输血病历书写规范PPT课件

▪ 输血(血液制品)知情同意书内容: 患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、
诊断、输血(血液制品)指征、拟输血成分 (血液制品名称)、输血(血液制品)前有关检 查结果、输血(血液制品)风险及可能产生的 不良后果、患方签署意见并签名、医师签 名并填写日期。—有缺项，扣1分/项。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
输血病历书写规范
辽阳市第二人民医院
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输血病历书写规范
输血科的基本工作
▪
在临床输血治疗过程中，为确保输血安全，
各相关科室除应严格遵守和执行《临床输血技术
规范》和《医疗机构临床用血管理办法》等法律
法规。
▪
输血科争取医院领导的支持，参与临床用血
管理的监督检查，负责临床用血技术指导和技术
实施，确保贮血、配血和科学、合理用血措施的
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机器单采浓缩白细胞悬液
▪ 主要用于中性粒细胞缺乏（中性粒细胞 <0.5×109/L,并发细菌感染且抗生素治疗难 以控制者)，充分权衡利弊后输注。
情况决定，可考虑输注； ▪ 血小板计数< 5×109/L，应立即输血小板防
止出血。
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新鲜冰冻血浆
▪ 用于各种原因（先天性、后天获得性、输 入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因 子如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺 乏，并伴有出血表现时输注，一般需输入 10-15ml/kg体重。
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新鲜液体血浆
因此，加强临床输血病历的管理、制定输
血病历管理措施、确保临床输血安全是输 血科和临床医师共同的职责。
▪
病历书写原则:
客观、真实、准确、及时、完整、规范
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输血病历书写规范
病历书写的重要性
▪ 因此，为进一步规范辽阳市三院输血 病历及时、完整书写，依据《辽宁省住院 病历质量评价标准》, 《辽阳市三院输血管 理检查标准》制定了输血病历书写检查标 准。
四.知情同意书(15分): 输血（血液制品）治疗患者缺患者（代
理人）或医师签名的知情同意书 —乙级病 历，扣10分。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
▪
按规定填写输血(或血液制品)治疗同
意书，住院过程中多次输血的每次输血前
必须重新签署输血治疗同意书。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
五.护理文书:(5分) 1.输血前由两名护理人员核对交叉配血
报告单及血袋标签各项内容：检查血袋有 无破损和血液颜色是否正常。
输血时，由两名护理人员带病历共同 到患者床旁，核对患者各项信息，确认与 配血报告相符，再次核对血液后，用符合 标准的输血器进行输血。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
▪ 2.护理记录单：记录应完整、及时，并 能反应病情变化及治疗结果，同时与病情 相符，记录时间应具体到分钟，记录者签 全名。
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内科输血指征
▪ 一、红细胞： ▪ 用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引
起的慢性贫血并伴缺氧症状，血红蛋白 <60g/L,或红细胞压积<0.2时可考虑输注。 ▪ 二、血小板： ▪ 血小板计数和临床出血症状结合决定是否 输注血小板，血小板输注指征：
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血小板输注指征
▪ 血小板计数>50×109/L，一般不需输注； ▪ 血小板计数10-50×109/L，根据临床出血
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
现将辽阳市三院制定的相关输血病历 的书写规范要求与大家共同讨论学习: 一.病案首页(10分)中规定: 完整、正确、规范填写病历首页中ABO血 型、Rh 血型、血液制品种类、用量等信息。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
1.未填写血型 —扣4分 2.血型书写错误 —单项否决，乙级病历 二. 病程记录(10分): 1.病程记录要反应输血适应症、血液制品种类 、 用量、输血过程有无反应； 2.输血反应处置措施（输血反应反馈表报输血 科）； 3.输血过程中至少观察二次，并有记录。
▪ 检查缺陷内容: ▪ 1.缺输血前相关检查结果或输血前检查
结果有确项—乙级病历，扣10分。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
▪ 2. 输血申请报告单书写漏项、不规范、 字迹不清楚、无申请者或报告人员及核对 者签名或盖章 —扣2分/项
▪ 3.报告单、检验单粘贴不规范、不整齐 或缺标记 —扣1分/处
执行。
▪ 建立健全临床输血相关的规章制度。岗位职 责和工作流程,加强临床用血的检查评价。
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输血病历书写规范
输血科的基本工作
▪ 控制输血风险。促进科学合理用血。 ▪ 减少不合理用血，降低用血费用，减轻
病人负担。
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输血病历书写规范
病历书写பைடு நூலகம்重要性
▪ 病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
▪ 已输血或使用血制品当天无记录或记录 有缺陷—每次扣2分。
三.辅助检查(15分): ▪ 1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项
填写，不得漏项，字迹清楚。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
▪ 2.输血前要有血常规、血型、肝功、肝 炎全免疫、HIV抗体、梅毒抗体，检查化验 结果（急诊患者输血前抽取血液备查）。 择期手术或输血浆前需加做凝血常规。
▪ 主要用于补充各种凝血因子（特别是Ⅷ因 子）缺陷及严重肝病患者。
▪ 普通冰冻血浆 ▪ 主要用于补充稳定的凝血因子。
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洗涤红细胞
▪ 用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免 输入血浆中某些成分（如补体、凝集素 等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性 溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障 碍、阵发性睡眠性血红蛋白尿的患者。
▪ 高质量的病历为医疗机构和医务人员的医疗、 科研、教学提供极其宝贵的基础资料；在涉及医 疗争议时，又成为帮助卫生行政部门或司法部门 判定法律责任，维护医患双方合法权益的重要依 据。
▪ 病历质量管理已成为医院管理的重要内容之 一。
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输血病历书写规范
病历书写的重要性
▪ 病历是记录输血过程的重要载体，是 确定输血医疗纠纷中治疗过失的重要依据。
▪ 检查缺陷内容 ▪ 护理记录不完整、不及时，输血护理缺
记录者签名、护理相关记录没具体到分钟。 —扣1分/项。
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输血病历书写规范
输血病历书写检查标准
▪ 六.合理用血：(30分) ▪ 总体要求：严格掌握血液制品适应症，
做到科学、合理、安全、及时、有效用血。 ▪ 输血缺乏临床适应症—扣5分/项。
这里尤其要注意严格掌握血浆应用的临 床适应症。