Pilon骨折治疗策略与技巧

感染
感染的发生与创伤导致的软组 织和骨的损伤程度及性质、手 术时机、内固定方式以及术者 的手术操作技巧均有关系
预防方法
感染的预防方法
急诊手术时应反复清创，去除所有 坏死组织，尽量少的剥离软组织
感染已形成者，须彻底切除坏死骨 块，应用抗生素及外固定支架制动
深部感染严重者需切除胫骨远端或 全部关节，用骨移植重建关节面或 做关节融合术，尽量避免行膝下截 肢术。
病例一
术后二个月
病例二
三月后
病例三
分步延期ORIF（两步法）
第一步是稳定软组织，在创伤后就 应行外固定支架安置及腓骨骨折切 开复位内固定术或跟骨牵引，抬高 患肢
第二步是对胫骨远端骨折行内固定 治疗（一般在伤后5～14天）
病例一
先行跟骨牵引
病例二Leabharlann 跟骨牵引有限内固定结合外固定
以后则转变为软组织肿胀，须延迟 7～10天待肿胀消退后再手术
术中操作轻柔，不要过多剥离软组 织
皮肤坏死的预防方法
内、外侧手术切口间皮桥的距离至 少相距7cm，以保证皮肤获得足够 的血液供应
对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon 骨折，主张分步延期ORIF（两步法） 治疗，可降低低发生皮肤坏死的几 率
软组织的保护是手术成功的关键
切开复位内固定术
切开复位腓骨并做内固定 重建胫骨下关节面 干骺端骨质缺损处植骨 连接胫骨干骺端和骨干
切口选择
病例一（术前X线片）
术后X线片
病例二
术后功能良好
单纯内固定的局限性
➢ 切口张力过高，切口不愈合 ➢ 伤口感染 ➢ 血运破坏较大，骨不连 ➢ 对高能量，开放骨折效果不佳 ➢ 远端过度粉碎时，单纯内固定无法达
THANK YOU
联系电话
并发症及其防治
✓ 皮肤坏死 ✓伤口闭合困难 ✓ 感染 ✓关节僵硬
✓创伤性关节炎 ✓畸形愈合 ✓骨不愈合
皮肤坏死
原因是创伤和（或）手术 手术因素:手术时机选择不当;剥
离软组织过多、粗暴以及内、 外侧手术切口间的皮桥过窄 预防方法
皮肤坏死的预防方法
创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所 致，8～10h内可以手术
Pilon骨折的显著特征
✓粉碎性骨折 ✓高度不稳定 ✓关节受到破坏 ✓预后不肯定
Pilon骨折发病情况
占胫骨骨折的 ３﹪～１０﹪
１０﹪～３０ ﹪为开放骨折
７５﹪～８５ ﹪并发有腓骨 骨折
损伤机制
胫骨Pilon骨折最常发生于高处 坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚 前摔
胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴 力是胫骨远端关节面骨折的主 要原因
损伤机制
两种不同的损伤机制导致Pilon 骨折，其预后亦不同
受伤时踝关节的位置与骨折类 型密切相关
损伤机制
➢跖屈时为胫骨后方 骨折块较大
➢中立位时，垂直轴 向暴力使整个关节 面破坏或前、后踝 为大游离骨块的 “Y”型骨折
损伤机制
➢背伸位时距骨宽大的前 部刚好进入踝穴内，使 胫骨前部和胫骨骨折;外 翻位时，扭转暴力可使 胫骨远端外侧骨折
常见的是胫骨内 侧或前内侧骨缺 损伤时发生踝内 翻
预防方法
畸形愈合的预防方法
手术内固定时在胫骨前内侧放置支 持钢板则可避免
若发生畸形愈合，踝关节面的解剖 关系正常时，可行踝上截骨矫正术
若关节面的解剖关系紊乱，则采用 踝关节融合
骨不愈合
严重软组织损伤或粉碎性Pilon 骨折，骨质缺损较大，早期手 术切开复位内固定时，未行植 骨填充，常发生骨折延迟愈合 或不愈合
对策：行植骨、内固定
结语
胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性 的骨科难题之一
如何达到满意的复位，恢复踝关节 面的正常解剖关系，采用可靠稳固 的固定方法，便于早期功能锻炼， 最大限度地减少并发症的发生是治 疗的关键所在
结语
进一步探究损伤小、复位好的技术， 固定稳简便、稳固的材料，促进骨 折愈合，利于早期踝关节功能恢复 的治疗方法是今后胫骨Pi-lon骨折 的治疗趋势
关节僵硬
可继发于关节周围软组织的损 伤，但主要是关节固定时间过 长造成
预防方法
关节僵硬的预防方法
无论是手术治 疗还是保守治 疗，早期就开 始功能锻炼
创伤性关节炎
常继发于创伤所致关节软骨破 坏或坏死，术后残留的关节面 塌陷及对合不良也是重要的原 因
对策：症状严重时，采用踝关 节融合术
畸形愈合
到稳定固定
有限内固定结合外固定支架
先用外固定架使骨折间接复位， 可同时固定腓骨骨折
软组织恢复后，有限切开复位， 拉力螺钉或小支持钢板稳定骨 折块
有限内固定结合外固定支架的优点
➢ 明显减少伤口并发症 ➢ 保护局部血运 ➢ 满意的局部复位及固定
手术要点
➢ 腓骨的复位、固定 ➢ 关节面的复位及固定 ➢ 利用外固定支架的肌腱复位作用 ➢ 复位骨折 ➢ 调整支架，重建力线
➢ 0度皮肤被子内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤 ➢ 1度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织
挫伤和中等程度污染
➢ 2度软组织严重挫伤的骨折，常合并主要血管或神 经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉 碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折
➢ 3度远端肢体大部分离断和完全离断，保留的软组 织不超过肢体周径的四分之一
Pilon骨折的治疗策略与技巧
Pilon骨折的定义
➢是指胫骨远端累 及关节面的骨折, 可能伴有内踝、 外踝或后踝骨 折．
胫骨下端解剖特点
➢ 皮肤软组织与骨骼 “紧密相连”
➢ 可变空间小
➢ 血运差
Pilon骨折的由来
法国放射学家 Destot在1911年 用药店碾药用的 杵（Pilon）来形 容胫骨远端的形 状
✓A型骨折是指胫骨下端的关节外 骨折
✓B型骨折是指部分关节内骨折， 一部分关节面仍与胫骨干相连
✓C型骨折是指关节面与干骺端之 间的完全性骨折
A型亚型
✓ A1型:单纯的胫 骨远端骨折
✓ A2型:粉碎性胫 骨远端骨折
✓ A3型:严重的粉 碎性胫骨远端 骨折
B型亚型
✓ B1型:单纯的经关节面 劈裂骨折
➢ 0度为几乎无软组织损伤 ➢ 1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤
或肌肉挫伤
➢ 2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或 非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即 将发生骨筋室综合征
➢ 3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、按压伤 或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合 症
Tscheme-Gotzen软组织损伤评估 开放性损伤（4度）
➢内翻位时可出现内侧骨 折
骨折分类
主要目的是在于指导治疗及提示 预后情况
Rüedi-Allgǒwer分类
AO分类
Ruedi-Allgower分类系统
✓ Ⅰ型为累及关节面 无移位的劈裂骨折
✓ Ⅱ型为累及关节面 并有移位的劈裂骨 折但骨折粉碎度较轻
✓ Ⅲ型为累及干骺端 及关节面的严重粉 碎性骨折
AO分类系统
✓ B2型:经关节面劈裂骨 折，伴有轻微的压缩骨 折
✓ B3型:经关节冠状面劈 骨折，后踝有大的游离 骨折块
C型亚型
✓C1型:单纯关节面 和干骺端骨折
✓C2型:单纯关节面 骨折伴有干骺端粉 碎性骨折
✓C3型:关节面和干 骺端粉碎性骨折
Tscheme-Gotzen软组织损伤评估 闭合性损伤（4度）
伤口闭合困难
原因是创伤致组织受到严重损 伤，局部软组织张力太高
预防方法
伤口闭合困难的预防方法
保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用 腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植 皮覆盖
还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移 植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、 神经血管外露，还可提供健康的软组 织床增强局部抗感染的能力和促进骨 折愈合。
治疗原则
✓修复关节面 ✓有效维持骨折复位稳定 ✓早期关节活动 ✓恢复关节功能 ✓预防并发症
治疗方法
非手术治疗
手术治疗
手术治疗
✓切开复位内固定术（ORIF） ✓有限内固定结合外固定支架 ✓分步延期ORIF（两步法） ✓踝关节融合术 ✓截肢术
手术时机及术前处理
➢ 伤后6小时以内，肿胀出现以前 ➢ 抬高患肢，骨牵引，4-6天后 ➢ 药物治疗