肺结核合并感染

合并感染：霉菌
肺结核合并感染的诊断
病原学检查 标本采集 痰标本: 诱导咳痰 45℃ 10%NACL雾化, 电动吸痰 立即送检 经纤维支气管镜或人工气道吸引 支气管肺泡灌洗液 血培养和胸腔积液培养 常规细菌检查 涂片检查 培养鉴定
病原学阳性结果临床意义评价


①需要机械通气；②48小时内肺部浸润病灶扩大超过 原来病灶的50%；③浓毒败血症性休克；④急性肾衰 竭（尿量<80ml/4h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐 >2mg/dL。次要标准：①呼吸频率>30次/分；② PaO2/FiO2<250；③双侧或多叶肺炎；④收缩压 <90mmHg(16.okPa)；⑤舒张压<60mmH（8.0kPa）。
4．需要入住ICU重症CAP :包括主要标准：

推荐抗生素治疗：①静脉用抗假单胞菌β内酰胺
类（头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/三唑 巴坦）联合抗假单胞菌喹诺酮类药物（环丙沙星）； ②静脉用抗假单胞菌β内酰受类联合静脉用氨基糖苷类 和大环丙酯类（阿奇霉素）/非抗假单胞菌喹诺酮类三 联治疗。
Early-onset HAP治疗原则
肺结核合并感染的诊断

临床资料
黄痰,发热,WBC升高 发热持续不推或发热再起 持续低热(隐匿病灶?) 药物热 耐多药肺结核 激素减量后病情反跳





肺结核合并感染的诊断

影像学检查
肺结核空洞继发曲菌球时有特征,具诊断价值. 在原有影象学基础上出现下列几点提示合并感 染:1.肺结核空洞出现液平,原来已吸收或增殖 性改变的空洞周围浸润性病变增多 2.原结核 病变以外出现实变,不符合结核沿支气管播散的 支气管肺浸润影 诊断结核合并感染应该排除:1.结核进展 2咯血 3.合并ARDS,肺水肿
确立病原学诊断 血培养(+) 胸腔积液培养(+) BALF发现卡氏肺孢子虫 开胸肺活检发现病原体
病原学阳性结果临床意义评价


提示病原学诊断 1.痰培养优势菌中等量或大量生长 2.痰培养细菌少量生长,而涂片和培养结 果一致 3.入院3天内多次痰培养分离到相同细 菌
病原学阳性结果临床意义评价

未明病原学诊断 1.呼吸道标本培养为正常菌落 2.痰培养多种病原体少量生长
金葡菌肺炎
抗感染治疗 (优化抗菌治疗)
与抗菌疗效相关的药学参数


虽然MIC和MBC是反映抗生素抗菌活性高 低、血清（组织）尝试是反映药动学的 有用参数，但还不足以预测体内抗菌效 果和实际疗效。 根据杀菌作用将抗生素分为浓度依赖型 和时间依赖型两大类
或作为混合感染），流感嗜血杆菌，呼吸道病毒，其 他尚有军团菌、结分枝杆菌、地方性真菌等。推荐抗 菌药物为新大环内酯类（如阿奇霉素、克拉霉素）或 多西环素。

“呼吸”喹诺酮类:即抗肺炎链球菌活性提高的
喹诺酮类左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）
肺结核合并感染
陈银松
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
1.
肺结核导致肺部结构破坏继发感染



肺结核空洞继发细菌感染, 曲霉菌感染 结核性支气管扩张继发感染 结核性脓胸和支气管胸膜瘘继发细菌感 染
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
2. 肺结核住院患者医院获得性肺炎 纤维支气管镜、雾化吸入、气管插管等 消毒或使用不当, 均可成为病原体入侵肺 结核患者体内的途径。 混合感染50%. MRSA ,G-杆菌(肠杆菌, 铜绿假单胞,非发酵菌)
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
3. 免疫抑制宿主肺结核与其他病原体混合感染


HIV,器官移植,风湿免疫系统疾病,变态反 应性疾病长期大量应用免疫抑制剂和激 素 分支杆菌,MRSA,单疱疹病毒,曲霉菌,新型 隐球菌,卡氏肺孢子虫
肺结核合并下呼吸道感染的原因和机 制
4.营养不良和长期应用抗生素


三、肺结核合并肺部感染抗菌治疗的特殊问题


（二）药物不良反应
①慎重选择药物，尽可能减少与避免不良反应 相加的药物组合； ②在已有肾功能障碍者应根据测定数据调整药 物剂量，肝功能异常者则应避免应用可能加重 肝脏负担或有损害作用的药物； ③加强监测。


2.伴心肺疾病或修正因素的门诊患者:
肺炎链球菌耐青霉素或多耐药的以及肠道G-杆 菌感染危险因素

抗生素选择：①β内酰胺类（口服二、三代
头孢菌素、高剂量阿莫西林、阿莫西林/克拉 维酸；或头孢曲松静脉给药，一旦症状改善即 改为口服三代头孢菌素）联合大环内酯类或多 西环素；②“呼吸”喹诺酮类（通常单用）。
Infect Dis Clin North Am. 2004; 18: 939-62 The American Journal of Medicine. 2005; 118 (7A) :29S-38S
二、抗菌化疗（目标治疗）

在明确病原菌的肺部感染则就选择针对 性强的敏感抗生素治疗，即真正意义上 的抗菌治疗或称目标治疗（相对于经验 性治疗）。除铜绿假单胞菌和不动杆菌 等多耐药菌外，多数可单一敏感药物药 物治疗
三、肺结核合并肺部感染抗菌治疗的特殊问题


（一）药物相互作用
利福平与氟喹诺酮类药物联合具有拮抗作用， 不主张合同 利福平类药物和异烟肼降低氟康唑、伊曲康唑、 酮康唑等抗真菌药的血浓度，影响后者疗效， 必要时应相应提高剂量 利福平和利福布丁与另一种抗HIV药物 Saquinavir联合会使前者血浓度降低 利福平通过诱导肝脏微粒体酶增加糖皮质激素 的代谢失活
抗菌药物的持续效应

抗生素后效应（post antibiotic ffect,PAE） 指细菌在受到抗生素作用后其生长持续 被抑制，即细菌在抗生素作用后复苏所 需要的时间。包括氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、大环内酯类、四环素、氯霉素及 利福平。Β内酰胺类中碳青霉烯类药物具 有PAE。特别是对绿脓杆菌，其他药物均 没有PAE或者很短。
（一）社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）

3．需要住院的CAP患者 推荐：①静脉应用β内酰胺类（头抱噻肟、 头孢曲松、氨苄西林）联合大环内酯类 （口服或静脉）或多西环素；②“呼吸” 喹诺酮类静脉给药。
（一）社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）



初始治疗强调经验治疗。 初始迅速给予足量广谱经验性抗生素治疗，力图覆盖所有可 能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA），以提 高首次用药的成功率。 如果患者近期使用过抗生素，换用其他类抗生素。 在初始经验性治疗时应广谱高效，待病原学报告后再有针对 性地调窄抗菌谱。 对患者病情严重程度进行有效的评估以确定治疗方案。
肺部感染抗菌治疗的药菌 治疗延搁（>8小时） 一.初治经验性治疗 二.抗菌化疗（目标治疗） 三、肺结核合并肺部感染抗菌治疗的特 殊问题
（一）社区获得性肺炎（communityacquired pneumonia，CAP）

1．无心肺病史、无修正因素的门诊治疗 患者 :肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体（单独