血液透析

血液透析

一、定义

血透技术是肾脏替代的治疗的三大支柱之一，并在急性肾衰、急性中毒、肾病综合征等多种疾病治疗中起到重要作用。

血液透析是利用半透膜原理，让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧，借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差，通过弥散、对流及吸附来清除毒素，通过超滤清除体内潴留的过多水份，并能同时补充溶质，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

二、血液透析装置主要包括：

水处理系统，透析液，透析机，透析器。

三、血管通路

1、临时血管通路

(一)外瘘(二)直接穿刺动静脉(三)静脉留置导管

2、永久性血管通路

(一)动-静脉内瘘：最安全，应用时间最长，范围最广的血管通路。

(二)血管移植。

永久性血管通路常见并发症有：血栓形成、感染、增加心脏负担引起心衰、远端缺血、假性动脉瘤等，其中血栓是造成血管通路失败的主要原因。手术后早期血栓应尽快再次手术清除血栓，并消除诱因。长期使用中形成的血栓多有血管狭窄、低血压、高凝血态等因素存在，处理较困难，常导致瘘废用。

四、抗凝

血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固，肝素是目前最常用的抗凝剂。

1、肝素抗凝原理

肝素为一族天然酸性蛋白多糖，分子量3000~56000d，平均为16000d。

它可与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶，因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性的70%。

2、肝素代谢

静推肝素3分钟后，其均匀分布于血浆，起到抗凝作用。

肝素主要由网状内皮系统清除，半衰期37±8分钟，但个体差异较大，3~4小时后凝血可恢复正常。肝素的清除速度还与所给剂量有关，剂量越大，清除越慢。

3、肝素抗凝方法

常用的肝素抗凝法如下：

(一)常规肝素持续输入法；(二)常规肝素间歇注入法；(三)边缘化肝素法；(四)局部肝素化。

4、其它抗凝方法

(一)低分子肝素法(二)枸椽酸盐局部抗凝(三)无肝素透析

五、急性肾衰的血透治疗

（一）、急性肾衰(ARF)进行血透的主要目的是：

1.清除体内多余水份及毒素；

2.纠正电解质，酸碱失衡；

3.为用药及营养创造条件；

4.避免多器官功能衰竭出现。

1、急性肾衰的透析指征

少尿，无尿超过24~48小时，无论有无明显尿毒症症状，只要具备下列条件之一即可进行血透治疗：①血尿素氮>28.56mmol/L或每天上升>9mmol/L；②血肌酐>530.4μmol/L；③

血钾>6mmol/L；④HCO3—≤10mmol/L；⑤尿毒症症状；⑥有液体潴留或充血性心衰表现。

在下列情况下应行紧急血透：①K+≥7mmol/L；②CO2CP≤15mmol/L；③血PH≤7.25；

④血尿素氮>54mmol/L；⑤血肌酐>884μmol/L；⑥急性肺水肿。

2、急性肾衰血透治疗注意事项

(一)透析时间及频率：一般主张ARF患者行适时，低-中效，高频率的血透治疗，以避免内环境剧烈变化，保证心血管稳定性，防止透析并发症，并保护患者生理机能。但对于高分解代谢型的患者则要高效充分透析，否则难以控制尿毒症发展。

(二)血流量：对心血管不稳定或有低血容量的患者，血流量应控制在100~200ml/min，尤其在透析的前30分钟应透当控制，其后逐渐增加。

(三)透析液，应选用碳酸氢盐透析液，并调节钠浓度，利用高钠或序贯钠透析减少低血压及失衡综合征第并发症发生。

(四)抗凝：ARF患者血液粘滞度一般较高，易发生凝血，应适当加大肝素用量。对于有活动性出血或有较重出血倾向的患者应使用低分子肝素或无肝素透析。

(五)透析器：应选择生物相容性好的透析器，对于老年人，心血管功能不稳定，有肺部并发症的患者尤其如此

(六)超滤：过多过快的超滤易引发低血压，延长少尿期，减缓患者康复，必要时可用单纯超滤或序贯透析等方法来减少低血压的发生。

(七)ARF患者血透中应加强监护，适当供氧。遇有变化，及时处理，以策安全。

（二）、CRF透析指征

关于CRF血透指征尚无统一标准，依照我国经济条件，目前多主张肌酐清除率为10ml/min左右时开始维持性血透。其它参考指标有：①血尿素氮>28.6mmol/L；②血肌酐>707.2μmol/L；③有高钾血症；④有代谢性酸中毒；⑤有尿毒症症状；⑥有水钠潴留；

⑦有CRF并发症如贫血、心包炎、高血压、骨病、中枢及周围神经病变等。

（三）、透析前处理

CRF患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会等各方面的准备工作，包括：

1. 了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。

2. 治疗CRF并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。

3. 向患者及家属进行宣教，使其对CRF及血透有充分了解，在思想及经济上作好充分准备并积极配合医务人员治疗。

（四）、血液透析充分性

血透的充分与否关系到血透患者的生活质量与存活时间，是制定血透方案的主要依据。临床上所谓透析充分是指：在摄入一定量蛋白质的情况下，使血中毒素清除适量，并在透析间期保持低水平。

血透的充分性评估包括三个方面：小分子溶质，中大分子溶质和水的清除。

1、小分子溶质清除指标

一般以血尿素氮作为小分子物质代表

2、中大分子溶质清除指标

目前多以β2-MG作为中大分子物质代表。β2-MG是一种分子量约11800d的低分子蛋白，在长程透析患者并发症中起到重要作用，其清除率也成为了中、大分子物质清除的指标。

3、水分的清除评估

水分清除的评估主要是干体重的评估。干体重是指患者在体液正常、稳定状态下的体重，即在透后既无水潴留，又无脱水现象。临床评估包括：

①无浮肿；