深圳市工伤保险市外转诊申请表(样表)
工伤职工统筹外就医审批表
事故及治 疗经过
申请外转 理由（定 点医院填
写）
以上由工伤职工用人单位填写
定点三甲 主治医生签章： 医院意见
医保科签章： 年月日
年月日
工伤保险 审核人意见： 中心意见
分管领导意见： 年月日
年月日
备注
1、工伤职工统筹外就医院外待诊住宿的时间不得超过3日；
2、外转理由必须详细填写当前工伤职工病情、诊断及转诊目的； 3、此表在就医前填写并报市工伤保险中心审批后方可到统筹外医疗机构就诊，就诊完毕后持此 表和医疗费用相关材料交经办机构报销； 4、此表一式三份（工伤保险中心、定点医院、工伤职工各一份）。
工伤职工统筹外就医审批表
单位编号： 单位名称（盖章）：
职工编号
职工姓名
性别
身份证号
伤残等级
护理等级
工伤部位
工伤日期
医疗依赖程度
联系电话
预计出发时间
预计就诊时间
名称
统筹外就 诊医院
等级
所在地
火车（ 硬座 硬卧 统筹外所
乘交通工 等席
就诊方式 长途汽车
年龄
门 诊（ ） 住 院（ ）
深圳市异地就医备案登记表_样表
本人（被委托人）
签名Βιβλιοθήκη 填表日期XX年XX月XX日
经办机构:
联系电话：
经办日期:
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。
4.未按规定办理登记备案手续，或在就医地非联网结算定点医疗机构发生的医疗费用，按深圳市现有规定办理。
5.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为①、②、③。
姓 名
性 别
险种
□基本医疗保险一档
□基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
登记类别
□新增
□变更
申请期限
□半年□一年□两年□常年
社会保障号码
社会保障卡
卡号(可选）
参保地 家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
附件
备案编号：
深圳市异地就医备案登记表
姓 名
张三
性 别
男
险种
□基本医疗保险一档
□√基本医疗保险二档
□基本医疗保险三档
人员类别
□异地安置退休人员
√□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
基本医疗保险转外就医备案表(附回执)
基本医疗保险转外就医备案表
……………………………………………………………………(可撕)
温馨提示（回执）
先生、女士（社保卡号：）
您的转外就医申请已收悉，鉴于您的病情和医院专家意见，备案后您可去
省市就诊。
现就相关情况告知如下：
1、转外就医备案有效期为1年，周期结束后如果您因病情需延期或变更信息的，可凭异地医院诊断证明、出院小结等医疗文件就近到南京市异地就医各级经办柜台办理延期或变更；
2、转外就医备案有效期内，您可持卡在就医地所有联网资质医院直接刷卡结算，未能直接刷卡结算并在异地医保定点医院垫付的医疗费用，可按规定回宁申请零星报销。
祝您早日康复，生活愉快！。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
深圳市常住异地就医备案登记表
（3）常驻异地工作人员：指深户或者本市直通车企业在职参保人，被单位派驻到国内市外(不含港、澳、
台地区)连续工作半年以上的。
2.跨省异地就医直接结算执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结
算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。在跨省定点医疗机构已完成直接结算的，不允许因待遇
深圳市常住异地就医备案登记表
姓名 人员类别 申请期限
张三
社会保障号码 110XXXXXXXXXXXXXXXXXX（身份证号）
□√ 异地安置退休人员 □异地长期居住人员 □常驻异地工作人员
登记类别
□√ 新增 □注销
□半年
□一年
□两年
□√ 常年
联系电话
138XXX办理。
6.如未能直接结算需要现金报销的，按照深圳市医保政策规定，可在长期居住地或工作所在地选定一到
三家当地定点医疗机构作为本人就医的医疗机构。本人选定的医疗机构为：
①
湖南省 XXX 人民医院
、②
湘雅 XXX 医院
、
③
长沙市 XXX 人民医院
。
承诺书
本人是参保人（监护人）______张三________，已阅读上述温馨提示内容。本人承诺填报
信息真实准确，愿意配合医保部门的复查工作，并愿意承担不实承诺的法律责任。
参保人本人签名：张三
代办人/监护人签名：
XXXX 年 XX 月 XX 日
深圳市医疗保险基金管理中心 经办人：
联系电话：
经办日期:
转往省 （市、区）
湖南省
地区 (市、州)
长沙市
县（区） XXXX
温馨提示
1.适用人员范围
（1）异地安置退休人员：指达到法定退休年龄的本市参保人，在国内市外(不含港、澳、台地区)长期居
医保病人转诊转院申请表
科主任签名: 吴名星
病室盖章: 日期:2013-10-23
院医保办意见: 医保局意见:
医保办盖章: 日期: 年 月 日
医保局动脉弓水平假腔左侧假性动脉瘤形成可能,肝双肾囊肿,右侧甲状腺 结节影性质待定,胸主动脉腹主动脉双侧髂总动脉及分支粥样硬化; 心脏彩超示主动脉夹层（I 型）,主动脉瓣少量返流,三尖瓣少量返流,肺动脉轻度高压,心包少量积液（AO 31 AAO 35 LA 29 LV 44 RA 38 RV 18 IVSD 10 LVPWD 10 EF 70%); 目前主动脉夹层 A 型,有行胸外科主动脉血 管置换术指征,手术难度大 风险高,建议转上级医院继续治疗。
医保病转诊转院申请表
姓名
性别 女 年龄 62 工作单位
岁
参保属区 市直（ ） 雨湖区（ ） 岳塘区（ ） 参保性质 职工（ ）居（ ）
临床诊断:主动脉夹层 A 型
申请理由:（详述目前病情,检查及治疗情况,转诊地原因） 患者因突发胸背痛 1 天。入院后查主动脉全层 CT 示主动脉夹层(DEBAKEY III 型),心包积液,
XX市工伤保险申请转诊告知书【模板】
XX市工伤保险申请转诊告知书
深社保工转告字（） 00001号
：
您申请办理的关于工伤职工的工伤保险转诊申请业务，经审核符合规定，现予以批准。
转诊医院：转诊时间：
医疗期/康复医疗期：
温馨提示：此回执仅用于告知转诊申请办理结果。
在同意转往的市外医院发生的医疗/康复费用按我市标准进行核准报销。
交通事故、治安事件等涉及第三方责任的工伤案件医疗/康复费按责任分成或法院判决进行核准报销。
XX市社会保险基金管理局
年月日
签收人：签收日期：经办人：
（一式两联，一联送申请人，一联存档）第一联
申请人留存。
工伤认定申请表(A4版)
编号：工伤认定申请表申请人：联系电话：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：填 表 说 明1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在名称处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏按照医院诊断证明书填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、受伤害职工或其近亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
深圳市社会保险市外转诊申请表
深圳市社会保险市外转诊申请表一、申请人基本信息：1. 尊称：______________________2. 性别：______________________3. 唯一识别信息号：______________________4. 通联通联方式：______________________5. 单位/住宅区域：______________________二、就诊医院信息：1. 就诊医院名称：______________________2. 位置区域：______________________3. 通联方式：______________________4. 转诊科室：______________________5. 转诊科室通联方式：______________________三、病情描述：1. 疾病诊断：______________________2. 就诊医生：______________________3. 就诊日期：______________________4. 诊断意见：______________________5. 治疗方案：______________________四、特殊情况说明：1. 是否有重大疾病或紧急情况：是/否（如有，请注明具体情况）2. 是否需要家属陪同：是/否3. 是否有特殊的治疗需求或要求：是/否五、申请表要求：1. 请在申请表上如实填写个人信息和病情描述，并附上相关证明材料。
2. 申请人需准备好社保卡、唯一识别信息、医保卡等相关资料，并提供有效的通联方式。
3. 申请表需经医生审核签字，并加盖医院公章方为有效。
4. 申请表一式两份，申请人和医院各保存一份备查。
在填写完以上申请表后，请将申请表交至社保局指定地点办理相关手续，并按要求提供其他相关资料。
欢迎大家认真遵守相关规定，保证申请流程的顺利进行。
深圳市社会保险市外转诊申请表是医疗社保制度中的一项重要文件，通过规范的申请流程，能够有效地帮助申请人顺利进行市外医院转诊以及享受相应的医疗保险待遇。
基本医疗保险参保人员转外就医备案表
姓名 社会保障卡号
性别
年龄
身份证号
疾病诊断
就医地
省
市
转院理由
主治医 生：
病区（科）主任：
年月日
医院意见
医院医保管理部门(盖章)
经办人：
年月日
备 注
一、参保人员异地就医前须办理备案手续。提供《基本医疗保险参保人员转外就医申请表》，明确 填写异地转诊省份和地市（北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省和西藏自治区就医的，填写就医省 份即可）。
五、以不列入《基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要目的的住院过程发生的医疗 费用，不列入基本医疗保险支付范围。
上述内容已详细阅读并熟知
申 请 人
二、备案登记有效期为两年，有效期满仍需复诊的，须再次申请。
三、跨省联网住院结算，执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医 疗服务设施标准）。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
四、手工报销时所需材料：医保卡（市民卡）、发票原件（原件社保留存，如发票明细不全须提供 详细清单）、医疗费用汇总清单（住院）、出院小结（原件或复印件）。如使用人血白蛋白注射剂、人免 疫球蛋白注射剂，限化验指标的特殊药品，须提供相关指标化验单复印件；外配用药还须提供外配处方。
工伤职工转诊转院治疗申请表
医疗机构(盖章)
年 市级经月办机构 意见：
社保 机构 意见
备注
（经办机构公章）月 日
（经办机构公章）
经办人：
负责人：
年月日
年月 日
注：1、填报本表时应附以下材料的复印件：病历、工伤认定决定书、身份证。 2、本表一式二份，参保单位、社保机构各一份。 3、此表用于统筹区外就医使用，统筹区内转诊不再审批。
单位名 称：
姓名
性别
住址
参加工作 时间 转出医疗机 构名称
工伤职工转诊转院治疗申请表
单位社会 保障编 社会保障码
出生年月
工种（职务）
联系电话
参保时间
转往医疗 机构名称
工伤时间
病情及理由： 申 请 理 由
申请人签名：
年月
医生医疗意 见：
现就诊 医疗 机构 意见
年月
单位盖章：
主治医生：
年 县级经月办机构 意见：
转院申请表
去向医院
医院科
备注：
说明：①凡需要转院病人，均应填写此申请表，此表一式两份，病历中存档一份，交一份至医务科备案。②特殊情况，可先电话请示科主任，并报告总值班、或医务科、或分管院长。
XXX医院转院申请表
患者姓名
性别
年龄
住院号
申请科室
申请医师
入院时间
年 月 日 时 分
转院方式
120接诊□120送□其他：
诊断
病情摘要：
患方意见
患方签字： 与患者关系： 年 月 日 时 分
转院原因
申请医师： 年 月 日 时 分
会诊情况
科内会诊□ 科间会诊□ 院内大会诊□ 上级医院会诊□
科室
审批意见
审批人： 年月日时分