2+第三章 意识障碍与抽搐+第四章 呼吸困难

貌似昏迷特殊病症
• 木僵：精神分裂症，对外界刺激无反应，四肢
不动，不语，不吃，不喝，身体呈腊样屈曲；
• 精神抑制状态：癔症，严重精神打击之后；
起病突然，对外界刺激无反应，僵卧不语，或呼 吸急促或闭气，四肢用力伸直或乱动，双目紧闭 或睁眼瞪视，双眼睑急速轻眨，翻开上睑可见眼 球活动，神经系统检查正常；
• 局限阵挛性抽搐 口角、眼睑、手指或足部出现 阵挛性抽搐（一般无意识障碍；短暂）
• 抽搐持续状态 抽搐连续发作，发作期间意识障 碍，发作间隙越来越短，体温升高；
假性抽搐
类似抽搐发作的一系列疾病，有反常的躯体运动 和意识障碍（脑电图正常，无神经定位体征）
• 癔症：情绪激动为诱因，过度换气及长时间屏气；无
突然、短暂、自行完全恢复
2、典型晕厥：发作持续不超过20 秒（少数 可持续数分钟）
晕厥临床特点
前驱期：部分发作先兆（头晕，视物模糊、面色
苍白）
发作期：大多数无先兆突然意识丧失（个别四肢
抽搐，瞳孔散大），特点：发病迅速，时间短暂 (大多数不超过20秒)；部分导致猝死；
恢复期：定向力和行为苏醒后恢复正常；老年人
调整伴随疾病治疗药物； • 心源性晕厥：病因治疗；
昏迷
由于脑功能受到高度抑制而产生的意 识丧失和随意运动消失，对内外环境 不能够认识并对刺激反应异常或反射
活动异常的一种病理Fra Baidu bibliotek态；
国内：昏迷的病因与分类
1980.四川医学院
• 颅内疾病：1、急性脑血管病（脑出血、脑梗
死）；2、颅内占位性病变；3、颅内感染；4、 脑外伤；6、颅内压增高综合征；7、癫痫；
① 幕上肿块性病变 ② 幕下肿块或破坏性病变 ③ 颅内弥漫性病变 ④ 代谢性病因（全身性疾病）
国外：昏迷的病因与分类1-2
• Adams的昏迷病因分类：Adams于1977年根据有无
脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分 为
–无局灶症状和CSF变化 –有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无
• 闭锁综合征：只有眼睑活动，如闭眼、睁眼
及眼球垂直运动；不能言语，四肢不能动，其思 维表达方式为眼睑和眼球的活动；
昏迷急救处理原则
• 保持呼吸道通畅：插管，气管切开 • 维持有效血循环：强心、升压，纠正休克 • 检验：血尿常规、肝肾功能、血气分析 • 颅压过高：降颅压药物 • 控制高血压及过高体温 • 预防及抗感染治疗 • 控制癫痫发作：地西泮、苯巴比妥 • 纠正水电解质紊乱，补充营养 • 脑代谢促进剂：ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、脑活素 • 促醒药物：纳洛酮、脑醒静、安宫牛黄丸 • 病情稳定后：送ICU病房
局灶性症状 –有局灶症状，伴或不伴CSF改变 • 客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一 定临床经验的医生（诊断思路）
格拉斯哥昏迷量表（最常用）：语言反应、眼球活动、肢 体运动反应（正常：15分；轻度昏迷：14-12 分；中度昏
迷：11-9 分；重度昏迷：8分以下；）； 其中7-4分者预后极差，3分及以下者，多不能生存；
搐发作后有急性意识改变；不典型的发作后状态包括神 经源性肺水肿和Todds麻痹（一过性偏瘫）
抽搐临床表现
• 强直-阵挛性抽搐 突然意识丧失，头后仰，眼 球向上，四肢强直（10-20秒），继之全身转为 阵挛性抽搐（1-2分钟）；发作中发出尖叫、呼 吸暂停、面唇苍白、瞳孔散大、尿便失禁；发 作后转入昏迷状态；
意识丧失，无大小便失禁、咬舌、跌伤等；神经系统无 异常，经劝导或给镇静药物后可终止；
• 晕厥：大脑供血、供氧不足而引起头昏、心悸、出汗、
黑蒙等，常无抽搐，平卧休息、吸氧后缓解；
• 精神性疾病：一般仅在发作过程中意识障碍，对发作
可意识混乱、逆行性健忘；少数患者因此外伤 （头部损伤）；
晕厥辅助检查
• 血糖、血红蛋白测定
低血糖、严重贫血引起的意识障碍
• 心电图和24小时心电动态监测 • 超声心动图 心脏器质性病变 • 脑电图、CT、MRI检查 阳性率不高 • 电生理检查 • 冠脉造影检查 排除心肌缺血 • 其他检查
运动激发试验等对于诊断不明原因晕厥意义
• 颅外疾病(全身性疾病）：1、代谢性脑病；
2、急性感染性疾病；3、外源性中毒；4、物 理损害；5、水电解质平衡紊乱；
国外：昏迷的病因与分类1-2
Plum学派的分类：Plum等于1979年根据瞳孔改
变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的 床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷 的病因归纳为：
意识障碍
意识
1、机体对自身和周围 环境的感知和理解 的能力；
2、通过语言、躯体运 动和行为等表达出 来；
意识障碍
人对周围环境以及自身 状态的识别和觉察能 力出现障碍
1、兴奋性降低（嗜睡、 昏睡，昏迷）
2、兴奋性增高（意识模 糊、定向力丧失、感 觉错乱、躁动不安、 言语杂乱）
晕厥（昏厥）
1、一过性全脑低灌注导致短暂性意识丧失， 其特点
晕厥急诊处理
现场处理
• 体位：平卧位，双足稍抬高； 松解衣领及腰带；
• 呼吸：呼吸道通畅，吸氧； • 心律失常与低血压：
阿托品，肾上腺素； • 心源性晕厥：心跳、呼吸骤停
（心肺复苏）； • 药源性晕厥：
停用药物，予拮抗剂；
晕厥急诊处理
病因治疗
预防晕厥反复发作和降低猝死的危险
• 血管迷走神经性晕厥：提高心理适应性；安装起搏器； • 颈动脉窦晕厥：无确切疗效 • 情景性晕厥：避免诱发因素和触发因素； • 直立性低血压：
昏迷病因治疗
抢救成功的关键
–低血糖：50%葡萄糖 –吗啡或酒精中毒：纳络酮 –颅内高压：20%甘露醇 –颅内血肿：穿刺引流 –一氧化碳中毒：高压氧 –中暑：物理及药物降温 –有机磷中毒：阿托品、解磷定、长托宁
抽搐指骨骼肌痉挛性痫性发作及
其他不自主的骨骼肌发作性痉挛； • 1%急诊患者：抽搐 • 抽搐：80%痛性抽搐
8%-10%高热性抽搐 3%-5%低钙性抽搐
抽搐发作的特征
• 突然发作 没有任何先兆 • 持续短暂 一般不超过120秒 • 意识改变 大部分意识改变 • 无目的性活动 如自主性、无方向性强直-阵挛性发作 • 不能被唤醒 特别是情绪刺激不能唤醒（儿童高热，
成人停药戒断不在此列）
• 抽搐发作后状态 除部分性发作和失神性发作外，抽