社区常见慢性病管理汇总
社区常见慢性病患者的护理与管理
社区常见慢性病患者的护理与管理慢性病是指病程较长、发展缓慢且难以治愈的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些慢性病患者需要长期的护理和管理以控制病情，减轻症状，提高生活质量。
社区是慢性病患者的生活和健康管理的重要场所，因此社区护理人员需掌握相应的知识和技能，对慢性病患者进行全面的护理与管理。
本文将围绕社区常见慢性病患者的护理与管理展开论述，内容包括护理与管理的内容、方法和技巧等。
一、护理与管理的内容1.定期复诊和检查：社区护理人员需协助患者制定复诊和检查计划，提醒患者按时到医院进行体检和检查，如血压、血糖、血脂等指标的监测，帮助医生对患者的疾病控制情况进行评估。
2.药物管理：社区护理人员需指导患者正确用药，包括药物的名称、剂量、用法和注意事项等，帮助患者建立良好的用药习惯，协助患者定期购买药物并监测用药效果。
3.营养与饮食指导：社区护理人员需给予患者关于饮食和营养方面的指导，例如减少盐摄入、限制糖分和油脂的摄入等，帮助患者制定合理的饮食计划，并跟进患者的饮食情况，提出相应的建议。
4.锻炼和康复指导：社区护理人员需指导患者根据自身情况制定适宜的体育锻炼计划，如散步、太极拳等有氧运动，帮助患者改善体能和心肺功能。
对于康复训练需要的患者，社区护理人员应协助患者进行相应的康复训练，如物理疗法和运动康复。
5.心理护理和心理支持：社区护理人员需要关注患者的心理健康，了解患者的情绪和心理状态，提供心理支持和心理护理，例如鼓励患者参与社区活动、与家人交流等，帮助患者建立积极的心态。
6.宣教与健康教育：社区护理人员需开展相应的宣教和健康教育活动，提高患者对慢性病的认识，增强自我管理能力，如组织慢性病讲座、开展健康知识讲解等。
二、护理与管理的方法和技巧2.建立良好的沟通和信任关系：与患者建立良好的沟通和信任关系是进行护理和管理的基础，社区护理人员应倾听患者的意见和需求，并与患者进行有效的沟通交流。
3.树立正确的健康观念：社区护理人员需引导患者树立正确的健康观念，认识到患者自身对疾病管理的重要性，培养自我管理的能力，如自我监测、自我调节等。
社区卫生工作者的慢性病管理和防控
社区卫生工作者的慢性病管理和防控社区卫生工作者在日常工作中承担着重要的角色，他们负责社区居民的健康管理和疾病预防工作。
慢性病作为当前社会健康面临的重要问题，社区卫生工作者在慢性病的管理和防控方面起着至关重要的作用。
一、了解慢性病慢性病是指病程长、进展慢、常伴有功能或器质性损害的疾病。
常见的慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等。
社区卫生工作者应通过深入学习医学知识和最新研究成果，了解慢性病的病因、发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的知识，做到对慢性病有一个全面的了解。
二、慢性病的管理1.建立健康档案社区卫生工作者需要对社区居民建立健康档案，详细记录患者的基本信息、既往病史、体格检查结果、实验室检查结果等。
健康档案有助于对患者进行个体化的健康管理和针对性的防治措施。
2.定期随访社区卫生工作者要定期对患者进行随访，了解患者的病情发展情况和生活方式等。
通过定期随访，可以及时发现患者的潜在问题，及时采取干预措施，减少慢性病的进展风险。
3.健康教育社区卫生工作者作为健康管理的重要一环，应对患者进行健康教育。
通过普及知识、宣传保健方法和指导行为改变等方式，帮助患者增强自我管理的意识和能力，减少慢性病的发生和发展。
三、慢性病的防控1.健康促进活动社区卫生工作者要积极组织和参与各种健康促进活动，通过宣传、讲座、体检等方式，向社区居民普及慢性病的防控知识，提高居民的健康意识和健康素养。
2.生活方式干预社区卫生工作者应重视改变居民的不良生活方式。
通过开展健康教育和个体化指导，引导居民积极参加体育锻炼，合理膳食，戒烟戒酒，保持良好的心理状态，以减少慢性病的发生。
3.社区防控网络建设社区卫生工作者要积极参与社区防控网络建设，与其他卫生机构、社区组织、学校等合作，建立起慢性病的预防、管理和防控的完整体系。
通过信息共享、资源整合，实现慢性病的综合管理和防控。
四、成果与展望社区卫生工作者的慢性病管理和防控工作是社区卫生事业发展的重要组成部分，其工作成果将直接影响社区居民的健康水平和生活质量。
《社区慢性病管理》课件
目录
• 慢性病概述 • 社区慢性病管理的重要性 • 社区慢性病管理的策略与措施 • 社区慢性病管理的实践与案例 • 社区慢性病管理的未来展望
01
慢性病概述
慢性病的定义与特点
总结词
慢性病的定义、特点与分类
详细描述
慢性病是指病程较长、病情迁延不愈的疾病，具有长期性、隐蔽性、复杂性等 特点。常见的慢性病包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等。
通过定期的评估和监 测，及时调整治通过有效的预防和早期干预， 降低慢性病的治疗成本。
减少慢性病患者的住院和急诊 就诊次数，降低医疗费用。
通过社区慢性病管理，提高患 者自我管理和控制能力，减少 不必要的医疗资源浪费。
提升社区居民的健康水平
促进社区居民对慢性病的认识和了解，提高健康意识。 通过普及健康知识和技能，帮助居民养成良好的生活习惯，预防慢性病的发生。
提升社区整体健康水平，减少慢性病对社会和经济的影响。
03
社区慢性病管理的策略 与措施
建立慢性病管理体系
建立慢性病管理组织
建立慢性病信息管理系统
成立专门的慢性病管理机构，负责制 定慢性病管理计划和政策，协调各方 面资源，推动慢性病管理工作。
建立慢性病信息管理系统，收集慢性 病患者信息，进行数据分析，为制定 慢性病管理策略提供科学依据。
评估教育效果
对健康教育活动的效果进行评估，及时调整教育计划和方法，确保 教育效果。
提供个性化的健康服务
制定个性化的健康服务计划
01
根据慢性病患者的具体情况，制定个性化的健康服务计划，包
括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
提供专业的健康咨询服务
02
设立专业的健康咨询服务，解答慢性病患者的问题，提供个性
社区卫生工作者如何进行慢性病管理和护理
社区卫生工作者如何进行慢性病管理和护理慢性病是指需要长期治疗和护理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
社区卫生工作者在社区卫生服务中发挥着至关重要的作用，他们承担着慢性病患者的管理和护理工作。
本文将探讨社区卫生工作者如何进行慢性病管理和护理的相关内容。
一、慢性病管理1. 慢性病筛查与建档社区卫生工作者应定期进行慢性病筛查，包括血压、血糖、血脂等检测，以及相关问卷评估。
对于已经确诊的慢性病患者，应建立详细的健康档案，包括病史、用药情况、检查结果等。
2. 慢性病管理计划制定社区卫生工作者与患者一起制定慢性病管理计划，明确治疗目标和方法。
根据患者的具体情况，综合考虑药物治疗、饮食控制、锻炼、心理支持等方面，在管理计划中进行合理的安排。
3. 健康教育与指导社区卫生工作者应向患者提供相关的健康教育和指导，包括生活方式调整、疾病知识、药物使用注意事项等。
通过合理的健康教育，帮助患者提高自我管理能力，促进慢性病的控制和改善。
4. 定期随访与复查社区卫生工作者应定期对患者进行随访，关注患者的病情变化和生活质量。
在随访中，及时纠正和调整治疗方案，帮助患者保持稳定的病情。
此外，定期复查血压、血糖、血脂等指标，评估治疗效果。
二、慢性病护理1. 注重心理护理社区卫生工作者应关注患者的心理健康状况，在护理过程中给予积极的心理支持和安慰。
通过与患者的交流，了解其心理需求，并针对性地开展心理干预措施，帮助患者建立积极的心态和情绪。
2. 饮食指导社区卫生工作者应根据患者的病情和治疗目标进行饮食指导。
合理的饮食控制对于慢性病患者的管理至关重要，社区卫生工作者应提供科学、实用的饮食建议，帮助患者控制饮食，减少病情恶化的风险。
3. 药物管理与监测社区卫生工作者应对慢性病患者的药物使用进行管理与监测。
包括提醒患者按时用药、了解患者的药物不良反应和相互作用等，并与药师和医生合作，确保患者的药物治疗的安全与有效。
4. 日常生活护理社区卫生工作者应教育患者正确进行日常生活护理，包括个人卫生、体力活动、睡眠与休息等。
社区常见慢性病管理
开展心理教育活动，提高患者对慢性病的认识和自我保健能力。
运动处方在康复期患者中应用价值评估
个性化运动处方
根据患者的身体状况和运动习惯，制定个性化的运动处方，包括运 动类型、强度、频率和时间等。
运动监督和指导
对患者进行运动监督和指导，确保运动的安全性和有效性，同时根 据患者的反馈及时调整运动处方。
02
社区在慢性病管理中作用
社区资源整合优势
资源整合
社区能够将各类健康服务资源进 行整合，包括医疗机构、康复中 心、健身设施等，为慢性病患者
提供全面的健康管理服务。
信息共享
社区通过建立健康档案和信息平台 ，实现居民健康信息的共享，有助 于医生更准确地了解患者病情，制 定个性化的治疗方案。
社会支持
社区能够动员社会力量，为慢性病 患者提供心理、经济等多方面的支 持，减轻患者及其家庭的负担。
03
常见慢性病类型及其特点
高血压
定义
高血压是一种以动脉血压持续升 高为特征的慢性疾病，通常无明 显症状，但长期不控制可导致心
脑血管等严重并发症。
危害
高血压是心脑血管疾病的主要危 险因素，可导致冠心病、脑卒中
、心力衰竭等严重后果。
管理措施
包括生活方式干预（如限盐、戒 烟、适量运动等）和药物治疗， 需根据患者具体情况制定个性化
定义
01
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉
狭窄或闭塞导致心肌缺血缺氧或坏死的心脏病。
危害
02
冠心病严重危害人类健康，可导致心绞痛、心肌梗死、心力衰
竭甚、介入治疗和外科手术治疗等，同时需积极控制
危险因素，如高血压、高血脂、吸烟等。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
社区常见慢性疾病的护理与管理相关试题(一)及答案
社区常见慢性疾病的护理与管理相关试题（一）及答案1.慢性病的危险因素不包括A.不良生活习惯B.自然和社会因素C.个人的遗传和生物因素D.精神心理因素E.突发性因素解析：常见的慢性病危险因素有以下几方面：①不良的生活方式。
②自然环境和社会环境。
③个人的遗传和生物以及家庭因素。
④精神心理因素。
答案：E2.恶性肿瘤发生的内在因素中，导致机体对致癌因子易感性增加的主要因素是A.遗传B.年龄增长C.免疫缺陷D.病毒感染E.内分泌失调解析：导致恶性肿瘤发生的内在因素有：①遗传因素。
遗传因素在大多数肿瘤发生中的作用是增加了机体发生肿瘤的倾向性和对致癌因子的易感性。
②免疫因素。
先天性或后天性免疫缺陷者易发生恶性肿瘤。
③内分泌因素。
如雌激素和催乳素与乳腺癌有关，生长激素可以刺激肿瘤的发展。
答案：A3.下列有关我国高血压流行病学特点的描述，正确的是A.北方患病率低于南方B.东部患病率低于西部C.城市患病率低于农村D.男性患病率低于女性E.高血压患者中约半数以上是收缩期高血压解析：我国部分地区和省、市调查结果显示：高血压患病率北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村，男性高于女性；其中半数以上高血压患者为收缩期高血压。
答案：E4.慢性阻塞性肺疾病最主要的病因为A.空气污染B.感染C.遗传因素D.吸烟E.生物化学因素解析：慢性阻塞性肺疾病惠者吸烟为最主要的致病因子，长期吸烟可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低，支气管黏液腺肥大，杯状细胞增生，黏液分沁增多，气道净化能力下降，支气管黏膜充血、水肿、黏液积聚，容易继发感染。
答案：D。
社区慢性病管理
需转诊至上级医院的首诊患者
1. 合并严重的临床情况或靶器官的损害(如高血压危象)；
如患者发生急性心肌梗死，由于50%患者将在发病1小时内于 院外猝死。因此应立即停止活动，舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），即刻转诊。
2. 患者年轻且血压水平达3级； 3. 怀疑继发性高血压的患者； 4. 妊娠和哺乳期妇女患高血压； 5. 因诊断需要，到上级医院进一步检查。
服务模式
以人为中心的“无缝式”医疗服务模式
是提供以人为中心的持续性医疗卫生服务。建立医院“专科”医院“全科”-社区医疗互动流程，改善服务质量，提高服务效 率。 弥补目前“一次治疗，一过性服务”的不足
基本框架
建立跨学科医疗服务小组，包括心血管医师、全科医师、内分 泌医师、心理医师、护士等；
建立医学信息系统； 建立医院-社区转诊机制； 提供以人为中心的持续性服务，实现“全科”-“专科”、医院-
普适性 CDSM 项目理论框架
个人的亲身经历； 设定和达到目标
别人的经验 接触同辈做得好的人
口头劝说和支持； 积极的小组学习环境
生理和情绪状态 症状管理方法
自我效能 （预期的效能）
健康行为
信念和情绪
健康状况、症状等
改变自我效能的途径
个体的亲身经历 他人的间接经验 言语的劝导 生理和情绪状态
的全过程。 健康管理的宗旨是调动个体和群体及整个社会的积
极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效 果。
健康管理的科学基础
健康和疾病的动态平衡关系 疾病的发生、发展过程 预防医学的干预策略
在被诊断为疾病之前，进行有针对性的预防干预，有可能 成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，从 而实现维护健康的目的。
社区卫生工作者的工作中的慢性病管理与康复
社区卫生工作者的工作中的慢性病管理与康复社区卫生工作者在日常工作中承担着重要的责任，其中之一就是慢性病的管理与康复。
慢性病是指病程较长、治疗时间较长且难以彻底治愈的疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
社区卫生工作者在管理与康复慢性病患者的过程中，需要采用一系列有效的策略和方法，以保证患者得到科学、全面、持续的照护，提高其生活质量和康复效果。
一、慢性病管理1.建立患者档案社区卫生工作者需要及时建立和完善慢性病患者的档案，记录患者的基本信息、病史、体征、检查结果等，以便于全面了解患者的状况和制定个体化的康复方案。
2.定期随访定期随访是管理慢性病的重要环节。
社区卫生工作者应根据患者的病情和需求，制定随访计划，并按照计划进行定期的面对面或电话随访。
通过随访，可以及时了解患者的病情变化，帮助患者解决出现的问题，提供疾病管理的指导和支持。
3.健康宣教社区卫生工作者要积极开展慢性病防治的健康宣教活动，向患者宣传慢性病的预防、早期识别和合理治疗的知识，提高患者对慢性病自我管理的认知。
通过健康宣教，可以增强患者的健康意识，促进健康行为的养成。
4.药物管理社区卫生工作者需要对慢性病患者的药物进行管理和指导。
他们要了解患者所服用的药物种类和用法，及时更新用药方案，并告知患者有关药物的注意事项和不良反应。
在实施药物管理的过程中，还应加强与患者的沟通，以确保患者正确使用药物。
二、康复措施1.体育锻炼慢性病患者适度的体育锻炼对康复至关重要。
社区卫生工作者需要根据患者的身体状况和兴趣爱好，设计合适的运动方案。
他们可以通过开展健身操、散步、太极拳等活动，引导患者积极参与体育锻炼，促进患者的身心康复。
2.心理支持慢性病患者往往伴随着心理问题，如焦虑、抑郁等。
社区卫生工作者应给予患者积极的心理支持，帮助他们减轻心理负担，增强战胜疾病的信心。
可以通过开展心理咨询、心理疏导等活动，促进患者的心理康复。
3.饮食指导合理的饮食对慢性病患者的康复至关重要。
社区慢性病病人的管理与护理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
二、慢性病的概念及特征
(一)慢性病的概念
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
(三)非致命性慢性病
急发性: 如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等 渐发性: 如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管
炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。
四 、慢性病的高危因素
调查发现：个人 行为因素是慢性 病发生发展的最 主要的危险因素
(一)不良生活方式 包括不健康的饮食模式、烟
草与酒精、缺乏运动等。 1、饮食因素 高胆固醇、 高动物脂肪、高盐、刺激 性饮食等。膳食不合理， 是高血脂症、高血压、糖 尿病、肥胖等疾病的直接 原因。 2、吸烟与酗酒 烟酒与肺 癌、慢性支气管炎、高血 压、冠心病等发生有关。 3、运动量不足
一、高血压病人的社区管理与护理
（三）
诊断标准
在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
血压水平的定义和分类
类别
社区慢性病管理制度
社区慢性病管理制度一、慢性病管理概述慢性病是指病程较长、发展较缓慢，且通常无法完全治愈的疾病。
慢性病患者需要长期、持续的治疗和管理，包括药物治疗、健康教育、营养指导、心理支持等多方面的服务。
慢性病管理是指对患者进行全面、综合的管理，以延缓疾病进展、提高生活质量为目标，包括对患者的治疗、监测、健康教育、心理支持等方面的服务。
在社区层面，慢性病管理是非常重要的。
因为社区是患者生活和就医的基本单元，社区医疗资源丰富，可以为患者提供连续、全面的服务。
而且，社区医生和护士熟悉患者的家庭和生活环境，可以更好地为患者提供个性化的服务。
因此，建立健全的社区慢性病管理制度，对于提高患者的生活质量、降低医疗费用、改善医疗服务质量等方面具有积极意义。
二、社区慢性病管理制度的基本原则1.人本原则。
社区慢性病管理应以患者为中心，尊重患者的意愿和选择，保护患者的权益和利益。
2.综合服务原则。
社区慢性病管理应提供全方位的服务，包括疾病治疗、健康教育、心理支持、康复护理等多个方面。
3.个性化原则。
社区慢性病管理应根据患者的个体差异，提供个性化的服务，满足不同患者的不同需求。
4.协同服务原则。
社区慢性病管理应协调各种医疗资源和服务，形成多学科、多领域的合作机制，提高服务综合效果。
5.预防为主原则。
社区慢性病管理应注重预防，提倡健康生活方式、早期筛查、早期干预等措施，减少疾病发生和发展。
三、社区慢性病管理的主要内容1.慢性病登记管理。
社区应建立慢性病登记管理制度，对患者进行登记、建立个人健康档案，建立慢性病管理数据库，为患者提供定期随访、健康教育、用药指导等服务。
2.慢性病健康教育。
社区应加强对慢性病患者的健康教育，包括疾病知识、用药知识、饮食调理、运动锻炼、心理调整等方面的教育，帮助患者树立正确的健康观念，掌握自我管理的能力。
3.慢性病情况监测。
社区医生和护士定期对患者进行体格检查、生活行为评估、心理状况评估等，及时发现患者的健康问题，制定个性化的管理方案。
社区慢性病防治管理
以社区为基础，以人群为对象，以预 防和控制慢性病为目标，通过整合医 疗、预防、康复等方面的资源，提供 全面、连续、有效的卫生服务。
社区慢性病防治的重要性
01
02
03
降低慢性病发病率
通过有效的社区慢性病防 治管理，可以降低慢性病 的发病率，减少慢性病对 个体和社会的危害。
提高居民健康水平
通过管理和控制慢性病， 可以改善居民的健康状况， 提高生活质量。
建立健康档案
鼓励居民参与健康活动
组织健康步行、健身操、太极拳等体 育活动，鼓励居民积极参与，提高居 民的身心健康水平。
为社区居民建立健康档案，记录居民 的健康状况和慢性病情况，以便开展 针对性的健康教育和防治措施。
定期开展健康检查
制定健康检查计划
根据社区居民的年龄、性 别、慢性病情况等因素， 制定个性化的健康检查计 划，定期开展健康检查。
社区慢性病防治管理
目录
• 社区慢性病防治管理概述 • 社区慢性病防治的主要任务和目标 • 社区慢性病防治的策略和方法 • 社区慢性病防治的实践与案例 • 社区慢性病防治的挑战与对策
01
社区慢性病防治管理概 述
定义与特点
定义
社区慢性病防治管理是指通过一系列 的预防、控制和治疗措施，对慢性非 传染性疾病进行管理和控制的过程。
详细描述
根据慢性病患者的病情和医生的建议，提供合适的药物治疗方案，并定期进行病 情监测和随访。同时，为患者提供用药指导，确保患者正确使用药物，提高治疗 效果。
社区资源整合与利用
总结词
整合社区内外的医疗资源，为慢性病防治提供全方位的支持和服务。
详细描述
与社区内的医疗机构、药店、康复中心等建立合作关系，为慢性病患者提供便捷的医疗服务。同时，利用社区外 的医疗资源，如专家团队、先进设备等，为慢性病患者提供更高水平的医疗服务。通过资源整合与利用，提高慢 性病防治的效果和居民的满意度。
全科医学社 区常见慢性病管理
症、高凝状态、妇女雌激素替代治疗等
社区管理和随访
1. 建立规范化的健康档案 2. 分级管理：合并有高血压、糖尿病、心脏病患
者，以及血脂代谢异常、肥胖、吸烟、缺乏运 动、有脑卒中家族史者和年龄超过60岁者需进 行强化管理 3. 随访管理：根据患者情况，预约下次就诊时间， 对规范管理对象每月随访一次并记录，定期评 估。
≥27
女性＜24 ＜26
≥26
TC（mmol/L）
＜4.5
≥4.5
≥6.0
TG（mmol/L）
＜1.5
1.5- 2.2
＞2.2
HDL-C（mmol/L） ＞1.1
1.1- 0.9
＜0.9
LDL-C（mmol/L） ＜2.6
2.6- 3.3
＞3.3
社区糖尿病患者的双向转诊
社区转入专科条件
1. 新确诊的儿童或青春期糖尿病患者 2. 发生糖尿病急性并发症的患者 3. 糖尿病慢性并发症严重，治疗方案需要大幅度调整的患者 4. 糖尿病合并其他疾病并相互作用使病情复杂或恶化的患者 5. 妊娠糖尿病患者 6. 调整胰岛素需要密切观察者 7. 因病情反复、血糖难以控制，需要密切监测、明确原因和
确诊断者 （11）新发现的代谢综合症患者
社区随诊高血压转出条件
（1）按治疗方案用药2-3个月，血压降低效 果不满意者；
（2）血压控制平稳的患者，再度出现血压升 高并难以控制者；
（3）血压波动较大，临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床情况或靶
器官损害； （5）患者服降压药后出现不能解释或难以处
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
近年来，社区慢性疾病管理工作取得了显著的成就。
社区医疗机构和相关部门
在积极开展慢性疾病管理工作的同时，也不断探索和创新管理模式，提高了患者的生活质量和健康水平。
以下是对社区慢性疾病管理工作的总结和展望。
首先，社区慢性疾病管理工作注重预防和控制。
通过开展健康教育和宣传活动，提高了居民对慢性疾病的认识和预防意识，有效降低了慢性疾病的发病率。
同时，社区医生和护士通过定期的健康体检和随访，及时发现和干预患者的慢性疾病，有效控制了疾病的恶化和并发症的发生。
其次，社区慢性疾病管理工作强调个性化和综合化服务。
针对不同类型的慢性
疾病患者，社区医疗机构制定了个性化的管理方案，包括药物治疗、营养指导、康复训练等，满足了患者的多样化需求。
同时，社区医生与专科医生、心理医生、社会工作者等开展多学科合作，为患者提供了全方位的综合服务，提高了患者的治疗效果和生活质量。
最后，社区慢性疾病管理工作注重信息化和智能化建设。
通过建立慢性疾病管
理数据库和健康档案，实现了患者信息的共享和管理，提高了医疗服务的效率和质量。
同时，利用互联网和移动医疗技术，社区医生可以随时随地对患者进行远程监测和指导，为患者提供了更便捷的医疗服务。
总的来说，社区慢性疾病管理工作取得了显著的成绩，但也面临着一些挑战，
比如医疗资源不足、医护人员素质不高等。
因此，未来社区慢性疾病管理工作需要进一步加强政府的支持和投入，提高医护人员的专业水平，完善管理机制，为患者提供更优质的医疗服务，促进社区慢性疾病管理工作的持续发展。
第十一章 社区常见慢性病健康管理技能
舒张压/mmHg ＜80 80～89 ≥90 90～99
100～109 ≥110 ＜90
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
2.高血压患者的心血管风险分层 从指导治疗和判断预后的角度，主张对高血压患者做心血管风险评估并分层。 按血压升高水平、其他心血管危险因素、靶器官损害和伴临床疾患，将高血压患者分为低危、中危、 高危和很高危四个层次。 3.排除继发性高血压
五、原发性高血压患者健康管理技能
（三）高血压患者运动健康管理
实施运动干预应把握以下原则： 4.注意事项 ①运动的适宜时间，高血压患者清晨6～10点血压常处于比较高的水平，是心血管事件的高发时段，最 好选择下午或傍晚进行锻炼； ②高血压患者应避免短时间剧烈使用肌肉和需要屏息一蹴而就的无氧运动，如短跑等； ③安静时血压未能很好控制或超过180/110mmHg的患者暂时禁止中度及以上的运动； ④运动中注意防止发生运动外伤； ⑤有任何不适要停止活动并及时就医。
三、原发性高血压的监测与筛查
（一）原发性高血压的诊断
血压水平定义和分级（中国高血压防治指南，2010）
级别 正常血压 正常高值血压 高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度） 单纯收缩期高血压
收缩压/mmHg ＜120 和
120～139 和/或 ≥140 和/或
140～159 和/或 160～179 和/或
（四）高血压患者心理健康管理
小结
第二节
慢性阻塞性肺疾病健康管理技能
一、慢性阻塞性肺疾病的流行现状
据世界卫生组织（WHO）估计，全球目前有6亿人患有慢性阻塞性肺疾病，平均每年约有270万人死于 COPD。 2002—2004年我国慢阻肺患病率调查显示，40岁以上人群中慢阻肺的患病率为8.2%。 以此估计我国有4 300万慢阻肺患者，每年因为慢阻肺死亡人数超过100万，导致残疾人数超过500万。 我国慢阻肺的年住院费用高达24.5亿元人民币，给个人、家庭和社会造成了沉重的经济负担。 2015年中国居民营养与慢性疾病状况报告，中国40岁以上人群慢阻肺患病率高达9.9%。 世界卫生组织（WHO）预计，2020年中国防治慢阻肺需要的经济支出将成为国家疾病经济负担的第一位， 慢阻肺将成为全球死亡原因的第三位。
社区慢性疾病管理工作总结
社区慢性疾病管理工作总结
近年来，随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性疾病在社区中的发病率呈现出逐渐增加的趋势。
针对这一现状，社区慢性疾病管理工作显得尤为重要。
通过对过去一段时间的工作进行总结，我们可以发现一些值得肯定的成绩，同时也需要进一步完善和改进的方面。
首先，社区慢性疾病管理工作在宣传和教育方面取得了一定的成绩。
通过开展健康讲座、健康体检等活动，提高了居民对慢性疾病的认识和防范意识。
此外，社区医生和护士也积极参与到这些宣传教育工作中，为居民提供专业的健康咨询和指导。
这些工作为慢性疾病的预防和控制打下了良好的基础。
其次，社区慢性疾病管理工作在疾病筛查和管理方面也取得了一定的进展。
通过定期开展慢性疾病筛查活动，及时发现和干预患者，有效控制了疾病的发展。
同时，社区医生和护士也对患者进行了个性化的管理和指导，帮助他们更好地控制疾病，提高生活质量。
然而，社区慢性疾病管理工作还存在一些不足之处。
首先是医疗资源不足的问题，导致一些慢性病患者无法得到及时的治疗和管理。
其次是社区医护人员的专业水平和管理能力有待提高，需要加强相关培训和学习，提高服务质量和水平。
综上所述，社区慢性疾病管理工作取得了一定的成绩，但也面临着一些挑战和问题。
未来，我们将继续加大宣传教育力度，提高居民的健康意识；加强医疗资源的配置和管理，为患者提供更好的医疗服务；加强医护人员的培训和学习，提高专业水平和管理能力。
相信在大家的共同努力下，社区慢性疾病管理工作一定会取得更好的成绩。
慢性病管理总结(汇总7篇)
慢性病管理总结(汇总7篇）慢性病管理总结（1）根据《基本公共卫生慢性病（高血压、2型糖尿病、重症精神病）患者管理服务项目实施方案》的精神，结合本辖区实际，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、认真落实慢病防治指导思想20xx年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。
做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、高血压、2型糖尿病重症精神病人的管理对我村高血压患者和2型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到100%。
并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。
对重症精神病患者建档配合专业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。
我村已建立高血压病患者管理127人，管理率85%。
年内规范化管理高血压病人19人，规范化管理率达90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理高血压病人血压达标127人。
血压达标率为95%对辖区成年人进行血糖筛查年内共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达100%。
第四季度随访工作结束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标27人，血糖达标率为95%。
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有限的疾 病控制
医疗保健 利用管理
第二阶段
生命管理
第三阶段
以系统为基 础的疾病管理
第四阶段
管理保健竞争， 有组织系统， 主要是人头总付，保险与保健 提供者密切结合。
学术资源
以人群为基础的 健康管理 20
三级医院和社区卫生服务站、中心
双向转诊
由社区转三级医院 由三级医院转社区 全科转专科、住院、急诊 医疗保险的运行机制
学术资源
43
疾病管理的策略 ——疾病管理责任师的岗位设置
学术资源
17
建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系
医疗保险机构
社区卫生服务中心 三 级 医 院 社区卫生服务站 合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息
学术资源
CDC 18
管理式医疗保健模式
1. 医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体
保险公司参股医疗机构 医疗费用包干模式 FFS 按项目付费、后付费 Capitation 按人头付费 预付费 国家政策支持 商报和社保区分
学术资源
35
疾病管理的策略--病种的选择
1. 2.
选择的疾病是高医疗费用的 通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质 量和健康水平
了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和 患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住 院患者和门诊患者的费用作参考。 了解目前这种疾病的保健过程和实践方式 目前这种疾病管理上的障碍 分析治疗和其他干预方式采用后的收益
学术资源
42
社区团队保健
传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、 药房人员、收款人员等， 大家面对一个病人， 但相互从不交流。 新的概念：每一个医务人员知道 1. 共享责任、信任和服务质量 2.理解各自的角色、责任和如何传递病人 3. 每个人都有共同的目标，了解保健计划和如 何提高质量 4.常规的会议和工作程序
___________________________________________________________
学术资源
37
通常选择的疾病管理病种
高血压 —— 已知率、治疗率、控制率低， 通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效 果， 提高依从性减少并发症和死亡 糖尿病 哮喘 抑郁症 等等
冠心病的转诊
1．首次发生心绞痛 2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常 改变 3．首次发现的陈旧性心肌梗死 4．可疑心肌梗死 5．不稳定心绞痛 6．有新近发生的心力衰竭 7．正在恶化的慢性心力衰竭
学术资源
25
冠心病的转诊标准
8．需要调整治疗方案者 心律失常治疗药物的调整 经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限 需要药物治疗的危险因素控制不理想 需要介入治疗 需要外科搭桥手术治疗 抗凝治疗药物调整 9．需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、 超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。 10. 病情稳定的患者，定期到专科的常规随访 11. 病人要求转诊
信息系统
临床信息系统 疾病管理信息系统 是基础 评价、制定保健计划
注意信息系统应能共用，节省人力和经费
学术资源
21
建立转诊通路
学术资源
22
确定转诊标准
社区初诊高血压转出条件：
1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；
2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级； 3.怀疑继发性高血压的患者； 4.妊娠和哺乳期妇女； 5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者； 6.因诊断需要到上级医院进一步检查。
学术资源
12
疾病管理发展背景
90年代初，以医药公司为基础的疾病管理 蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开 始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、 心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。
学术资源
13
目的（goal)
通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管 理和相应的医疗保险补偿机制， 减低医疗费 用，提高卫生保健的质量。
2
学术资源
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健） 医疗保险的支付方式
不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）
不包括慢病的长期护理保健 按服务项目付费，造成过度消费
学术资源
3
目前的疾病管理策略 ---以系统为基础的疾病管理
学术资源
4
定义
以疾病发展的自然过程为基础的综合的、 一体化的保健和费用支付体系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a disease’s natural course)
学术资源
26
急性冠脉综合征
急性冠脉综合征社区医疗中心的处理原 则应是：早期正确识别、积极处理、尽 快转送至上级医院。 含服1片硝酸甘油不缓解，继续服药的同 时就应呼叫急救系统。
学术资源
27
胸痛发作疑为急性冠脉综合征
嚼服阿司匹林300mg
立即做12-18导联心电图
ST段抬高或新发束支传导阻滞
ST段下移，T波倒置
例如: 克林顿总统为了控制卫生经费的增长, 限 制药品 的应用, 结果并没有控制卫生保健资源 的利用. Dr. Stephen Soumerai 报告药品费用 减少35%, 老年病人进入护理院增加50%. 分析了12,997个病人, 包括关节炎, 哮喘, 高 血压等, 限制了药品应用后, 明显地增加了急 诊和医院住院率.
发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大 的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。
很难获得连续的患者信息， 实行连续性卫生保健服务 很难实施综合的一体化的卫生保健服务 及时地评价真实的管理效果存在困难
浪费卫生资源
不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理
学术资源
32
社区医疗信息发展历史
学术资源
专科医生明确诊断
28
疾病管理者的协调作用
协调健康服务 转诊、急诊通道 协调护理服务 与全科医生的交流
学术资源
29
疾病管理责任师 与全科医师的关系
疾病管理者 支持医生 不干扰医生的医疗实践 病人有紧急情况时与医生联系
学术资源
全科医生
30
建立社区临床信息系统
学术资源
31
建立信息系统的重要性
20世纪80年代个人电脑开始用于社区医疗 早期主要用于管理 如挂号登记、病人安排等 提供统计数据给卫生部门 如病人的诊断信息、传染 病报病等 社区医疗系统引进电子病例（CPR) 是社区医疗信息 发展的重要标志， 开始用于疾病防治、支持共享医疗、 决策支持系统。全科医生充当第二级把关人， 真正调 动病人的信息流。
2. 降低过度医疗消耗的医生的激励机制
学术资源
19
医疗保险与疾病管理
第一阶段
以护理和社会工作为基础的 病例管理， 无组织机构， 松散的医生团体， 医保主要是FFS。
松散的组织结构，横向联系， 有不连续的管理保健，有组织 的医生团体，医保人头总付 20%， PPO80%。 有组织， 纵向联系，强有力 的管理保健，医生支持，医保 人头总付 20%-30%。
医院 Medical Center 社区健康教育 Community Health Education 专科
共享信息系统 Information system 社区卫生服务站 Primary Health Station 全科
质量控制系统(CQI)
社区护理与康复 Community nursing care & rehabilitation
学术资源
36
2001年居民分病种住院率及构成( 城市地区)
疾病名称 脑血管病 胆结石胆囊炎 高血压 骨折 肺炎 慢性支气管炎 糖尿病
资料来源: 中国卫生统计提要
住院率% 4.20 2.29 1.81 1.52 1.47 1.45 1.21
2001年
构成%
8.69 4.75 3.76 3.15 3.04 3.00 2.51
学术资源
23
社区随诊高血压转出条件
1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；
2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控 制者； 3.血压波动较大，临床处理有困难者； 4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害； 5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反 应或合并症。
学术资源
24
学术资源
10
疾病管理发展背景
二是利用管理
诊断检查利用的管理 医院管理 急诊管理 药品管理
学术资源
11
66病种住院病人平均医疗费用变化趋势
14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 1997 1998 1999 2000 2001
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学术资源
5
特点
以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程 （高危的管理、患病后的临床诊治、 康复、 并发症的预防与治疗等）； 强调预防、保健、医疗等多学科的合作； 提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后 的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效 率。
学术资源
6
控制局部经费, 不以疾病全过程经 费为基础, 最终会引起总费用的增加.
社区常见慢性病管理
首都医科大学附属北京安贞医院
姚崇华
学术资源
1
传统的卫生保健
（阶段式的卫生保健）