症状不典型心肌梗死临床分析

症状不典型心肌梗死临床分析

发表时间：2016-02-24T15:00:03.407Z 来源：《中国综合临床》2015年9月供稿作者：霍中雷１田静文２[导读] 常州市第二人民医院急性心肌梗死是当今世界范围内致死和致残的主要疾病之一。

霍中雷１田静文２１．常州市第二人民医院江苏常州２１３０００;２．贵阳医学院贵州贵阳５５０００４【摘要】目的探讨症状不典型急性心肌梗死形成机制、临床特点、早期误诊的相关因素及其临床意义.方法对４０例不典型急性心肌梗死患者性别、年龄,吸烟、合并糖尿病病史、家族史、确诊时间、症状、梗死部位、冠脉造影结果进行回顾性分析,探讨其临床特点.结果４０例不典型急性心肌梗死患者中心电图表现共有５９个梗死部位,下壁心肌梗死１９例,占３２．３％,为梗死发生较为多见部位;行

冠脉造影检查,１６例为２支血管病变,占４０％,２４例为三支血管病变,占６０％.结论:患者的年龄、合并糖尿病、梗死部位是影响急性心肌梗死症状不典型的重要因素,其次就诊时间及医生专业差异是误诊的重要的相关因素. 【关键词】不典型; 心肌梗死; 早期诊断; 发生机制【中图分类号】R５４２．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４０６－０２

急性心肌梗死是当今世界范围内致死和致残的主要疾病之一.它是心肌血液供求关系失衡,出现持续而严重的心肌缺血所致的心肌坏死.随着社会发展, 人们生活方式的改变,急性心肌梗死发病率有逐年增高的趋势.急性心肌梗死的诊断和治疗近期取得了一定的进展,但是,急性心肌梗死的死亡率仍然较高. 虽然紧急经皮冠状动脉介入术,可以提高患者的生存率,但是部分心肌梗死不典型,不典型的病例易于误诊或漏诊,错过心肌梗死的最佳治疗时间.本文主要就不典型急性心肌梗死的影响因素、实验室结果以及常见的不典型症状进行研究, 为今后的临床诊断和治疗提供一定的依据.据文献报道,约５％急性心肌梗死患者在病后２４小时内死亡,主要原因为心律失常,尤其最初几小时内心电不稳定时最严重,易猝死,早期及时诊断治疗,可显著提高存活率,故要重视和辩别不典型急性心肌梗死的临床表现及心电图改变.

１资料与方法

１．１研究对象４０例均为２００９年１月至２０１０年１２月收住我院心血管内科的急性心肌梗死患者,男性３３例,占８２．５％,女性７例,占１７．５％,年龄４０~８９岁,平均７０．２８±１２．０７岁.所有病例均符合２００７年ESC/ACC/AHA/WHF 心肌梗死诊断标准[１],即满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死:心脏生化标志物(cTn 最佳)水平升高和(或)升高后降低仍超过参考值上限９９百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:①缺血症状;②心电图(ECG)提示新发缺血性改变,新发ST－T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB);③ECG提示病理性Q波形成;④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失.住院期间死亡２例, 占５％. １．２研究方法采用回顾性分析方法对４０例不典型心肌梗死患者的临床资料(年龄、性别、首发症状、明确诊断时间、相关病史、相关危险因素、心肌坏死标志物、血脂测定、心电图检查、冠脉造影检查结果进行分析.阳性家族史(指一级亲属中冠心病、高血压病、脑血管意外、猝死及糖尿病史);血脂异常包括甘油三酯(TG)＞１．７０mmol/L、血清总胆固醇(TC)＞５．１８mmol/L、血清低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)＞３．３７mmol/L,血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)＜１．０４mmol/L为减低、≥１．５５mmol/L为升高.高血压诊断采用美国JNC８指南标准[２],在安静、清醒的条件下采用标准测量方法,至少３次非同日血压的收缩压≥１４０mmHg和/或舒张压≥９０mmHg,或有明确高血压病史.２－型糖尿病诊断采WHO 糖尿病专家委员会提出的诊断标准(１９９９):糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥１１．１mmol/L,或空腹血糖(FPG)≥７．０mmol/L,或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)２小时血糖值≥１１．１mmol/L,并重复一次确认,或有明确２型糖尿病史.吸烟史以每天吸烟≥１支,持续时间≥１年为判断标准;吸烟指数(每日吸烟支数×吸烟年数)≥１００为大量吸烟.心肌梗死的部位依据１８导联心电图检查结果进行定位诊断.选择性冠状动脉造影:应用Judkin氏法进行冠脉造影.判断冠状动脉病变的标准:(l)轻度狭窄:狭窄＜５０％;(２)中度狭窄:狭窄５０％－７４％;(３)重度狭窄:狭窄７５％－９９％;(４)完全闭塞:狭窄１００％.如同一支血管有多处狭窄则以狭窄程度最严重者为准.根据冠状动脉病变受累部位分为左主干、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA);根据冠脉支数分为单支、双支和三支病变.

２结果

２．１冠心病危险因素分析４０例不典型心肌梗死患者中男性３３例,占８２．５％,女性７例,占１７．５％,年龄６０岁以下６人,６０岁以上３４人,占８５％,７０岁以上２０人,占５０％ .其中３０例患者均有大量吸烟,占７５％,１０例有糖尿病病史,占２５％,１７例有高血压,占４２．５％,其它依次是血脂异常８例,占２０％,阳性家族史０例,详情见表１.２．４冠脉造影分析行冠脉造影的患者４０例,冠状动脉造影病变具有以下特点:(l)以重度狭窄和闭塞性病变为主,患者均有闭塞性病变或９０％以上严重狭窄病变.(２)多为多支病变,１６例为双支血管病变,占４０％,２４例为三支血管病变,占６０％.其中１例三支病变患者LCX完全闭塞,近端伴有动脉瘤样扩张(该患者合并糖尿病、高血压).另有２例患者伴左主干病变,占５％.

３讨论

随着社会发展,人们生活方式的改变,心血管危险因素吸烟、血脂异常、高血压、糖尿病、肥胖等的增加,急性心肌梗死发病率有逐年增高的趋势.据估计我国每年新发心肌梗死５０万人. 典型急性心肌梗死一般有持续性胸骨后剧烈疼痛,心电图动态改变和心肌标志物改变,诊断不难,但在临床上症状或心电图不典型者,易致误诊、漏诊而延误治疗.所谓不典型急性心肌梗死通常是指:①临床症状不典型,无胸痛或不以胸痛为主要症状;②心电图不典型:出现在极早期,还未出现缺血、损伤与坏死的全部指标;不是常规导联易于发现的部位;不是透壁性而是内膜下;有其他心电图异常可能掩盖心肌梗塞的表现;③坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型. 无胸痛的病人诊断较困难,在不同的报告中无痛性心肌梗死占１４％~３４％[３]. 据报道无症状或症状不典型的急性心肌梗死患者漏误诊率约占３２％[４].不典型心肌梗死的出现与许多因素有关:(１)年龄,症状不典型心肌梗死多见于老年人, 本研究组收集４０例不典型心肌梗死患者中,年龄６０岁以下６人,６０岁以上３４人,７０岁以上２０人,６０岁以上患者所占比例达８５％.与老年人的临床特点有关:①老年人神经系统衰退,心脏自主神经变性,多合并脑动脉硬化,脑供血不足,脑组织长期慢性缺血缺氧,对疼痛的敏感性及反应性降低,痛阈升高[５],再加上心肌梗死时心肌收缩力下降,心排血量减少,血压下降,使脑组织供血不足更加严重,致感觉迟钝.②老年人语言表达能力差,反应迟钝,主诉有时表达不够确切.患者多合并高血压、糖尿病、脑血管病、肺心病等,急性心肌梗死症状可被这些疾病症状掩盖误导.误诊主要因为临床症状不典型而思维定势未查心电图或因心电图不典型而未动态观察,③老年患者多合并高血压、糖尿病、脑血管病、肺心病等,急性心肌梗死症状可被这些疾病症状掩盖误导.(２)合并糖尿病:糖尿病患者的心脏交感及副交感神经病变,尤其是交感神经纤维的病变使痛觉冲动传导受阻而致临床表现不典型,特别容易发生无症状心肌梗死或症状延迟发生,本文统计结果显示４０例不典型心肌梗死有１０合并糖尿病,均以头昏、乏力、胸闷、气急、意识障碍等入院而非胸痛.不论新近诊断的糖尿病还是长期的糖尿病史,其总体的AMI的发病风险以及死亡风险都较血糖正常的人群高[６].(３)梗死部位:下壁心肌梗死时常表现为上腹痛伴恶心、呕吐等消化系统症状,个别患者可有反射性膈肌痉挛而出现厄逆或不同程度的上腹部肌紧张,极易误诊为外科急腹症.因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面,当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经是心脏下壁心肌梗死时产生腹痛的重要原因[７].有时下壁、右室心肌梗死导致缓慢性心律失常、血压下降,可产生头昏、晕厥、出汗、恶心等神经系统症状,胸部不适症状不典型.下壁心肌梗死症状不典型发生误诊的危险性比其他各梗死部位都高,其早期误诊率高,本研究显示对不明原因的消化道症状不可掉以轻心,对症状、体征不符合者要及时行心电图及心肌酶学检查以防误诊.(４)并发症掩盖原发病,部分患者发生急性心肌梗死,常伴心肌收缩力下降,表现为心力衰竭、呼吸困难或出现严重心律失常等,而掩盖原发疾病导致漏诊.(５)就诊时间,首诊时间越长,症状表现越充分,越容易正确诊断而不致于误诊.急性心肌梗死早期由于梗死时间短,向血中释放的致痛物质少,可因临床表现不典型而忽略心电图检查,或心电图尚未出现明显异常仅表现为T 波改变而未引起重视.(６)首诊医生的专业差异,目前临床专业分科较细,临床医生往往拘泥于本专业,受工作年限、经验、临床思维的限制以及少数医师工作不认真细致,对急性心肌梗死疼痛部位变异未能足够认识,不能够详细的询问病史,不熟悉不典型心肌梗死的临床特点,常致误诊、漏诊.临床医生应加强三基训练、对出现上述不典型心肌梗死症状应详细询问病史,不能用相应系统疾病解释的可疑患者要及时做心电图,并进行肌钙蛋白及心肌酶学检查, 请心内科医生会诊. 综上所述,不典型急性心肌梗死患者的早期诊断可受众多因素影响,不能仅仅根据无典型胸骨后疼痛或无典型心电图变化而排除急性心肌梗死,贻误早期诊断及治疗.对于老年、高血压、长期大量吸烟及糖尿病等具有冠心病危险因素的患者出现心肌梗死不典型临床表现应详细、确切地询问病史,常规行心电图检查,而心电图尚无明显心肌梗死表现者应动态观察并及时行心肌标志物等检查以免延误诊断及治疗.不典型AMI不能确诊的原因是患者症状不典型、表现不严重,患者本身不重视或缺乏相关的知识,不及时来诊.或者因症状表现为其他系统症状,就诊与相应科室,因接诊医生经验等而导致不能及时诊断,因此,要提高不典型AMI早期确诊率,还要加强冠心病、心绞痛、AMI系列知识的宣教,使患者对AMI有全面的认识,懂得AMI的危险性.只有临床医生不断提高AMI的诊疗水平,对危及患者生命的疾病给予足够重视,能及早有效地医治患者降低病死率.

参考文献[１] 王吉耀．内科学．人民卫生出版社．２０１０．８． [２] 胡申江．２０１４年美国JNC８指南简介[J]．心脑血管病防治,２０１４(１):１－２． [３] 陶寿淇．心肌梗塞．实用心脏病学,上海科技出版社,１９７８年,８月第１次印刷７３８． [４] 陈在嘉．临床冠心病学[M]．北京:人民军医出版社,１９９４:３９４． [５] 唐宝全．特殊类型心肌梗死[M]．．北京:人民军医出版社,１９９２．４７－４８． [６] ShouyanZhang MDPhD,DayiHu,MD,PhD,Xian Wang,MD,PhD,etal—Use of Emergency Medical Services in Patients with AcuteMyocardialInfarctioninChina[J]．ClinicalCardiology,２００９,３２(３):１３７[ －１４１．７] 张东海、宋长吉．以急性腹痛就诊的急性心肌梗死的诊治体会,中国急救医学,２０１０年第２期,１８２－１８３．