特种设备作业人员体检表(1)精选范本
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特种设备作业人员体检表
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
附件2
特种设备作业人员体检表(审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左:
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市(县)
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa(mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
附件2
特种设备作业人员体检表(审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字:
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字:
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左:
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
特种设备作业体检表 (1)
甲状腺
胸 廓
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
疝
皮 肤
肛 门
扁平足
泌 尿
生 殖 器
附件：10（反面）
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右耳听力Fra bibliotek左公尺耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X线
透视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师签字（盖章）
过 敏 史
家族病史
内 科
血 压： / mmHg
心 率：次/分
呼 吸
心脏及
血管
消 化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精 神
神 经
膝反射：亢进、正常、减低
震 颤： 有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌 力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外 科
身 高
cm
体 重
Kg
体重指数
医师意见：
签字：
头 颈
陕西省特种设备作业人员
体 格 检 查 表
姓 名
性别
出生 年 月 日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸
免冠照片
体检单位
盖章
胸 廓
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
疝
皮 肤
肛 门
扁平足
泌 尿
生 殖 器
附件：10（反面）
五
官
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力
医生意见：
签字：
右
右
沙眼
左
眼压
其他
眼疾
右耳听力Fra bibliotek左公尺耳疾
右公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
咽喉
唇腭
口吃
齿
龋齿
缺齿
牙周病
其他
心电图
医师签字：
胸部X线
透视
医师签字：
其他检查
检查结论
主检医师签字（盖章）
过 敏 史
家族病史
内 科
血 压： / mmHg
心 率：次/分
呼 吸
心脏及
血管
消 化
肝
胆
脾
内分泌
医师意见：
签字：
精 神
神 经
膝反射：亢进、正常、减低
震 颤： 有、无
肌张力：亢进、正常、减低
病理反射：阴性、阳性
肌 力：O级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级
外 科
身 高
cm
体 重
Kg
体重指数
医师意见：
签字：
头 颈
陕西省特种设备作业人员
体 格 检 查 表
姓 名
性别
出生 年 月 日
年龄
婚否
文化程度
民族
职业
联系
电话
半身一寸
免冠照片
体检单位
盖章
特种设备作业人员健康体检表
特种设备作业人员健康体检表
登记： 字 号
姓名
性别
身份证号
二寸近期
免冠彩照
申报作业类别
申报作业项目
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听 力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视 力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训
机构
审查
意见
根据以上健康情况，由培训机构审查身体健康状况是否合格。
培训机构公章
主管人员签字： 年 月 日
本人承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法、有效。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签字）： 年 月 日
登记： 字 号
姓名
性别
身份证号
二寸近期
免冠彩照
申报作业类别
申报作业项目
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听 力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
视 力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年 月 日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年 月 日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年 月 日
培训
机构
审查
意见
根据以上健康情况，由培训机构审查身体健康状况是否合格。
培训机构公章
主管人员签字： 年 月 日
本人承诺所填报的内容及提供的资料均真实、合法、有效。如有不实之处，愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签字）： 年 月 日
特种设备作业人员体检表
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
叉车司机职业体检表
特种设备作业人员体检表 姓名 性别 相 片 身份证号
联系电话
既往
病史 有无癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其他妨碍特种设备作业的疾病和生理缺陷。
有 无 本人签名: 有 无 本人签名：
辨色力 无色盲 有色盲
无色弱 有色弱
四肢 健全 不健全 注: 锅炉水处理项目无需体检此项
运动障碍 无 有 注: 锅炉水处理项目无需体检此项
体
检
结
论 检查结论: 医生签字: 体检单位（盖章） 年 月 日 注: 1.签字笔填写, 涂改无效。
2.体检结论本年度内有效。
3.此表使用于以下项目: 叉车司机（N1）、观光车和观光列车司
机（N2）、锅炉水处理（G3）、客运索道司机（S2）。
特种设备功课人员体检表
作业
司机
身体健康，身高1.5米以上〔驾 驶大型车辆的为1.6米以上〕；双 眼视力均0.7以上〔含矫正视力〕； 无色盲、色弱；左右耳音距差0.5米能辨清声音方向；心、肺、血 压正常；无癫痫、精神病、突发 性晕厥等妨碍作业的疾病及生理 缺陷。
8
特种设备
焊接作业
承压焊和
结构焊
身体健康，双眼裸视均在0.4以 上且矫正视力在1.0以上；无癫 痫、精神病、心脏病、突发性晕 厥、色盲等妨碍作业的疾病及生 理缺陷。
9
特种设备治理
各类特种设备
安全治理
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、突发性晕厥、色盲等妨碍 作业的疾病及生理缺陷。
司机、指挥
身体健康，双目裸视不低于0.7,无癫痫、精神病、高血压、心脏 病、眩晕、突发性晕厥、色盲、 听觉障碍等妨碍作业的疾病及生 理缺陷。
6
大型游乐设施
作业
操作
身体健康，左右耳音距差0.5米 能辨清声音方向，无癫痫、精神 病、心脏病、突发性晕厥、色盲 等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
7
场〔厂〕内专
用机动车辆
安装、维修
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、高血压、突发性晕厥、色 盲等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、突发性晕厥、色盲、听觉 障碍等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。
5
起重机械作业
安装、维修
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、高血压、突发性晕厥、色 盲等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。彩色图案ຫໍສະໝຸດ 四肢躯干心肺
透视
心电图
体检
结论
负责医师签字：体检医院〔盖章〕
年月日
特种设备作业人员体检参照标准
司机
身体健康，身高1.5米以上〔驾 驶大型车辆的为1.6米以上〕；双 眼视力均0.7以上〔含矫正视力〕； 无色盲、色弱；左右耳音距差0.5米能辨清声音方向；心、肺、血 压正常；无癫痫、精神病、突发 性晕厥等妨碍作业的疾病及生理 缺陷。
8
特种设备
焊接作业
承压焊和
结构焊
身体健康，双眼裸视均在0.4以 上且矫正视力在1.0以上；无癫 痫、精神病、心脏病、突发性晕 厥、色盲等妨碍作业的疾病及生 理缺陷。
9
特种设备治理
各类特种设备
安全治理
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、突发性晕厥、色盲等妨碍 作业的疾病及生理缺陷。
司机、指挥
身体健康，双目裸视不低于0.7,无癫痫、精神病、高血压、心脏 病、眩晕、突发性晕厥、色盲、 听觉障碍等妨碍作业的疾病及生 理缺陷。
6
大型游乐设施
作业
操作
身体健康，左右耳音距差0.5米 能辨清声音方向，无癫痫、精神 病、心脏病、突发性晕厥、色盲 等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
7
场〔厂〕内专
用机动车辆
安装、维修
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、高血压、突发性晕厥、色 盲等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。
电梯司机
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、突发性晕厥、色盲、听觉 障碍等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。
5
起重机械作业
安装、维修
身体健康，无癫痫、精神病、心 脏病、高血压、突发性晕厥、色 盲等妨碍作业的疾病及生理缺 陷。彩色图案ຫໍສະໝຸດ 四肢躯干心肺
透视
心电图
体检
结论
负责医师签字：体检医院〔盖章〕
年月日
特种设备作业人员体检参照标准
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表 Revised by Jack on December 14,2020
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。
此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种设备作业人员健康体检表
□无
/
mmHg
□有 □无 听力
左耳： 右耳：
上肢
运动障碍 □有 □无
下肢
运动障碍 □有 □无
体 检 结 论
医生签名:
体检单位（盖章)
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
注:体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论
本年度内有效。
XX 市特种设备作业人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
申请作业项目（代号）
年龄 联系电话
健康证明
相片
(体检单位 盖章)
既
□有 □无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设
往 备作业的疾病和生理缺陷。
病
史
本人签字：
身高
cm
视力 左眼： (含矫正) 右眼：
躯干和 颈部
运动障碍
□有
检查结论：
血压 辨色力 （色盲）
/
mmHg
□有 □无 听力
左耳： 右耳：
上肢
运动障碍 □有 □无
下肢
运动障碍 □有 □无
体 检 结 论
医生签名:
体检单位（盖章)
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
注:体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论
本年度内有效。
XX 市特种设备作业人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
申请作业项目（代号）
年龄 联系电话
健康证明
相片
(体检单位 盖章)
既
□有 □无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设
往 备作业的疾病和生理缺陷。
病
史
本人签字：
身高
cm
视力 左眼： (含矫正) 右眼：
躯干和 颈部
运动障碍
□有
检查结论：
血压 辨色力 （色盲）
特种设备作业人员体检表
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：签字：神来自及精神呼吸系统心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：签字：神来自及精神呼吸系统心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码Biblioteka 单色识别：红绿紫三黄其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到乡镇级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表经特种设备作业培训单位审查后存入特种设备作业人员个人技术档案。
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月日
照
片
（盖章）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa(mmHg)
心率
次/分
医师意见
签字
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五
官
科
眼
视力
左：
右：
矫正视力
左：
右：
医师意见
签字
色觉
彩色图案及编码Biblioteka 单色识别：红绿紫三黄其它眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
嗅觉
耳及鼻窦
口腔
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种设备作业人员自带身份证原件，到乡镇级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种设备作业人员培训。此表经特种设备作业培训单位审查后存入特种设备作业人员个人技术档案。
特种设备作业人员体格检查表
特种设备作业人员体格检查表
体检时间： 年 月 日
姓 名
性别
参加工作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见 （签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳疾
右： 公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见 （签字）
四肢
关节
平趾足
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
内 科
血压
（毫米汞柱）
心率
次/分
医师意见胸部放射线检 查
医师签字：
体检结论
负责医师签字： 体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
体检时间： 年 月 日
姓 名
性别
参加工作时间
照片
单位或地址
本工种工龄
身份证号码
所从事工种
既往病史
五官科
眼
左
矫正视力
左
矫正度数：
医师意见 （签字）
右
右
矫正度数：
其他眼病
辨色力
耳
听力
左： 公尺
耳疾
右： 公尺
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见 （签字）
四肢
关节
平趾足
3、起重机司机、起重司索，指挥作业人员双目裸眼市里均应不低于0.7，无听觉障碍；
4、企业内机动车辆驾驶人员身高应在1.5米以上（驾驶大型车辆的应在1.6米以上）双目视力均应在0.7以上（包括矫正视力），无色弱、无听觉障碍
内 科
血压
（毫米汞柱）
心率
次/分
医师意见胸部放射线检 查
医师签字：
体检结论
负责医师签字： 体检医院: (盖章）
说明
1、有癫痫病、精神病、高血压、心脏病、突发性昏厥、眩晕症和色盲者，不得从事特种作业；
2、焊接（切割）作业人员双目裸眼市里均应在0.4以上，且矫正视力应在1.0以上；
特种作业人员体检表
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全，下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。
附件
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态听力左耳右耳源自医师检查意见：（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
（培训机构公章）年月日
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。检查项目必须齐全，下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。医生签字必须注明合格或不合格意见，没有签署意见的或检查项目不全的，安监部门视为不合格。
附件
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态听力左耳右耳源自医师检查意见：（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员考试体检表
作业项目：__________________
姓名
性别
出生日期
二寸
免冠
照片
身份证号
联系电话
工作单位
诚信申报
本人如实申告：本人□具有□不具有下列疾病或者情况：
癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突发性昏厥□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神经官能症□脑外伤后遗症□
传染性疾病及其它□，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。
体检人签名：
年月日
五
官
科
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
内
外
科
身高
cm体重Kg源自脊柱医师签名：四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
心
电
图
检查结果：
医师签名：
检
查
结
果
及
建
议
主检医生签名：医院（盖章）：
年月日年月日
（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、先天生心脏病（治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。
（2）血压高于160/90mmHg（21.3/12.0Kpa）或低于86/56 mmHg（11.5/7.5Kpa）。
（3）肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向；色盲、色弱。
（4）报考电气类工种两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表（下同）4.9；报考高空作业类的，双眼裸视力低于4.8或者矫正视力低于5.0。
备
注
1、体检依据。根据《特种设备作业人员考核规则》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等有关规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
作业项目：__________________
姓名
性别
出生日期
二寸
免冠
照片
身份证号
联系电话
工作单位
诚信申报
本人如实申告：本人□具有□不具有下列疾病或者情况：
癫痫病□高血压□心脏病□恐高症□眩晕症□精神病□突发性昏厥□肺结核□贫血□哮喘□美尼尔氏症□重症神经官能症□脑外伤后遗症□
传染性疾病及其它□，如有隐瞒或未如实申报，本人愿承担一切责任。
体检人签名：
年月日
五
官
科
眼
裸眼
视力
左：
矫正
视力
左：
辨色力
医师签名：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
内
外
科
身高
cm体重Kg源自脊柱医师签名：四肢
关节
平足
血压
mmHg
脉搏
次/分
心
电
图
检查结果：
医师签名：
检
查
结
果
及
建
议
主检医生签名：医院（盖章）：
年月日年月日
（1）器质性心脏病：风湿性心脏病、先天生心脏病（治愈者除外）、心肌病、心电图明显异常者。
（2）血压高于160/90mmHg（21.3/12.0Kpa）或低于86/56 mmHg（11.5/7.5Kpa）。
（3）肢体残疾、功能受限者；两耳分别距音叉50厘米不能辨别声源方向；色盲、色弱。
（4）报考电气类工种两眼裸视力或者矫正视力低于对数视力表（下同）4.9；报考高空作业类的，双眼裸视力低于4.8或者矫正视力低于5.0。
备
注
1、体检依据。根据《特种设备作业人员考核规则》、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》等有关规定，申报特种设备作业的人员须在近三个月内二级乙等以上医院进行体检。
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附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见：
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
腹部器官
其它
五官科