临床思维的培养PPT课件

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01 是否到医院就诊？做过哪些检查
病 史 采,集 框 架
二、诊疗经过
02 诊疗情况（用药、手术等）
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Tips：1.围绕主要诊断做过哪些检查，可适当拓宽
2.治疗情况重点需询问用药情况
病 史 采,集 框 架
二、诊疗经过
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01 有无药物过敏史
病史采集, 框架三、 其他相关病史询问 02 相关其他病史
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病
例
既往史：3岁时脑子被门挤，未治愈；2008年年初不慎被驴踢，无钱医治。 个人史：有烟酒等奢侈嗜好；常居昏暗潮湿集体房，常处刀光剑影住院 部，见阳光不太适应；有熬夜“看书”、“考试”、“发文章”等不良 嗜好。 过敏史：对“夜班”过敏，对“病重”过敏；尤其对“半夜手机铃声” 超敏。 婚育史：无女友。 家族史：后代中再不会出现医生。
练
习
参考诊断
女性，30岁。主诉：发热2周，发现右颈部包块1周
现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无受凉、劳累、感染。 （2）主要症状特点：热度、病程、性质（持续性还是间断 性）、发热规律（稽留热还是驰张热）、持续时间、加重或缓 解因素。 （3）次要症状特点：颈部包块的数量、大小、表面皮肤情况、 硬度、活动度、有无疼痛。 （4）伴随症状：有无寒战，有无乏力、盗汗，有无咽痛、牙 痛，有无咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻，有无皮疹，有无心悸。 （5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、血沉、痰 培养、胸片、颈部超声等。 （2）治疗情况：用药、疗效。 3.其他相关病史询问 （1）有无药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史：有无结核、风湿免疫系统疾病、 糖尿病、高血压、肿瘤病史。有无输血、手术史等。
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病
例
体格检查 T: 36.4℃， P：68次/分， R: 18次/分，BP：108/64mmHg 发育尚可，营养不良，神志恍惚，目光呆滞。遇病人时“强迫正经体位”，遇上 级医生时“强迫紧张体位”，遇领导时“被动谦虚体位”，遇同学时“自动猥琐 体位”。头发蓬乱，面色苍白，颈部常挂有听诊器，身穿带有莫名其妙墨迹白大 褂，口袋有笔记本、黑色笔、红色笔及乱七八糟小卡片、口罩袋、手电筒等杂物。 辅助检查：
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贰、怎么问
主次
全面
缜密
突出
找ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ主要症状
病史采集内容全 面
逻辑思维缜密， 围绕主诉突出
不遗漏
病史采集过程
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一、主要症状
主要症状即患者就医的最重要症状。 e.g： 1.男性，23岁，发热伴鼻塞3天 2.男性，36岁，突发胸痛、憋气、咯血8小时 3.女性，42岁，间断性上腹部疼痛8年，伴恶心、呕吐4天
发病时间、季节、发病情况（缓急）、病程、
程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、
有无畏寒、大汗或盗汗等。
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病 史 采,集 框 架
一、根据主诉及 相关鉴别询问
03 次要症状：具有辅助诊断功能的症状
e.g:鼻塞 发病情况(与主要症状的伴随关系)、病程、 程度等
04 伴随症状：伴随主、次症状而出现的其他症
临 床 思 维 张 昆
明 医
的 晟 科 大 学 培 海 源 学 院养
1
病
例
主 诉：上医学院贼船5年。 现病史：患者2015年初无明显诱因出现间断想不开，伴自残倾向，症状 时轻时重，未予重视及规范诊疗，2015年高考报考昆明医科大学海源学 院，后受解剖学，生理学，病理、免疫、病生，内外妇儿等摧残5年，上 述症状逐渐加重。2019年实习后患者出现“住院医生综合症”、“科研 综合症”，求救于其初中、高中同学，常被讥为“真的那么忙？”、 “装逼综合症”等，后遂抑郁寡欢。现为进一步诊治就诊于我院精神科。 近日患者饮食不佳，常因没时间狼吞虎咽；失眠，常被电话叫醒；二便 可，体重明显减轻。
2015年高考体检测智商：0。
入院诊断：学医综合症(晚期)
记录者：苦逼医学生
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目 叁 贰 壹录
思
案
病
维
例
史
训
分
采
练
析
集
5
壹
病 史 采 集
6
病史采集技巧
一、问什么？ 二、怎么问？
7
壹、问什么
01 《诊断学》（第八版）常见20个症状
1.发热；2.水肿；3.呼吸困难；4.疼痛：头痛、胸 痛、腹痛、腰背痛、肌肉关节痛；5.皮肤、黏膜出 血；6.咳嗽与咳痰；7.咯血；8.发绀；9.心悸；10. 恶心与呕吐；11.呕血与便血；12.腹泻与便秘；13. 黄疸；14.眩晕；15.抽搐与惊厥；16.意识障碍；17. 血尿；18.尿频、尿急、尿痛；19.少尿、无尿与多 尿；20.排尿困难。
状
05 一般情况：大小便、睡眠、饮食、体重
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病 史 采,集 框 架
一、根据主诉及 相关鉴别询问
Tips：1.上述5项内容并非都要询问，视病情复杂程
度而定 通常情况必须需询问（1）、（2）、（3）（5） 如果病情简单，可能无须问（4） 2.第（5）项只有在与病情相悖时，需要去掉 其中的某些内容 e.g: 肠梗阻 食管癌 昏迷
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Tips：1.是否有药物过敏史，无论是什么疾病都要
询问
病史采集, 框架三、
其他相关病史询问
2.相关的其他病史 主要明确既往有无类似发作 根据病情询问有无糖尿病、高血压、肝病、 结核、传染病以及外伤、手术史等情况。
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女性，30岁。主诉：发热2周，发现右颈部包块1周。
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病史1 问诊内容
病史采集
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二、病史采集框架
根据主诉及相关鉴别询问 诊疗经过
其他相关病史询问
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病 史 采,集 框 架
一、根据主诉及 相关鉴别询问
01 发病原因及诱因
环境、躯体诱因：包括受凉、劳累、进食不
当、饮酒等方面
精神、心理诱因：包括紧张、郁闷、激动等
方面
02 主要症状：占有主导地位的症状，切记询问
详细
e.g:发热
颈淋巴结结核
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男性，40岁。主诉：间断上腹部隐痛伴呕吐3年，加重1周。
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病史2 问诊内容
病史采集
练
习
参考诊断
男性，40岁。主诉：间断上腹部隐痛伴呕吐3年，加重1周。
现病史： 1.根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无季节变化、情绪因素、饮食不规律，有 无服用非甾体抗炎药物等。 （2）主要症状特点：腹痛的具体部位、性质、规律性、是否 放射，与进食的关系，加重和缓解的因素等。 （3）次要症状特点：呕吐物的量及内容物性质，有无咖啡色 呕吐物，呕吐与进食的关系，是否为喷射性。 （4）伴随症状：有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑便。 （5）发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。 2.诊疗经过 （1）是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、大便常规 及隐血、腹部X线平片、腹部B超、胃镜等。 （2）治疗情况：用药、疗效。 3.其他相关病史询问 （1）有无药物过敏史。 （2）与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胆道疾病、 胰腺疾病史、有无糖尿病、高血压、肿瘤病史。有无输血、手 术史等。