卒中与房颤

50
40 30
P=0.06
P=0.02
血浆因素为主 (如凝血因子)
细胞因素为主 (如血小板)
20
10 0
安慰剂/无 n=59
心源性
血栓栓塞并发症 •心源性卒中 •其他系统栓塞
动脉粥样硬化血栓形成 • 非心源性卒中 • 心肌梗死 • …
阿司匹林/联合Rx n=128
非心源性
调整剂量华法林 n=25
未确定
华法林可降低非瓣膜性房颤患者脑中风的 危险性60%以上
调整剂量（华法林与安慰剂对比）
相对危险降低率
华法林更好
华法林更差
真实世界数据抗凝治疗方可降低房颤患者的缺血 性卒中风险
真实世界房颤患者的缺血性卒中发生率
未治疗： 4.45/100患者年
范围：0.25-5.9
抗血小板治疗： 4.45/100患者年
卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素
12 卒中患者数(每100患者年) 10 8
各种缺血性卒中危险因素的危险比
10.8
3.5 3 2.5 2 1.5
3.13
2.96
1.96
6
4 2 0 无既往脑梗死的 房颤患者 n=2014 既往卒中/TIA的 房颤患者 n=566 2.5
1.79
1.59
1
0.5 0
A1. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者的心律资料，以确 诊患者隐匿性NVAF (证据级别 C). A2. 医生可获得未确诊NVAF的不明原因卒中门诊患者长时间(如1周或更 久)的心律资料，而不仅仅是短时间(如24小时)，以提高识别患者隐匿性 NVAF (证据级别 C).
Culebras A, et al. Neurology. 2014 Feb 25;82(8):716-24.
房颤患者
4500例/10万
房颤患者发生卒中
23.7万
房颤相关性卒中患者
2010年人口普 查数据显示： 中国房颤患者约
既往研究数据表明： 如未经抗凝治疗， 每10万例房颤患者
据此估算：
如未经有效抗凝治疗，
我国每年由房颤导致 的卒中患者约为 23.7万例
有526万之多
中每年将会发生
4,500例卒中
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57. 3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.
证据水平 B
1. Walter N. Kernan, et al. Stroke. 2014;45:2160-2236. 2. January CT, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Dec 2;64(21):e1-76. 2. 3.Ntaios G, et al. Neurology. 2015 Mar 24;84(12):1213-9.
• •
Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.
对于大多数NVAF患者， 启动口服抗凝药物的最佳治疗时机
？
A. <7天
B. <14天
C. <1个月 D. <3个月
指南推荐的启动口服抗凝药物治疗的时机
•
大部分卒中或TIA的房颤患者在出现神经症状14天后启动口服抗凝药物治疗是合 理的 (证据等级IIa; 证据级别B). (新推荐) 存在高风险出血时(如大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血 倾向)，延迟启动口服抗凝药物治疗超过14天是合理的(证据等级IIa; 证据级别B). (新推荐)
对于大部分房颤患者， 您最常使用的卒中二级预防方案是
？
A. 口服抗凝药物单药治疗 B. 抗血小板药物单药治疗 C. 双重抗血小板治疗
D. 抗凝+抗血小板药物联合
房颤血栓与动脉粥样硬化性血栓形成机制存在差异
SPΒιβλιοθήκη BaiduF III研究：房颤患者用药情况分析
60
房颤
动脉粥样硬 化性血管病
缺血性卒中亚型的发生率（%）
长期的持续监测更有助于发现NVAF患者
100 *P<0.001 vs. 24小时 Holter
P<0.001
92.7 *
80 检出率（%）
n=41
65.9
*
60
40
34.1
20
0 24小时Holter CEM aCEM
CEM：持续床边监测；aCEM：自动持续床边监测，aCEM和CEM监测的时间≥24小时
各大指南均建议房颤卒中患者应使用抗凝药物 进行卒中二级预防
2014年AHA/ASA 卒中二级预防指南
1
对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，维生素K拮抗剂 (VKA)、阿哌沙班和达比加群均可用于预防卒中复发(I类，A-B级)
2010年中国卒中二级预防指南
2
对于合并房颤(包括阵发性)的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用口 服抗凝药物治疗，以预防再发的血栓栓塞事件(I 类， A级)
卒
中
与
房
颤
1 2
卒中与房颤的流行病学
卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断
目录
CONTENTS
3
卒中合并房颤的治疗原则及风险评估 卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗 药物及用法用量 卒中合并房颤的长期管理
4
5
缺血性卒中的病因分布
大动脉粥样硬 化, 25
不明原因, 25
其他明确原因, 5 小血管病, 25 心源性, 20
是其它、特殊评估后的原因不明 • 由于诊断技术的不断改进，隐源性脑卒中的发病率从1970s的 40%，下降到10-15% • 已知的缺血性脑卒中的原因有超过200种
隐源性卒中的罪魁祸首-亚临床房颤
• 在缺血性脑卒中的标准评估中，约15%患者有慢性或阵发性房颤 史，约8%是入院心电图首次发现房颤，5%是入院心电监测或24小 时动态心电图首次发现房颤
缺血性
卒中
任何
血栓事件
全身性
栓塞
未分类
卒中
TIA
1. Gage BF, et al. Circulation. 2004; 110(16): 2287-2292; 2. Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012; 33(12): 1500-1510;
7
卒中史也是房颤患者大出血和颅内出血的高危因素
HR:1.22, 95%CI:1.05-1.41, P=0.01
HR:1.22, 95%CI:1.07-1.38, P<0.01
血管疾病(V)
年龄65–74岁(A) 性别（女性）(Sc) 总分 6 推荐 采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
1
1 1 9
HR：独立预测卒中复发的风险率
推荐级别 I
既往缺血性卒中 vs. 无缺血性卒中
220 210 风险增加（%） 风险增加（%） 200 190
TIA：短暂性脑缺血发作
213
25 21
20
15 10 5 14
181
180
170 160
缺血性
卒中复发
卒中/TIA/
全身性栓塞
0 颅内出血 大出血
HR 95%CI
3.13 2.96-3.32
2.81 2.68-2.95
（范围：2.0-10）
缺血性卒中 发生率相当
62.7%
发生率
口服抗凝药： 1.66/100患者年
（范围：0-4.9）
• 接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似 • “真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗 凝药患者更高。
Ogilvie IM, et al. Thromb Haemost. 2011; 106(1): 34-44
Lancet Neurol 2014; 13: 429–38
缺血性卒中的病因诊断
大动脉粥样硬化性
小血管病
标准检查程序 缺血性卒中 心源性 其他可明确的原因 原因不明（隐源 性）
心源性卒中比例呈上升态势，临床需积极关注
Lausanne卒中登记研究：25年住院卒中趋势分析
30.0
27.82 25.15
• 增加心电监测时间可以发现低负荷房颤可能性增大，患者特征包括 高龄和较高的CHA2DS2-VASc评分，），和左房异常指标，包括左 心房扩大、左房应变率、排血分数下降、左心耳大小和形态特征、 心电图P波离散度、频发房性早搏和NT-proBNP升高
1 2
卒中与房颤的流行病学
卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断
心源性卒中占缺血性卒中比例(%)
25.0
20.0
17.52
15.0
10.0
5.0
0.0 1979-1987 1988-1995 1996-2003
Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.
我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例
526万
•
Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7)2160-236.
目录
CONTENTS
3
卒中合并房颤的治疗原则及风险评估 卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗 药物及用法用量 卒中合并房颤的长期管理
4
5
不明原因卒中患者中如何诊断房颤
• 诊断NVAF最常用的方法是Holter监测，然
后是心电图、事件循环记录、住院患者心电 图遥测、门诊患者远程监测心电图、移动心
脏门诊遥测
2008年ESO缺血性卒中指南
3
建议在伴有房颤的缺血性卒中后应用口服抗凝药物(I类，A级)
1.Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236 2.中华医学会神经病学会分会脑血管病学组缺血性卒中二级预防指南撰写组. 中华神经科杂志. 2010; 43(2): 154-160 3.European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507.
指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗
•
指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状
动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者 (证据等 级IIb; 证据级别C). (新推荐) 目前无明显证据表明双抗治疗较抗凝单疗可降低房颤患者卒中或心肌缺血 风险，反而有确切证据表明其增加出血风险。 因此，对于大部分卒中相关房颤患者，应避免在抗凝药物基础上联合使用 阿司匹林。
Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694
1 2
卒中与房颤的流行病学
卒中合并房颤的诊断与鉴别诊断
目录
CONTENTS
3
卒中合并房颤的治疗原则及风险评估 卒中合并房颤的治疗策略：常用治疗 药物及用法用量 卒中合并房颤的长期管理
4
5
如何评估房颤患者的卒中复发风险
阿司匹林相关研究(n=7) 100% 50% 0 -50% -100%
相对危险降低 (95% CI)
(RRR=19%, 95% CI -1%—35%)
抗血小板药物更优
安慰剂或对照组更优
Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.
HR 95%CI
1.21 1.02-1.44
1.14 1.04-1.24
8
Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10
隐源性缺血性脑卒中
• 隐源性缺血性脑卒中是在临床上足够的诊断评价后没有发现明确原 因的症状性脑梗死
• 对于隐源性脑卒中，需要进一步区分是标准评诂后的原因不明，还
*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林，等同于单用阿司匹林
Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.
阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限
研究，发表年
抗血小板药物较安慰剂或对照组 AFASAK I, 1989(2);1990(3) SPAF I, 1991(5) EAFT, 1993(8) ESPS II, 1997(13) LASAF, 1997(17) 每天 隔天 UK-TIA, 1999(18) 300 mg/天 1200 mg/天 JAST, 2006(26)
• TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%。 • CHADS2和CHA2DS2-VASc评分每增加1分，卒中复发风险上升22%
危险因素 慢性心衰/左心功能障碍(C) 高血压（H) 年龄>75岁（A) 糖尿病（D) 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) CHADS2 1 1 1 1 2 CHA2DS2 -VASc 1 1 2 1 2 房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年） （n=554）