肺结核诊断及规范化治疗

（五）结核病实验室检查
❖ 假“菌阴”肺结核原因： ❖ 个别细菌营养要求的特异性； ❖ 细菌和细菌营养代谢异质性； ❖ 细菌培养前处理对细菌活性影响；
（五）结核病实验室检查
❖ 血清免疫学
❖
通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术（、）
❖
结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一
（三）肺结核影像学诊断
➢ 可伴有支气管播散灶 ➢ 可伴胸腔积液、胸膜增厚及粘连 ➢ 呈球形病灶时（结核球）直径多在3以内周围可有卫星病灶，内侧端可有引流支气管征 ➢ 病变吸收慢（一个月以内变化较小） ➢ 易合并空洞
（三）肺结核影像学诊断
（三）肺结核影像学诊断
（三）肺结核影像学诊断
（三）肺结核影像学诊断
前言
前言
❖ “三个不改变” ❖ 结核病患病率和死亡率在传染病中最高不改变 ❖ 结核病的“六高”不改变 ❖ （感染率、患病率、死亡率、新涂阳率、耐药率、农村患病率） ❖ 结核病患病人数在全球不改变
❖ 全 国: ❖ —结核病 9.8 ❖ —肺结核 8.8 ❖ 江苏省 : 4.5 ❖ 南通市 : ？
全国结核病死亡率（1 / 10 万）
（二）结核菌素皮肤试验
❖ 然后72小时观察其硬结反应，无硬结或<5者为阴性反应； 硬结在5-9为一般阳性；10-19为中度阳性；>20或不足20 但有水泡、出血坏死及淋巴管炎者为强阳性
（二）结核菌素皮肤试验
➢ 如 3岁以内儿童未接种卡介苗（即使胸片Ｘ线正常）出现阳性者
➢ 新近阳转者
➢ 强阳性反应者
（三）肺结核影像学诊断
❖ 胸部X线表现 ❖ 肺结核的胸部Ｘ线表现复杂多样 ❖ 渗出、变质（干酪样坏死）及增殖三个病理过程，干酪样坏死组织溶解形成空洞 ❖ 三者可以互相伴存
（三）肺结核影像学诊断
❖
可有如下特点：
❖
多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段
❖
病变可局限也可多肺段侵犯
❖
X线影像可呈多形态表现（即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变），也可伴有钙化
（五）结核病实验室检查
❖ 分子生物学
❖
聚合酶链反应（ ）:
❖
它具有快速、特异、灵敏和无培养依赖性等特征
❖
其临床意义的评价仍需认真的较长时间验证
（五）结核病实验室检查
❖ γ-干扰素释放试验 ❖ 用于结核病的诊断是自2010年以来结核病免疫血诊断技术的重要进展之一。 ❖?
（六）肺结核分类
❖ 原发性肺结核 ❖ 血行播散性肺结核 ❖ 继发性肺结核 ❖ 结核性胸膜炎 ❖ 菌阴肺结核 ❖ 气管-支气管结核
❖ 对支气管结核及因结核引起肺不张或含气不全者进行局部用药治疗
（五）结核病实验室检查
❖
细菌学
❖
涂片染色镜法:
❖
灵敏度为每毫升104~105条菌，属低敏
❖
感性的方法
❖
培养法：
❖
属中敏感性的方法，时间约需4~8周
（五）结核病实验室检查
❖ 假“菌阴”肺结核原因： ❖ 病变是封闭； ❖ 病变性质和其中能够排出的菌量和排出时间间歇； ❖ 结核分枝杆菌形态多样性；
继发性肺结核
❖ 主要类型，占全部肺结核的80％ ❖ 包括浸润性肺结核 ❖ 空洞性肺结核 ❖ 干酪性肺炎 ❖ 结核球 ❖ 纤维空洞型肺结核
原发性肺结核
急 性 血 行 播 散 性 肺 结 核
急性血行播散性肺结核
慢性血行播散性肺结核
慢性血行播散性肺结核
浸 润 性 肺 结 核
空洞性肺结核
干酪性肺炎
肺结核诊断及规范化治疗
前言
❖ 肺结核是一种肺部感染性疾病。由于大多数患者是在院外获得，因而也属于社区获得性感染肺炎（）一种，它 是呼吸科门诊常见的疾病。
❖ 中国是全球 22个结核病高负担国家之一 ❖ 每年新发病占全球总数 16 % ❖ 每年发生活动性肺结核病人 130 万例 ❖ 其中涂阳肺结核 58 万例
❖
胸片及层有可疑的空洞阴影，需要进一步确定时
（四）纤维支气管镜检查
❖
纤支镜检查可引起“激惹”作用
❖
在对126例患者纤支镜检前及纤支镜检后3天痰菌检查，其痰菌阳性率从20.6%提高到43.7%。
（四）纤维支气管镜检查
❖ 通过纤支镜检查既可直接观察气管、支气管树；通过纤支气管吸取分泌物，毛刷检查，活组织检查以及支气管 肺泡灌洗液进行病原学、细胞学、免疫学和分子生物学检查
死亡原因
全身衰竭
心肺功能不全
咯
血
81%
全国结核病死亡率（1 / 10 万）
1/10
800
700
患 600
病 率
（ 500
万 ）
400
300
2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ0
100
0
1979年 1990年 2000年
全国3次流调肺结核患病率（1/10万）
活动性
涂阳 菌阳
一、肺结核病的临床诊断
（-）典型肺结核临床症状
❖
呼吸系统症状：咳嗽、咳痰或伴有咯血、胸痛、呼吸困难
➢
这些表示近期有结核分枝杆菌感染，
➢ 即使未发现病灶，也应该作化学预防，
➢ 防止发病。
（二）结核菌素皮肤试验
❖ 假阴性的出现：
❖
⑴结核感染变态反应前期
❖
⑵免疫系统暂时受到干扰，如重症结核、
❖
急性传染病、发热等
❖
⑶细胞免疫功能低下，如艾滋病、肿瘤、
❖
年龄老化及糖尿病等
（二）结核菌素皮肤试验
❖ 假阴性的出现： ❖ ⑷营养不良的影响，如低蛋白血症等 ❖ ⑸结素过期或因其他质量问题 ❖ ⑹注射技术不当或反应判断记录错误
❖
全身结核中毒症状：发热（常午后低热）可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调者
（-）典型肺结核临床症状
❖ 在肺结核患者中，临床上有14.2%患者无肺结核症状 ❖ 在有肺结核症状患者中，只有30.5%患者伴有低热
（二）结核菌素皮肤试验
❖ 它是结核杆菌感染的标誌。其方法是在前 臂掌侧下1/3和中1/3结合部皮下注射 5
干酪性肺炎
结核球
结 核 球
结核球
慢 性 纤 维 空 洞 性 肺 结 核
慢性纤维空洞性肺结核
结 核 性 胸 膜 炎
气管-支气管结核特点
❖ 典型症状：阵发性剧咳、少痰 ❖ 肺内无明显病变，但痰结核菌阳性
❖
气管-支气管结核特点
❖
在肺结核诊断中，胸部检查可补充X线检查的不足，可以用于下列情况：
❖
结核瘤或肿块状增生性结核及周围型肺癌的鉴别，特别2以下单发球形病灶及抗结核治疗下病灶继续增大者
（三）肺结核影像学诊断
❖
肺门及纵隔多组淋巴结增大不能除外肿瘤时
❖
多发胸膜肿块或胸腔积液不能除外肿瘤时
❖
咯血病人胸片和体层正常，临床疑为肺结核者