2016重症肠内营养指南解读

氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
植物油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳
低糖高脂配 方
高能配方
膳食纤维配 方
双糖
双糖 双糖
完整蛋白
完整蛋白 完整蛋白
植物油
植物油 植物油
特点
营养完全，可口，价廉
易消化、吸收，少渣
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等
营养成分全面，接近正 常饮食
• 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 • 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需
要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明 显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）
B肠内营养的时机
• 选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养 不耐受的患者，我们应降低营养输注速度
• 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位 ，理想情况为30-45度
• 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌 情况下均应启动肠内营养
• 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并 且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠 道喂养
谢谢！
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何监测成年危重症患者EN耐受性？
• 建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、 腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议， 患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能 缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误 吸的指标？
A营养评估
• 对于成年危重病患者，除能量提供外，是 否需要单独监测提供的蛋白质量？
• 建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患 者较普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否 在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖 于对蛋白摄入是否充足的持续评估
B肠内营养的时机
• 推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期 肠内营养。
流程
病人能经口进食吗?
否
是
பைடு நூலகம்
胃肠是否有功能？
无 有
消化吸收功能？ 是
否 肠道功能问题？（腹泻便秘）
是
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
是
需要限制水的摄入？
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养 预消化配方
膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方
高热卡配方
标准配方
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意
• 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
E选择合理的肠内营养制剂
• 危重症患者的早期EN应使用哪种配方？
• 建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方 制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以 短肽、氨基酸为氮源的制剂）
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
• 不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。 • 仍在监测胃残留量的单位，如果GRV<500ml且没
有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 成人ICU是否需要制定EN喂养方案？
• 推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养 用量
• 建议使用容量目标为指导的喂养方案（关注每日 摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促 动力药、幽门后喂养等）
2016SCCM/ASPEN重 症患者营养指南解 读—肠内营养
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
• 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不 耐受；
• 误吸：极为严重，重在预防！ • 其他：管路堵塞
小结
• 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食 的重症病人，应优先考虑肠内营养
• 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养
• 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人， 宜选择经空肠营养
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
• 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安）
• 评估工具： 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分
营养风险评分NRS-2002
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
SOFA评分
A营养评估
确定成年危重病患者热量需求的最佳方法
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
• 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。
并发症：
• 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100， 可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力 药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快 肠内容物排出，保证每日大便通畅；
C肠内营养量
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接 近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目 标量？
建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[ 不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内 尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长 期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质 紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在 48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才 能获益。
单一的营养成分 脂肪提供50％以上热卡
热卡密度高 添加膳食纤维
适用病人
胃肠道消化功能正常者
胃肠道有部分消化功能者
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人
肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能
适合补充某一营养成分 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人
适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
• 对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠 内营养
B肠内营养的时机
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定 时EN是否安全？
建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟 至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活 性药用量的患者应谨慎起始肠内营养。
C肠内营养量
• 哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治 疗？
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
内容
●营养评估 ●肠内营养的时机 ●肠内营养的用量 ●肠内营养是否耐受和充足 ●肠内营养制剂的选择
A营养评估
• 建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患 者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可 能从早期肠内营养获益的患者。
• 建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重 程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能 自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进 行营养治疗。
C肠内营养量
• 哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂 养 (trophic EN)？
• 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI) 患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，适 宜使用滋养型肠内营养（10-20kcal/h，不超过 500kcal/d）或足量肠内营养。这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。