糖皮质激素临床合理应用的管理办法

医院糖皮质激素临床使用的管理办法根据市卫生局相关文件的要求，为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理，，促进临床合理用药，保障医疗质量和医疗安全，结合本院实际情况，作出如下规定：第一章糖皮质激素临床应用管理一、管理要求1. 严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，如不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。

2. 冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

3. 长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。

先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案（6个月以上）制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。

4. 急诊病人非急救情况下不得随意使用糖皮质激素，紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。

二、督查1. 培训与考核每年定期对各科室医师、药师与护理人员进行合理使用糖皮质激素类药物知识的培训，定期进行考核，考核不通过者暂停开具糖皮质激素的处方资格。

2. 糖皮质激素使用情况检查方法如下：每季度随机抽取使用糖皮质激素类药物的住院患者、门诊患者各30名，根椐患者病情，以药品说明书及卫生部2011版《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》为依据，分别对其进行合理性评价，并填写表1、表2。

并对检查结果及时上报医务部，并由医务部统一向各科室反馈，对相关责任人进行培训教育，并予以奖惩。

表1 住院病人糖皮质激素类药物管理检查表检查时间：20年月日病人所属科室：病历号：序号：填表人________________表2 门诊病人糖皮质激素类药物管理检查表检查时间：20年月日病人所属科室：病历号：序号：填表人________________第二章糖皮质激素临床应用的基本原则一、糖皮质激素治疗性应用的基本原则糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。

应用糖皮质激素要非常谨慎。

正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。

其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。

（一）严格掌握糖皮质激素治疗的适应证糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用的随意性较大，未严格按照适应证给药的情况较为普遍，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。

糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫病治疗如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎（桥本病）、1型糖尿病、寻常型银屑病等。

（二）合理制订糖皮质激素治疗方案糖皮质激素治疗方案应综合患者病情及药物特点制订，治疗方案包括选用品种、剂量、疗程和给药途径等。

本《指导原则》中除非明确指出给药途径，皆为全身用药即口服或静脉给药。

1.品种选择：各种糖皮质激素的药效学和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证，应根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。

2.给药剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。

一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：（1）长期服用维持剂量：2.5~15.0 mg/d；（2）小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等剂量：0.5~1.0 mg·kg-1·d-1；（4）大剂量：大于1.0 mg·kg-1·d-1；（5）冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5~30.0 mg·kg-1·d-1。

3.疗程：不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：（1）冲击治疗：疗程多小于5天。

适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。

冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

（2）短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。

适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。

短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

（3）中程治疗：疗程3个月以内。

适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。

生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

（4）长程治疗：疗程大于3个月。

适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。

维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

（5）终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

冲击治疗可以突然停药，短程和中程疗法可分为治疗阶段和减量阶段，长程疗法则可分为治疗、减量和维持3个阶段。

①治疗阶段剂量大小要根据病情决定，如以泼尼松为标准，轻、中度的开始剂量为每日20~40mg；中、重度为每日40~60mg；危重患者为每日100~200mg。

例如严重的中毒性感染和各种休克，氢化可的松首次剂量，静脉滴注可用200~300mg，甚至每日达1g以上。

如初用剂量不足，应及时增加，症状好转应及时降低用量。

治疗时间以病情得到控制为准，如慢性肾炎伴肾病综合征，激素可用至蛋白尿和水肿消退。

危重患者(如休克、急性药物过敏反应)一旦转危为安，即可迅速减量至停药。

长程疗法如用于类风湿性关节炎，只要症状减轻即可减量或停药，以免剂量过大，引起不良反应。

②减量阶段(向维持量过渡的阶段) 减量较大、疗程较长者，可每3~5天减量1次，每次按20%左右递减。

疗程需要长而用量不大的患者，减量宜慢，可每10~14天减1次，每次按5% ~10%递减。

如减量过程中旧病复发，应加大剂量重新再治，下次减量的速度还应放慢。

③维持阶段其剂量大小依病情而定，为减少不良反应，应尽可能地降低剂量。

但最小维持量应比生理上分泌的皮质激素量稍高。

按泼尼松计，生理量应为7. 5mg(相当于氢化可的松37. 5mg)。

为尽可能避免不良反应，某些疾病如皮肤、眼、关节疾病等，可局部使用混悬剂的皮质激素。

维持量用法有两种：①每日晨给药法，即每晨7~8时1次给药。

此法用短时间作用的皮质激素，如可的松、氢化可的松等。

②隔晨给药法，即每隔1日早晨7~8时给药。

此法应当用于中时间作用的皮质激素如泼尼松、泼尼松龙，而不应当用长时间作用的激素，以免引起对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。

过去曾采用的每日数次给药法，或服3日停3日的给药法，都应废弃。

因为其疗效既差，不良反应发生率也很高。

治疗过程中如遇应激情况，可根据不同情况适当加量。

轻度应激(如拔牙)，可按原量加倍;中度应激(如局麻手术)，可每日加用泼尼松20mg；重度应激(如大手术)，可每日加用泼尼松40mg，必要时静脉滴注氢化可的松每日300~400mg。

在长时间使用激素治疗过程中，遇下列情况之一者，应撤去或停用皮质激素:维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松每日5~7.5mg，经过长期观察，病情已稳定不再活动者；因治疗效果差，不宜再用激素，应改药者；因严重不良反应或并发症，难以继续用药者。

此外，使用糖皮质激素剂量大而疗程又长(超过年)的病例，当从维持量减至接近零时，要持慎重态度，最好每1~2个月减量1次，每次减量1mg，这样可使肾上腺皮质功能逐步恢复。

未采用隔晨或每晨服药法者，更应注意。

4.给药途径：包括口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注等全身用药，以及吸入、局部注射、点滴和涂抹等局部用药。

（三）重视疾病的综合治疗在许多情况下，糖皮质激素治疗仅是疾病综合治疗的一部分，应结合病人实际情况，联合应用其他治疗手段，如严重感染病人，在积极有效的抗感染治疗和各种支持治疗的前提下，为缓解症状，确实需要的可使用糖皮质激素。

（四）监测糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应与用药品种、剂量、疗程、剂型及用法等明显相关，在使用中应密切监测不良反应，如感染、代谢紊乱（水电解质、血糖、血脂）、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死等，小儿应监测生长和发育情况。

（五）注意停药反应和反跳现象糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：1.停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

2.反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。

二、糖皮质激素在儿童、妊娠、哺乳期妇女中应用的基本原则（一）儿童糖皮质激素的应用儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。

应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。

更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。

（二）妊娠期妇女糖皮质激素的应用大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。

孕妇慎用糖皮质激素。

特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。

（三）哺乳期妇女糖皮质激素的应用哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。

但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。

第三章糖皮质激素的适用范围和用药注意事项糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。

药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

一、适用范围1.内分泌系统疾病：用于原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗；肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救；重症亚急性甲状腺炎、Graves眼病、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素（ACTH）等】药物过敏的治疗等。

大、小剂量地塞米松抑制试验可判断肾上腺皮质分泌状况，诊断和病因鉴别诊断库欣综合征（皮质醇增多症）。