使收缩压维持在80～85 mmHg ;

◆复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液

低血压时间