临床急诊常见七大症状的诊断和处理

· 高热惊厥、谵妄患者，选用的镇静 剂以安定和笨巴比妥为宜。
呼吸困难 Dyspnea · 呼吸困难是诸多疾病的共同症 状，是呼吸功能不全的特征性表 现，患者通常以呼吸费力或气短 为主诉，严重的呼吸困难可造成 呼吸频率、深度和节律的异常， 表现为紫绀，端座呼吸、鼻翼煽 动辅助呼吸肌剧烈运动参与呼吸 的三凹现象。
1.2 以病理、生理学的逻辑思维通 过观察病情和生命指症变化（T、 P、R、BP、C─体温、脉搏、呼吸、 血压、意识）作出病情的判断： （degree） —— 轻 —— 中 —— 重 —— 危
1.3 以流行病学的逻辑思维通过该 症状发生的时间、李节、地区、相 关人群、相关年龄、相关家族史、 相关既往史、相关诱因等作出与该 症状相关的常见的相关疾病的判断 （relative）。
· 呼吸困难时，异常的呼吸频率、 深度、节律变化，是在脑干网状 结构中的呼吸调节中枢，及其支 配该中枢的大脑皮层以及调节呼 吸的各种神经反射（肺内感受器 反射—肺牵张反射、化学感受器 反射、咳嗽反射）的共同协调作 用下，为适应病理生理变化而作 出的一种代偿性调节。
正常人平衡状态呼吸频率、节律、深 度参数：
·间歇热：（又称消耗热）体温骤 升后持续数小时，但又迅速恢复 正 常 ， 一 日 间 体 温 波 动 可 达 3— 4℃以上。无热期可持续一天至数 天，高热期和无热期反复交替出 现，见于败血症、急性肾盂炎、 播散性结核、严重化脓性感染、 痢疾。
·波状热：（浓浪热）体温逐渐上升， 如此反复形成一波浪形曲线，见于 布病、恶性淋巴瘤、脂膜瘤、周期 热等。
呼吸 频率 16—20 次/分 节 律 深 度 呼吸与 脉搏比 1：4
规 整
均 匀
病理状态下呼吸频率、节律、深度 的变化特征： · 频率： ▲ 快＞24次/分；见于发热、贫 血、甲亢、心肺疾患。 ▲ 慢＜10次/分，见于颅内高压 症、中毒、镇静麻醉药用量过多。
·深度： ▲ 呼吸深而慢，见于尿毒症、 糖尿病引起的代谢性酸中毒时。 ▲ 呼吸浅而 慢，见于昏迷、脑 膜炎、休克病人。 呼吸时深时浅，呈波浪式交替， 见于呼吸中枢衰竭。
·节律：潮式呼吸、毕奥氏呼吸、 双吸气、叹息样呼吸。 这些呈周期性变化的呼吸节律 改变，见于呼吸中枢衰竭，常见 十二种异常呼吸的特征及其相关 疾患：
1. 呼吸深而慢：（酸中毒性大 呼吸—Kussmau1.Sbreathing） 见于尿毒症、糖尿病酮酸中毒 时代谢性酸中毒症时。
2. 呼吸浅而快：见于肺、胸膜疾病 及腹胀、呼吸肌麻痹和癔病。 3. 潮式呼吸也叫陈氏呼吸：呼吸由 浅而慢逐渐地变为深而快，然后再由 深而逐渐地变为浅而慢，最后呼吸暂 停约3—30秒，如此周而复始。见于脑 炎、脑膜炎、颅内高压症、脑循环障 碍等中枢神经系统疾患，造成的中枢 性呼吸衰竭；也见于巴比妥、吗啡、 中毒和临终病人。
·反复发热：所有引起感染的病因 都可引起反复发热。 传染病—痢疾、回归热、黑热病、 布病、伤寒。
细菌性感染—间歇性胆管热、泌 尿道感染、支气管扩张并发感染。 肿痛—淋巴痛。 丙种球蛋白缺乏症。
2.1.5发热的临床诊断思维程序： 一闻、二问、三查、四观、五追。
·闻：烂苹果味（酮症）肝臭味 （肝昏迷）酒精味（酒精中毒） 尿臊味（尿毒症）其它特殊 味……。
叩：肺部叩浊音（大叶肺炎、灰肝 变期、结核性胸膜炎、胸水）。 听：双肺底湿罗音（大叶性肺炎、 肺部感染） 心脏听及杂音（细菌性心内膜炎、 风湿热） 脑膜刺激症阳性（乙脑、流脑） 维持束症阳性─巴氏症阳性（脑出 血）
▲ 实验室检查： 按需要选择血、尿、粪、痰、 骨髓、分泌物、脑脊液、常规和 特殊检查及培养。 ▲ 影像学检查： 按需要选择B超、CT、MIR、 X线、E、C、G。
1.七大症状的诊断思维程序：
1.1 以物理诊断学的逻辑思维通过 望、触、叩、听、问、闻作出初 诊的判断（Imp） what —（是）什么？ Yes — 是（什么） no — 不是（什么）
why now when where
— — — —
为什么…… 是怎么样的…… 是什么时候出现的…… 在什么部位发生的……
·在未做实验检查而由症状、体征、 病史可以初步判定为发热系感染 所致者应在实验检查和各种标本 采集后才能给予相应的抗菌药物， 如腹闭合伤，但影像学检查已证 实，胃、肠破裂，可用抗感染药 物。
· 降温药在体温下降过程中伴有发汗， 应注意给患者饮水或输液，谨防脱 水。 · 口服解热药均有刺激胃粘膜作用， 反复试用可致消化道出血，用量不 宜过大，用时要多饮水。 · 阿司匹林可引起过敏和血小板功能， 对发热的过敏性鼻炎、过敏性哮喘 和准备进行手术的病人不宜使用。
·长期低热：丸口腔温度在37.4℃以 上至38℃左右持续在一月以上者； 分为器质性和功能性低热。 ▲ 器质性低热—结核病、肝脏疾病、 慢性肾盂肾炎、慢性胆道感染、 鼻窦炎、牙龈脓肿、前列腺炎、 慢性盆腔炎、肛周脓肿。
结缔组织病—风湿热、类风湿性 关节炎、系统红斑狼疮。 内分泌疾病—甲亢、嗜铬性细胞 瘤。 恶性肿瘤—早期淋巴痛、实质 性癌肿转移。
2.1.4发热的临床分型：
·急性短期发热：几乎全部由感染 引起伴有定位症状和感染血象， 诊断治疗均不困难。
·长期不明原因的中、高热：患者 以持续发热为主诉，体温达38℃ 以上2周或更长，在住院一周内病 史、体检相关常规检查后均病因 不明者，长期中高热的诊断思维 程序是——感染、恶性肿痛、结 缔组织病，他们所占的百分比依 次是60—70%；20%；10%。
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1.4 以上述3项判断结果选择相关 的实验室、影像等方面的检查以 便最终以病理、生理学、组织学、 解剖学、寄生虫学、微生物学、 病毒学、理化因子学上异清楚与 该症状发生的相关性以作出确切 诊断。
2.七大症状的鉴别与急救处理的若 干原则：
2.1发热——Ferer ·发热是诸多疾病的常见症状，也 是急诊患者的常见主诉。
▲慢性炎症当周围组织增生形成包 束时，即使病灶内 大量白细胞 渗出和致热原聚积，因吸收缓慢 可表现为低热或无热。 ▲炎性病灶崩溃扩散，致热原大量 进入血液循环，可引起急剧发热、 反复寒战，呈弛张型消耗热。
2.1.1不同体位的正常热值及异常 热值的起点值：
部 位 腋 窝 口 腔 正常值℃ 36.5 — 37 36.4 — 37.2 发热起点值℃ 37以上 37.3以上
·查：体格检查： 望：面容表情（淡漠─伤寒）； 呼吸急促（大叶肺炎）疮诊（大 叶肺炎、流感）；皮疹（猩红热、 麻疹、水痘）皮肤粘膜出血（出 血热、败血症、血液病）；寒战 （见上述问诊）。
触：极状腹、反跳痛（伤寒肠穿 孔时）肝脾肿大（病毒性肝炎、 肝及胆道感染、结缔组织病、白 血病、急性血吸虫病、传染性单 核细胞增多症）；淋巴结肿大 （风诊、淋巴结核、白血病、淋 病结转移痛、淋巴痛）。
▲ 功能性低热： 生理性低热：月经前低热、妊娠 期低热。 神经性低热：夏季低热、原发性 口温增高。
·超高热：发热超过41℃以上，它是 由于体温调节中枢功能障碍，多见 于以下原因：中暑或日射病；脑部 疾病（外伤、脑出血、脑炎、脑肿 瘤）输血、输液污染引起严重热原 反应与败血症，麻醉药引起的恶性 高热，濒死前超高热。
· 问： ▲ 流行病史：发病季节（冬春—伤 寒、回归热、白喉、流行性脑脊髓膜 炎）、地区（南方—血吸虫病、死虫 病，北方—包虫病，热带雨林区─痢 疾）接触史（与传染病人接触史，如 与已知的伤寒患者接触，与高致性禽 流感鸡、鸭接触等），预防接触史 （百、白、麻、破、脊、乙）。
▲ 起病的缓急史：起病急骤体温骤 升（大叶性肺炎、败血症、流感、 痢疾、急性肾盂炎、输血及药物反 应）； 起病缓慢体温渐升（伤寒、结核、 布病）。
直 肠 体温波动
36.5 — 37.5 ＜1℃/d
37.6以上 ＞1℃/d
2.1.2发热的分度：
·低热：37.3 — 38℃ ·中热：38.1 — 39℃ ·高热：39.1 — 40℃ ·超高热：41℃
2.1.3发热的热型分型及相关疾病：
·稽留热：体温持续维持39 — 40℃ 以上达数天或数周，24小时体温波 动不超过1℃见于流感、支原体肺 炎、细菌性心内膜炎、布病、斑疹 伤寒、恶性痢疾，这些是传染病中 常见的热型。
·感染—全身性：粟粒结核、伤寒 副伤寒、败血症、感染性心内膜 炎、布氏杆菌病。 局限性：阿米巴与细菌肝脓肿、 胆道感染、泌尿生殖道感染、腹 腔内脓肿：肝下、膈下、结肠旁、 阑尾周围、盆腔脓肿等。
▲ 恶性肿瘤：原发肝癌、淋巴痛、 恶性组织细胞病、白血病。 ▲ 结缔组织—血管性疾病：成人少 年型类的湿性关节炎，变应性败 血症、系统性红斑狼疮结节性复 动脉炎、皮肌炎、硬皮病。
· 观： ▲ 观察热稳、热型变化。 ▲ 观察T、P、BP、瞳孔及二变化。 如：肝脾大小变化、皮疹消退变化、 出血好转与否…… ·追：对出院后需继续门诊治疗或家 庭治疗患者进行追踪观察进行治疗 指导。
2.1.6发热的急诊处理：
急诊处理的一般原则：
·紧急降温处理的指征： ▲ T＞40℃无论有无严重的伴随症均 需即刻降温（分解代谢增加会导致 脱水、心衰、急性脑综合症随时可 发生）。 ▲ 高热（39℃以上）伴惊厥、谵妄。 ▲ 高热（39℃以上）伴休克、心功 能不全。 ▲ 高热中暑者。
·发热是内源性致热原刺激了丘脑 下体温调节中枢将产热与散热都 调至较高水平的结果；内源性致 热源是中性粒细胞和单核细胞受 到细菌、病毒、内毒素、内固醇、 抗原抗体复合物、炎性激活刺激 后产生的一种小分子量的蛋白质。
·发热的类型取决于病变的性质：
▲急性渗出性炎症病变以充血和大 量的细胞渗出为主，内热原释放量 大、吸收快、产热快、热度高； ▲慢性增生性炎症：产生和释放的 致热原少，吸收和反应较慢，热度 也较低；
▲ 起病的伴随情况：发热呼叫不醒、 意识障碍、昏迷（先发热后昏迷： 常见于中枢神经系统感染：流脑、 化脑、结脑、隐脑、病毒脑，严重 感染性疾病引起的中毒性脑病：如 斑疹伤寒、败血症、中毒菌痢、脑 型疾病、中暑等先昏迷后发热：可 见于脑外伤、脑血管意外、巴比妥 类中毒等） 。
发热时寒战（大叶性肺炎、败血症、 急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行 性脑脊髓膜炎、痢疾、溶血、输血、 药物热）；头痛（流脑、结脑）胸 痛（大叶性胸膜炎）腹痛（胆囊炎、 胰腺炎）腰痛（肾盂肾炎）关节痛 （风湿热、猩红热、败血症、布病、 结缔组织病、痛风）。
伊犁州急救中心主任 内科主任医师─汪忠诚
·发热（Fever） ·喀血（hemoptysis） ·呼吸困难（dyspnea） ·急性头痛（Acute headache） ·急性腹痛（Acute abdomen paia） ·急性胸痛（Acnte chest pain） ·意识丧失（Consciousness loss）
·回归热：体温急剧上升至39℃以 上，持续数天后又骤然下降至正 常水平，高热期和无热期各持续 数天后规律性交替一次；见于回 归热、淋巴瘤。
·不规则热：发热的体温曲线无一 定规律见于风湿热、流感、支气 管肺炎、肺结核、渗出性胸膜炎、 癌性发热、亚急性细菌性心内膜 炎、恶性痢疾。
·双峰热：高热曲线在24小时内有2 次小波动，形成双峰，见于黑热 病、恶性病、大肠杆菌败血症、 脓缘杆菌败血症。
4.毕奥氏呼吸又称间停呼吸：表现 为呼吸一般时间后，突然呼吸停止， 然后又突然呼吸，如此反复交替， 但呼吸的深度与速度基本规则一致， 部分毕奥氏呼吸可表现为深浅与节 律呈不规则表现，该呼吸见于颅内 病变或呼吸中枢障碍病人，它是一 种呼吸危象，预示呼吸中枢衰竭、 呼吸即将完全停止。
·暂时需要保暖的指征。 高热前畏寒、寒战者均需保暖。 ·轻中度发热患者不宜过早使用药 物降温，应宜输液或饮水作为降 温措施（糖盐水为好）。
·降温的选择是先用物理降温、无 效才加用药物降温。 ·冬眠疗法的适应症是：过高热或 高热伴惊厥、谵妄者（冬眠Ⅰ号、 Ⅱ号）。
·糖皮质激素（地采氢考等）在未查 明发热病因时，不主张使用，虽然 它有着有效的退热作用，但它同时 可以抑制炎症反应使用感染扩散。 ·高热患者在未异清楚是否感染所致， 或者说在获得有感染的证据时，不 得使用抗生素。