肛周坏死性筋膜炎刘波汇总.

根据致病菌的不同将其分为3型： Ⅰ型为多种细菌感染，大约占80%的NF病例类型； Ⅱ型为单一细菌感染，大约占15%，包括革兰阳性及革 兰阴性菌（通常认为单一细菌感染的NF中主要有革兰氏阳性 菌为主，但革兰氏阴性菌所致的NF越来越常见）； Ⅲ型＜5%，为梭菌感染。
根据感染源的不同， 坏死性筋膜炎分为3型：、 Ⅰ型为多种细菌混合感染，包括溶血性链球菌、金黄色 葡萄球菌、肠杆菌和厌氧菌等。Ⅰ型发病部位多见于躯干、 腹壁、肛周和会阴部，占所有坏死性筋膜炎的55%～75%。 Ⅱ型为A 组β-溶血性链球菌所致，可并发葡萄球菌感 染。 Ⅲ型由海洋弧菌引起，常呈爆发性，在3 型中最为严重 。 （摘选2015年文献）
临床表现
坏死性筋膜炎的临床表现为一进行性加重的过程，大致 分为3期： ①早期：最开始可能仅表现为局部皮肤轻微的红肿，而 不伴其他特殊的表现。紧接着可出现皮肤的红、肿、热、痛 、硬，又称为“痛性红色肿胀”。与皮肤症状不成比例的异 常疼痛是坏死性筋膜炎的特征性表现，即皮肤表现为光滑、 发亮的弥漫性肿胀，肿胀范围大于红斑，边界不清。患者可 伴有流感症候群，如发热、寒战、心动过速、肌肉酸痛、腹 泻及呕吐，血压和神智正常。这一时期可持续数小时至数天 。
分类
坏死性筋膜炎的病原学较为复杂，多数为多种细菌混合 感染。按感染细菌的种类分为两型： Ⅰ型为非单一菌种的感染，包括非A组溶血性链球菌、厌氧 菌和（或）兼性厌氧菌的混合感染。70%的Ⅰ型坏死性筋膜 炎是3或4中细菌混合感染引起的。该型多发生于头部、颈部 、手、足、会阴等部位。 Ⅱ型由A组β-溶血性链球菌引起，又称为溶血性链球菌性皮 肤坏疽。该型感染多见于年轻健康患者，躯干和四肢为好发 部位。最近研究显示，大肠杆菌也可引起Ⅱ型坏死性筋膜炎 ，并被称为“食肉细菌”。
病因
目前对于坏死性筋膜炎的病因，认识尚不清楚，甚至有 部分患者无法找到可疑的病因。但大部分患者都有一个外伤 史，甚至可能是昆虫叮咬、手术切口感染、皮肤溃疡、直肠 周围脓肿、烧伤、刮伤、擦伤等是其常见的病因。其发病似 乎与年龄没有相关性，但男性的患病率略微高于女性。
危险因素
年龄＞50岁、糖尿病、肝硬化、免疫抑制、慢性疾病、 某些药物（如类固醇、非甾体抗炎药）的使用、营养不良、 滥用毒品、周围性血管疾病、肾功能衰竭、恶性肿瘤、肥胖 、吸烟、嗜酒、HIV感染、中性粒细胞减少症、静脉注射、 分娩、肌肉损伤等，水痘、吸毒、免疫缺陷、肿瘤及患有慢 性疾病患者共容易患坏死性筋膜炎。诱发因素包括：意外创 伤、软组织感染、外科手术、溃疡、烧伤和吸毒。其中，糖 尿病是其最常见的危险因素。
肛周坏死性筋膜炎
（perianal necrotizing fasciitis）
Baidu Nhomakorabea
沈阳市第四人民医院 肛肠外科 刘 波
坏死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis，NF）
早在公元前5世纪希波克拉底就已经对软组织感染性坏 死进行过描述，1952年Wilson第一次提出了坏死性筋膜炎（ necrotizing fasciitis）的概念。随着对坏死性筋膜炎认 识的加深，目前认为其是一种罕见的潜在威胁生命的进行性 感染性疾病，是由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的快速进展 的急性坏死性软组织感染，通常深筋膜和肌肉不会受累，但 可以因为继发的肌肉腔隙综合症而发生坏死。坏死性筋膜炎 常并发休克及多器官损伤，死亡率极高，又称为嗜肉细菌感 染。表现为感染沿筋膜播散，在累及的血管内形成血栓，引 起相应皮肤、皮下组织及筋膜组织坏死，同时影响了局部的 抵抗能力而感染加重造成恶性循环，使感染和坏死沿筋膜迅 速蔓延而造成软组织的大范围、快速坏死的严重病症，如不 能及时诊断和妥善处理，可引起毒血症、败血症和感染中毒 性休克。本病具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高 等特点。死亡率大约12%~35%，大约有20%的患者需要截肢和 30%的患者会有不同程度功能障碍。
诊断
组织学检查（伤口探查和清创时软组织活检）是诊断坏 死性筋膜炎的金标准，表现为浅表筋膜的坏死和血管血栓形 成。病变可累及皮肤，皮下脂肪，但不累及肌肉，多见于颈 部、胸部、背部、腹壁、肢端及会阴部，累及腹膜后间隙这 罕见。同时行需氧菌及厌氧菌培养、革兰染色，以排除少见 菌如梭状杆菌、弧菌及真菌感染。
②中期：营养血管遭破坏且血管栓塞，皮肤迅速出现苍 白、青紫和坏死。感染范围更加广泛，呈现鲜红色、淡紫色 肿胀，皮肤表面常出现大小不一、散在的含血性液体的水疱 或大疱，水疱增多并变大，并逐渐由淡紫色、蓝灰色变成暗 灰色，可发生重度皮肤缺血。疼痛和肿胀加剧，并出现发热 、脱水、意识淡漠等全身中毒症状。 ③晚期或终末期：皮肤发黑、皮下组织和浅筋膜、深筋 膜呈进行性、广泛性坏死液化，患者往往表现为持续高热、 白细胞升高、休克及多器官衰竭。30%的患者皮肤可出现大 疱，疱液初始为浆液性，逐渐变为血性，并可伴有异味。由 于大量细菌沿筋膜扩散，血管出现炎症并有血栓形成，血管 阻塞导致皮肤出现干性坏疽或表皮分离。全身症状包括低血 压、心动过速、反应迟钝或意识丧失、急性肾衰、酸中毒、 白细胞升高等休克症状。
据文献报道，肿胀为坏死性筋膜炎患者中最常见的症状 ，其次依次为局部压痛、红斑、大泡、皮肤坏死、出现捻发 音。
辅助检查
实验室风险指标有：C反应蛋白、白细胞、血红蛋白、 血清Na+浓度、肌酐、血糖，当总分≥6分时有可能发生坏死 性筋膜炎，当总分数≥8分时极有可能发生坏死性筋膜炎。 血清乳酸被认为是坏死性筋膜炎的诊断新工具（乳酸水平 ≥2）。此外，红细胞分布宽度升高时NF患者住院死亡率的 独立预测指标。 影像学检查：只有13%的NF患者X线片可以显示气体，大 多数显示软组织厚度增加。超声可以帮助识别筋膜水肿和积 气积液。增强CT可以显示软组织积气、积液、积脓，肾功能 不全慎用。MRI则有校稿的敏感性及特异性。有助于确定最 佳活检部位和实施治疗方案并检测治疗反应。 手指实验被认为是NF 诊断的最佳方法局麻下行2 cm 左 右深达深筋膜的切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分 离，则手指实验阳性，应高度怀疑坏死性筋膜炎。