脓毒血症心肌抑制
脓毒症心肌病的诊断标准
脓毒症心肌病诊断标准脓毒症心肌病的诊断标准主要包括临床表现、心电图检查、超声心动图检查和血液生化指标。
脓毒症是由感染因素引起的全身的炎症的一些综合症。
它的病发率很高，死亡率也很高。
特别严重的患者会导致所有的器官功能障碍。
脓毒症会有一些咳嗽，胸痛，少尿等临床病症。
主要是采取控制感染。
对症治疗。
并且在饮食当中多食用一些高蛋白，高热量的食物。
脓毒血症是由感染引起的，常发生在患有严重疾病的患者和有慢性疾病的患者身上，主要症状有寒战、高热、头痛、肌肉关节痛，乏力，呼吸加快、恶心、呕吐、腹胀等。
脓毒血症的诊断标准是：一，有明确的感染灶，全身炎性反应综合症的表现。
二，有组织灌注不良的表现，如少尿超过1小时，急性意识障碍等。
三，白细胞总数大于12×10^9/L或小于4×10^9/L，或白细胞总数正常，但中性杆状核粒细胞比例大于10%。
在此基础上，进行血培养或骨髓培养，阳性即为脓毒血症。
四，涂片培养检查出病原菌，为诊断提供可靠的依据。
1.临床表现：脓毒症心肌病的症状主要表现为心跳加快、心慌、气短等，这些症状与心肌功能受损有关。
2.心电图检查：心电图检查可以发现心肌受损的迹象，例如ST段和T波改变，室性和房性心律失常等。
3.超声心动图检查：超声心动图检查可以检测出心脏结构的异常，如心腔扩大，左心室射血分数降低等，这些都是心肌功能受损的表现。
4.血液生化指标：血液生化指标中的肌钙蛋白I、肌红蛋白T、肌酸激酶同工酶等指标升高，说明心肌有损伤。
以上四个方面的检查结果结合起来，可以诊断为脓毒症心肌病。
这是一个严重的并发症，需要尽快治疗，以防止病情恶化。
脓毒血症对心肌损害的研究进展
脓 毒症 心 肌 抑 制 中 的具 体 机 制 还 不 明确 。既 往 研
究 发现 ， ＭＩ Ｆ可通过 促进 心肌 细胞 凋亡 造成 心肌 抑 制导致 心 功能不 全［ １ 。 ； ＭＩ Ｆ中性 化 治疗 可 以阻 止 Ｌ Ｐ Ｓ诱导 的 Ｉ Ｌ 一 １ Ｂ和 Ｉ Ｌ － ６等炎 症 介 质 的产 生 ， 同时 可 以增 加心 脏 Ｂ ｃ ｌ 一 ２ ／ Ｂ ａ ｘ蛋 白 比率 的表 达 ， 减 少 线 粒 体细胞 色 素 ｃ的释 放 ， 从 而减 少 细胞凋 亡［ １ 。
的损伤 有着 至关 重要 的作用 。
１ ． ３ 巨 噬 细 胞 移 动 因 子
ｌ 心 肌 抑 制 因 素
脓 毒性 休 克早期 表 现为 暖休克 ， 即高 动力代 谢 、 心 排血 量 （ ｃ ｏ） 增加、 外 周 血 管 阻力 降低 、 心 动 过 速 等； 此 后约 ３ ／ ４患者 出现低 动力 学表 现 ， 即左室 射血 分数 （ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ） 下降、 心 室扩 张 Ｌ ４ 蜘 。当脓 毒 症诱 发 心
局 部 的聚集 、 增生、 活化， 增强 其 黏 附 、 吞噬作用 ， 还 能 促进 多种 细胞 因子 的生 成 ， 在 机 体 的全 身 和 局 部 炎 症及 免疫 反应 中起 着重 要 的作 用 。 目前 ， ＭＩ Ｆ在
水 平上 升 ， 但 Ｃ Ｏ 突然 下 降 ； ２ ） 液 体复 苏后 血 压反 而
损伤 ， 心肌 细胞凋 亡 、 心肌舒 缩功 能抑 制 。
１ ． ２ 补 体 系 统
补体 系 统是机 体 的 防御 体 系 ， 同时也 是 炎 症 反 应 的一 种介 质 ， 在 脓毒 血症 过程 中 ， 补 体系 统被 过度 激 活或 者不 恰 当激 活 ， 引发 免疫反应 ， 造 成 心 肌 损 伤， 有研 究 表 明 ， 过敏 毒素 Ｃ ５ ａ与 Ｃ ５ ａ Ｒ在 脓毒 血 症 中可诱 发炎 症扩 大 ， 在 心 肌损 伤 过 程 中发 挥 着 重 要 的作用 。控 制补 体系 统 的释放对 抑制 脓毒症 对 心肌
米力农在治疗脓毒症伴心衰中的效果评价
米力农在治疗脓毒症伴心衰中的效果评价脓毒症是由于机体感染后的炎症反应产生的一系列病理生理变化所致，从而引发全身多器官功能损伤和衰竭。
在脓毒症治疗中，心衰是一个重要的并发症，严重危害着患者的生命安全。
米力农是一种新型钙离子增敏剂，能够提高心肌收缩力和心输出量，改善心功能，这为心衰的治疗提供了新的思路。
本文旨在评价米力农在治疗脓毒症伴心衰中的效果。
米力农可提高心功能脓毒症伴心衰时，心肌的收缩力降低，心输出量下降，导致循环血容量不足，从而加重多器官功能损害。
米力农是目前被广泛应用的钙离子增敏剂之一，它通过提高心肌钙离子敏感性而增强心肌收缩力，可使心脏产生更大的收缩力，增加心输出量，从而改善心功能。
研究表明，在脓毒症患者中应用米力农后，心功能明显改善，心指数、每搏输出量均有所提高。
米力农可缓解低灌注状态脓毒症患者常表现出低灌注状态，严重者会出现休克。
米力农具有显著的扩张小血管的作用，能够促进血液循环，增加微循环灌注，从而能够缓解低灌注状态，改善组织器官血液灌注，减少休克的发生。
米力农可减轻心肌损害脓毒症时，机体内的炎症因子会对心肌造成直接损害，导致心肌细胞凋亡、坏死，加重心功能的损害。
米力农具有显著的抗氧化作用，能够减轻心肌细胞的氧化应激，减少心肌细胞的损害，从而减轻心肌的炎症反应，保护心肌细胞结构和功能。
米力农可改善血流动力学参数血流动力学参数是评价心衰治疗效果的关键指标，其中包括心排血指数、每搏输出量、平均动脉压等。
研究表明，在脓毒症治疗中应用米力农后，这些指标均有所改善，表明米力农能够改善患者的心脏功能和循环状态，从而提高生存率。
综上所述，米力农在治疗脓毒症伴心衰中具有显著疗效，能够提高心功能、缓解低灌注状态、减轻心肌损害、改善血流动力学参数。
因此，在脓毒症治疗中应用米力农具有重要的临床应用价值。
脓毒血症治疗
SIRS诊断
(systemic inflammatory response syndrome )
➢ 体温＞38℃or＜36℃ ➢ 心率＞90次/分 ➢ 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa ➢ 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者不成熟的中
性粒细胞数＞10%
具有以上二项以上即可诊断为SIRS
M.机械通气
3.建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP （弱推荐）高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度 ARDS(Pao2/Fio2 ≤200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率
4.建议对脓毒症所致的重度成人ARDS患者使用肺复张手法。（弱推 荐）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸 频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵 入性或侵入性可利用的监测指标。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性 比使用静态指标好（弱推荐，低证据质量）。
单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动 抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内
9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略 （强推荐） 保守性的液体容量的策略只能在无休克的 情况下实施
M.机械通气
12 . 建议对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭 患者，使用小潮气量的机械通气(而非大潮 气量) (低推荐，低证据质量)
13. 推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将 床头保持抬高 30 - 45 度之间，减少误吸 风险并防止发生 VAP (强推荐)
G．血管活性药物
4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐）。 5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，
《ALDH2通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡减轻脓毒血症心肌损伤》
《ALDH2通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡减轻脓毒血症心肌损伤》一、引言脓毒血症是一种严重的全身性炎症反应，常伴随心肌损伤等并发症。
非经典途径细胞焦亡是一种新兴的细胞死亡方式，其在脓毒血症中心肌损伤的机制尚未完全明确。
近年来，醛脱氢酶2（ALDH2）被发现具有抗炎症和保护细胞的作用。
本文旨在探讨ALDH2如何通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡来减轻脓毒血症心肌损伤。
二、方法1. 材料准备本研究选用动物模型，以及相应的心肌细胞、炎症因子等相关实验材料。
2. 实验设计通过构建脓毒血症动物模型，观察ALDH2对心肌细胞焦亡及心肌损伤的影响，并探讨其与caspase-11的关系。
3. 实验方法采用免疫组化、Western blot、荧光显微镜等技术手段，检测心肌组织中ALDH2、caspase-11及细胞焦亡相关指标的表达水平。
三、结果1. ALDH2对脓毒血症心肌细胞焦亡的影响实验结果显示，在脓毒血症模型中，ALDH2的表达水平显著降低，而细胞焦亡程度加重。
当外源性补充ALDH2后，细胞焦亡程度明显减轻。
2. ALDH2与caspase-11的关系caspase-11是介导非经典途径细胞焦亡的关键酶。
研究发现在脓毒血症模型中，caspase-11的活性显著升高。
而ALDH2的增加能够抑制caspase-11的活性，从而减轻细胞焦亡。
3. ALDH2的作用机制通过进一步的研究发现，ALDH2通过清除氧化应激产物，降低炎症反应，从而抑制caspase-11的激活和细胞焦亡的发生。
此外，ALDH2还能促进细胞自噬，进一步保护心肌细胞免受损伤。
四、讨论本研究表明，ALDH2通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡来减轻脓毒血症心肌损伤。
其作用机制可能包括清除氧化应激产物、降低炎症反应、促进细胞自噬等。
这些发现为脓毒血症心肌损伤的治疗提供了新的思路和方向。
五、结论ALDH2在脓毒血症心肌损伤中发挥重要的保护作用。
脓毒血症概念
脓毒血症概念
脓毒血症，又称败血症，是一种严重的感染性疾病，其特点是由病原体引起的全身性感染，在血液中存在有效的病原体，并伴随有全身炎症反应和损伤多个器官系统的症状。
脓毒血症是一种危重症状，如果不及时治疗可能导致多器官功能衰竭和死亡。
在脓毒血症中，病原体进入循环系统并通过血液传播到全身各个部位，引起全身性炎症反应。
典型症状包括高热、寒战、心率加快、低血压、呼吸急促、皮疹等。
此外，脓毒血症还可以导致神经系统、肾脏、肝脏、心脏等多器官系统出现功能异常。
脓毒血症的病原体可以是细菌、真菌、病毒或其他微生物。
常见的引起脓毒血症的细菌有金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等。
脓毒血症常见于免疫功能低下的人群，如老年人、孕妇、新生儿、患有基础疾病的人等。
治疗脓毒血症的关键是早期诊断和迅速采取适当的抗菌药物治疗。
常规治疗包括给予静脉抗生素、纠正体液失衡、支持器官功能、控制感染病灶等。
对病情严重的患者，可能需要进行重症监护和机械通气等治疗。
预防脓毒血症的关键在于控制感染源、加强个人卫生、接种疫苗等。
脓毒血症是一种严重的感染性疾病，具有较高的致死率和病残率。
因此，对于病情可疑的病人，及早寻求医疗帮助，进行正确有效的治疗十分重要。
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展
中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展李豆豆,倪 琦,林 化摘要 脓毒症心肌病是由脓毒症导致的心肌结构改变及功能障碍,是脓毒症病死率升高的主要原因之一㊂近年来,许多研究发现中医药在治疗脓毒症心肌病的心肌损伤方面起到一定的作用㊂本研究针对单味中药㊁中药汤剂及中药注射液治疗脓毒症心肌病的研究进行综述,得出中医药在一定程度上可以缓解脓毒症心肌病的心肌损伤,降低病死率㊂这为更合理地应用中医药治疗脓毒症心肌病提供了理论依据㊂关键词 脓毒症;心肌病;中医治疗;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.019 脓毒症病人易出现不同程度的心肌抑制,甚至发生心力衰竭,导致死亡率升高㊂脓毒症引起的心功能障碍称为脓毒症心肌病,具有高发病率㊁高病死率以及治疗费用高的特点[1]㊂至今其发病机制未完全阐明㊁诊断标准未统一[2]㊂目前大多数研究者认为脓毒症心肌病是由病原体侵入机体后产生的免疫系统与心血管系统相互作用导致的[3]㊂然而,单纯依靠现代医学进行治疗效果常不理想,近年来许多应用中医药治疗脓毒症心肌病的基础及临床研究均取得了一定的成果㊂本研究就中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展进行综述㊂1 中医学对脓毒症心肌病的认识中医学没有脓毒症及脓毒症心肌病的具体病名㊂根据其临床症状和演变过程来看,与‘伤寒论“和‘温病条辩“中所论述的温热病有诸多相似之处,多由外感邪毒入侵所致㊂现多将脓毒症分为毒血证㊁瘀血证㊁腑气不通证及急性虚证等证型,其治法主要包括 清热解毒 活血化瘀 通下 及 扶正 等[4],又因‘素问㊃热病论“中述 今夫热病者,皆伤寒之类也 ,故可属于 外感热病 温病 厥证 及 脱证 等范畴,并将脓毒症心肌病划分于 心悸 胸痹 喘证 以及 水肿 等范畴[5]㊂王今达等将脓毒症病因归为 毒邪入侵㊁正气不足 ,并提出了由 毒热证 瘀血证 急性虚症 及 腑气不通证 组成的 四证四法 理论[6]㊂由于脓毒症心基金项目 广西中医药大学博士科研启动基金项目(No.2019BS036);广西壮族自治区教育厅广西高校中青年教师科研基础能力提升项目(No.2020KY07005,2024KY1439);广西中医药大学第一附属医院博士科研启动基金项目(No.2020BS002);广西卫生职业技术学院高层次人才专项研究课题(No.GXWZY202304)作者单位 广西中医药大学第一附属医院(南宁530023)通讯作者 林化,E -mail :*****************引用信息 李豆豆,倪琦,林化.中医药治疗脓毒症心肌病的研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1270-1273.肌病的中医病因病机及证型尚未统一,多沿用脓毒症的治疗方法㊂目前认为清热解毒㊁活血化瘀以及扶正等治法可以对脓毒症心肌抑制起一定的保护作用[4]㊂因此,其病机多为毒邪入里化热侵害心肌㊁血液瘀阻导致心肌抑制㊁糟粕郁积化热加重炎症反应以及正虚邪盛加重心肌功能抑制等㊂2 单味中药治疗脓毒症心肌病脓毒症心肌病多被认为是外感热邪致病,常采用清热解毒凉血类的药物,其中以大黄㊁黄连等单味药为主㊂由于脓毒症心肌病病人多伴有自身基础疾病以及病久不愈引起的正气不足,且正气不足也影响脓毒症心肌病的预后,因此也会采用补益正气㊁活血化瘀类的中药,如丹参㊁川芎[7]以及姜黄等㊂2.1 大黄大黄有效成分以蒽苷㊁大黄多糖㊁大黄酸㊁大黄素以及大黄苷元等为主[8]㊂脓毒症心肌病发病时多存在全身炎症反应导致的心脏及其他器官损伤㊂而大黄酸㊁大黄素等对多种菌群有较强的抑制作用,能够抑制外毒素引起的全身炎症反应㊂有研究表明,大黄素能在一定范围内预防氧化应激与炎症反应,对脓毒症大鼠心肌损伤具有保护作用[9]㊂此外,大黄生用具有抗凝活血的作用,对于脓毒症心肌病发病期间心排血量减少引起的心肌缺血以及预防血栓形成具有良好的疗效㊂2.2 黄连素黄连素又称小檗碱,是从黄连和黄柏两味清湿热药中提炼出来的,不仅具有较强的抗菌作用,并且具有兴奋心脏㊁增强心肌收缩力㊁抗心律失常的作用,常用于治疗外感热毒证引起的脓毒症心肌病㊂晋金兰等[10]研究表明,黄连素可减轻脓毒症大鼠的心肌损伤,增强心肌的肌力从而调节收缩和舒张节律㊂Chen 等[11]研究发现,小檗碱可以通过抑制Toll 样受体4(TLR4)/核转录因子-κB (NF -κB )信号通路来减轻心肌损伤㊂因此,黄连素对于改善脓毒症心肌病的心肌损伤具有一定的价值㊂2.3丹参酮ⅡA丹参属于活血化瘀类的中药,可用于治疗瘀血引起的脓毒症心肌病㊂在药理学方面,丹参酮ⅡA是丹参的主要药理成分[12]㊂刘旭东等[13]研究发现,丹参酮ⅡA 对于脓毒症大鼠心肌外周血管内皮的损伤具有保护作用,提示丹参酮ⅡA具有恢复外周微小血管损伤㊁改善血流量从而改善脓毒症心肌病心肌灌注不足的作用㊂此外,丹参酮ⅡA本身具有活血的功效,能抑制血小板凝集㊁抗血栓形成,也在一定程度上改善了心肌灌注㊂2.4川芎嗪川芎也属于活血化瘀类的药材,同样能治疗脓毒症心肌病瘀血阻滞证㊂在药理学方面,川芎嗪是川芎主要的药理成分,可以抑制炎症,降低肿瘤坏死因子-α(TNF-α),改善微循环,对心功能有改善作用[14]㊂刘炳炜等[15]研究表明,川芎嗪对脓毒症心肌损害具有保护作用㊂有研究采用左卡尼汀注射液联合丹参川芎嗪注射液治疗脓毒症心肌损伤病人,证实了川芎嗪对于脓毒症引起的心肌伤损具有良好的保护作用[16]㊂2.5姜黄素姜黄多用于活血行气止痛,姜黄素是从姜黄的根茎中提炼出的最主要的有效成分,不仅具有活血化瘀㊁抗血小板聚集的作用,还具有抑制炎性因子㊁清除氧自由基及抗氧化㊁保护脏器的作用[17-18]㊂中医认为,气为血之帅,气机畅通血液也会随着畅通无阻㊂因此,在脓毒症心肌病瘀血证的治疗中,多会加上姜黄等活血化瘀药㊂此外,刘颖等[19]研究发现,姜黄素对于脓毒症大鼠发病后受损的心肌组织细胞具有修复作用,可以保护心功能㊂然而,由于姜黄素的水溶性差,代谢和化学稳定性较低,限制了姜黄素的临床应用,如何提高其稳定性和生物利用率是未来能否有效应用姜黄素治疗脓毒症心肌病的一个关键点㊂3中药汤剂治疗脓毒症心肌病目前,临床上运用中医的整体观念和辨证论治的特点,将中药汤剂与现代医学结合,能更快㊁更有效地治疗脓毒症心肌病㊂3.1黄连解毒汤‘素问㊃阴阳应象大论“指出: 南方生热,热生火,火生苦,苦生心 火热受邪,心病生焉㊂ 故可见外感火热之毒易伤心㊂因此, 清热解毒 是中医学治疗脓毒症心肌病方法之一[20]㊂黄连解毒汤是中医经典方药,由黄芩㊁黄连㊁黄柏㊁栀子4味清热解毒药组成,能清泻三焦火毒之邪㊂在网络药理学研究方面,其主要有抗炎㊁抗菌㊁抗氧化㊁改善脑缺血㊁保护心肌以及胃肠黏膜等作用[21]㊂龙敏等[22]研究发现,黄连解毒汤与西药联合治疗脓毒症心肌损伤不仅可以减轻心肌损伤,保护心肌组织,提高临床疗效,还能降低炎性因子水平,降低病死率㊂3.2升降散‘素问㊃六节脏论“指出 心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉㊂ 故可见血脉的通畅对于心脏尤为重要㊂升降散作为治疗温病的经方,由僵蚕㊁姜黄㊁蝉蜕以及大黄组成,其功效主要是升清降浊㊁清热散风㊂在药理研究方面,其能降低毛细血管通透性,抑制非特异性免疫和细胞免疫;改善凝血㊁抗血栓;抑制炎症反应;抗炎性因子㊁清除氧自由基以及抗氧化保护脏器㊂沈芸等[23]研究表明,升降散对脓毒症大鼠心肌具有保护作用㊂由此可见,升降散治疗脓毒症心肌病有一定的疗效㊂3.3补阳还五汤中医认为, 气为血之帅,血为气之母㊂气行则血行,气滞则血瘀㊂ 故气与血相互依存,相互为用㊂在脓毒症心肌病的病机中,正气虚无力运血,可引起瘀血证;而瘀血停滞,又耗伤正气㊂因此,益气扶正㊁活血化瘀是脓毒症心肌病瘀血证和急性虚证的重要治则㊂补阳还五汤是由黄芪等补气药与红花等活血药配伍组成,具有活血而不伤正气,补通相结合的特点㊂在药理学中,其具有抗炎㊁改善脓毒症的心肌损伤等功效[24]㊂邵丹等[25]研究表明,补阳还五汤能改善脓毒症病人免疫抑制状态,对于减轻心肌损伤具有一定的疗效㊂3.4茯苓四逆汤茯苓四逆汤出自‘伤寒论“中 发汗,若下之,病仍不解,烦躁者 ㊂它是温阳育阴㊁活血利水的代表方,多用于治疗脓毒症心肌病中阴阳两虚㊁四肢厥逆的急性虚症㊂方以四逆汤温经回阳,人参益气生津,茯苓益阴㊂在药理学中,其能抑制炎症反应,保护心肌㊂王评等[26]研究表明,茯苓四逆汤对脓毒症大鼠心肌抑制具有良好保护作用㊂黄壑霏等[27]研究发现,茯苓四逆汤能通过负反馈调节TLR-4/NF-κB信号通路,缓解脓毒症引起的心肌抑制㊂3.5大黄黄连泻心汤该方出自‘伤寒论“中 心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之 ㊂它由大黄㊁黄连组成,治法为清热解毒,多用于治疗热毒引起的脓毒症心肌病㊂在药理学中,具有抗菌抗炎㊁抗氧化以及提高免疫等作用㊂刘启予等[28]研究表明,大黄黄连泻心汤能够通过多种途径以及多靶点治疗脓毒血症心肌抑制㊂4中药注射液治疗脓毒症心肌病为了更方便地应用中医药治疗疾病,临床上衍生出一些中成药物的静脉制剂,其中以血必净注射液㊁参附注射液㊁参麦注射液应用最为广泛[7]㊂4.1血必净注射液血必净注射液被称为是 菌毒炎并治 的复合药物,是从血府逐瘀汤化裁而来的㊂由红花㊁芍药㊁当归㊁川芎以及丹参5种中草药组成,具有活血化瘀㊁扶正固本以及清热散毒㊁疏通经络的功效㊂在现代药理学研究中,其由约30多种生物活性化合物构成,包括红花黄色素A㊁川芎嗪㊁丹参素㊁阿魏酸等[29],具有抑制血小板聚集㊁改善微循环和凝血功能㊁清除氧自由基㊁调节免疫功能㊁抗氧化㊁抗炎㊁抑菌以及抑制内毒素等作用[30-31]㊂在脓毒症心肌病发病期间,全身炎症反应可能导致微血管内皮损伤,持续低血压和器官衰竭,甚至危及生命[32]㊂有研究表明,血必净注射液能够有效预防脓毒症病人的微循环障碍及血管内皮细胞损伤,极大地改善病人预后[3]㊂目前,国内各大医院的重症监护室(ICU)已广泛采用西医联合血必净注射液治疗脓毒症心肌病[33],对改善脓毒症心肌病治疗效果和预后发挥了有利的影响㊂4.2参附注射液参附注射液是由红参及附子组成的中成药制剂,依据经方参附汤化裁而来,具有温阳补气㊁益气固脱㊁回阳救逆的功效[34]㊂在现代药理学中,其有效成分是人参皂苷及乌头碱[35]㊂研究表明,人参皂苷及乌头碱对多种危重症疾病导致的心肌细胞损伤具有一定的保护作用[36],尤其是在脓毒症心肌病病人心肌抑制的情况下,其能清除细菌内毒素,降低炎症反应,增强心肌收缩力,升高血压,增加心排血量,改善微循环及组织灌注,从而修复受损心肌组织,改善预后,降低病死率[37-40]㊂王翔等[41]研究表明,参附注射液联合糖皮质激素辅助治疗脓毒症疗效显著,能减轻炎症反应,提升免疫力,修复受损心肌组织㊂李莹莹等[42]对脓毒症合并心肌损伤的病人分别使用集束化治疗和集束化加用参附注射液联合治疗,证明参附注射液对于心肌细胞有一定的保护作用㊂因此,参附注射液在脓毒症心肌病的治疗中具有重要的价值㊂4.3参麦注射液参麦注射液组方出自生脉散,方中均有人参㊁麦冬,具有益气养阴生津㊁大补元气固脱之功效㊂现代药理研究证明,其有效成分有人参皂苷㊁麦冬多糖㊁麦冬皂苷㊁麦冬黄酮㊁人参多糖等,具有调节免疫㊁抗氧化应激㊁抗炎以及保护心肌的作用[43]㊂于仁龙[44]研究表明,应用极化液联合参麦注射液治疗可改善脓毒症心肌损害病人的心肌功能㊂何聪等[45]研究发现,参麦注射液对脓毒症心肌损伤病人心肌可起到一定的保护作用㊂5小结综上所述,许多研究表明中医药治疗脓毒症心肌病有一定优势,为未来中西医协同治疗脓毒症心肌病提供了新的思路及理论依据㊂但目前许多中药干预脓毒症心肌病作用的研究仍局限于基础研究,中药方剂治疗脓毒症心肌病需要大样本的临床随机对照研究去获得更好的循证医学证据,国内也缺少相应的临床数据及诊疗经验;加之脓毒症心肌病本身的特异性等问题都需要大量临床试验进一步深入研究㊂未来不仅需要更好地利用现代技术进一步研究中医药对脓毒症心肌病的干预机制,如何更合理地通过辨证论治将中医药与现代医学相结合治疗脓毒症心肌病是未来需要继续关注和努力的方向㊂参考文献:[1]FLEISCHMANN 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脓毒症心肌病的发病机制研究进展
基金项目：南京市医学科技发展基金资助项目（ＹＫＫ２０１３０）通信作者：李灼，Ｅ ｍａｉｌ：ｌｉｚｈｕｏ２００４＠１２６．ｃｏｍ脓毒症心肌病的发病机制研究进展李心瑶 陈俊 李灼（南京医科大学附属儿童医院急诊／重症医学科，江苏南京２１０００８）【摘要】脓毒症是宿主对感染的反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍，脓毒症心肌病是严重脓毒症和脓毒性休克的并发症，死亡率高，预后不良，但目前脓毒症心肌病的病理生理机制暂不明确，尚无针对性的治疗措施。
现总结目前关于脓毒症引起心肌功能障碍相关机制的研究现状，为未来的研究和干预方向提供新思路。
【关键词】脓毒症心肌病；损伤相关分子模式；病原体相关分子模式；线粒体功能障碍；铁死亡；细胞焦亡【ＤＯＩ】１０ １６８０６／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．１００４ ３９３４ ２０２４ ０１ ０１２ＰａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓｏｆＳｅｐｔｉｃＣａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙＬＩＸｉｎｙａｏ，ＣＨＥＮＪｕｎ，ＬＩＺｈｕｏ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥｍｅｒｇｅｎｃｙ／ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅ，Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’ｓＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００８，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｓｅｐｓｉｓｉｓａｌｉｆｅ ｔｈｒｅａｔｅｎｉｎｇｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｔｈｅｈｏｓｔ’ｓｉｍｂａｌａｎｃｅｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｉｓａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓａｎｄｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ，ｗｉｔｈｈｉｇｈｍｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄｐｏｏｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｔｈｅｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｉｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｕｎｃｌｅａｒ，ａｎｄｔｈｅｒｅｉｓｎｏｔａｒｇｅｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｍｅａｓｕｒｅ．Ｔｈｅｐｕｒｐｏｓｅｏｆｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗｉｓｔｏｓｕｍｍａｒｉｚｅｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｍｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｃａｕｓｅｄｂｙｓｅｐｓｉｓ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｎｅｗｉｄｅａｓｆｏｒｆｕｔｕｒｅｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｄｉｒｅｃｔｉｏｎ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｅｐｔｉｃｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ；Ｄａｍａｇｅ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎ；Ｐａｔｈｏｇｅｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｍｏｌｅｃｕｌａｒｐａｔｔｅｒｎ；Ｍｉｔｏｃｈｏｎｄｒｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；Ｆｅｒｒｏｐｔｏｓｉｓ；Ｐｙｒｏｐｔｏｓｉｓ ２０１６年第三次脓毒症与脓毒性休克定义的国际共识［１］将脓毒症定义为宿主对感染的反应失调而导致威胁生命的器官功能障碍。
小儿脓毒血症诊断标准
小儿脓毒血症诊断标准### 小儿脓毒血症的诊断标准小儿脓毒血症（sepsis）是一种严重的感染性疾病，是由于感染性病原体进入血液循环而引起全身炎症反应的疾病。
早期的脓毒血症诊断对于儿童患者的治疗和预后至关重要。
以下是小儿脓毒血症的常用诊断标准。
#### 1. 临床表现小儿脓毒血症的临床表现多种多样，常见的症状包括：- 发热：发热是小儿脓毒血症最常见的表现之一，但也有少数患者温度正常或低体温。
- 心动过速：儿童脓毒血症时可出现心动过速（心率＞2个月大儿童心率≥150次/分，2个月内儿童心率≥160次/分）。
- 呼吸急促：儿童脓毒血症时可出现呼吸急促（呼吸频率＞2个月大儿童呼吸频率≥60次/分，2个月内儿童呼吸频率≥70次/分）。
- 精神状态改变：儿童脓毒血症时可表现为嗜睡、躁动、意识模糊等。
- 皮肤改变：常见皮肤改变包括苍白、潮红、发绀、瘀点、瘀斑、紫癜等。
- 其他症状：还可能出现寒战、食欲不振、呕吐、腹痛等。
#### 2. 实验室检查小儿脓毒血症的实验室检查有助于诊断和评估患者的病情。
常见的实验室检查包括：- 血常规：可发现白细胞计数升高或降低、中性粒细胞计数升高或降低，以及血小板计数降低等改变。
- C-反应蛋白（CRP）：CRP是一种急性期蛋白，脓毒血症时CRP水平常明显升高。
- 心肌肌钙蛋白（cTnI）：cTnI升高常提示脓毒血症合并心肌损伤。
- 凝血功能：包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标，脓毒血症时可出现凝血功能障碍。
- 血培养：行血培养有助于明确病原体感染，指导抗生素的选择。
#### 3. 非特异性指标除了临床表现和实验室检查外，还有一些非特异性指标可以帮助判断小儿脓毒血症的可能性，如：- 炎症反应指标增高：包括血沉、铁蛋白、前白蛋白等。
- 乳酸：乳酸水平升高可能是组织低灌注的表现，提示脓毒血症合并器官功能衰竭。
#### 4. 评分系统为了更客观地评估小儿脓毒血症的严重程度和预后，一些评分系统也被应用于临床实践中，如：- PRISM（Pediatric Risk of Mortality）评分：该评分系统根据年龄、器官功能等因素评估患儿的疾病严重程度及预后风险。
《ALDH2通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡减轻脓毒血症心肌损伤》
《ALDH2通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡减轻脓毒血症心肌损伤》一、引言脓毒血症是一种由感染引起的全身性炎症反应综合征，常伴随心肌损伤等严重并发症。
非经典途径细胞焦亡是近年来发现的一种新的细胞死亡方式，与脓毒血症心肌损伤密切相关。
醛脱氢酶2（ALDH2）作为一种重要的酶类，在细胞内发挥着重要的生物学作用。
本文旨在探讨ALDH2通过抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡，从而减轻脓毒血症心肌损伤的机制。
二、研究背景及意义脓毒血症是一种严重的临床疾病，其发病机制复杂，涉及多种细胞和分子机制的相互作用。
非经典途径细胞焦亡是近年来发现的一种新的细胞死亡方式，与脓毒血症心肌损伤密切相关。
ALDH2作为一种重要的酶类，在细胞内参与多种生物化学反应，对维持细胞内环境稳定具有重要作用。
因此，研究ALDH2在脓毒血症心肌损伤中的作用及机制，对于深入了解脓毒血症的发病机制和寻找新的治疗靶点具有重要意义。
三、ALDH2抑制caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡的机制研究表明，ALDH2通过抑制caspase-11的活性，从而抑制非经典途径细胞焦亡的发生。
在脓毒血症心肌损伤中，ALDH2的表达水平降低，导致caspase-11活性增加，进而触发非经典途径细胞焦亡，加重心肌损伤。
通过提高ALDH2的表达或活性，可以抑制caspase-11的活性，减少非经典途径细胞焦亡的发生，从而减轻脓毒血症心肌损伤。
四、实验方法及结果本研究采用动物实验和细胞实验相结合的方法，通过构建脓毒血症模型和细胞焦亡模型，探讨ALDH2对caspase-11介导的非经典途径细胞焦亡的影响。
实验结果显示，在脓毒血症心肌损伤模型中，ALDH2的表达水平降低，caspase-11活性增加，非经典途径细胞焦亡加重。
通过提高ALDH2的表达或活性，可以显著抑制caspase-11的活性，减少非经典途径细胞焦亡的发生，从而减轻心肌损伤。
脓毒血症心肌抑制
脓毒症心肌抑制的临床表现及发病机制研究进展脓毒症是感染后导致的全身性炎症反应，可出现多器官功能衰竭，严重脓毒症和脓毒性休克是非心脏重症患者死亡的主要原因。
研究显示，脓毒症病死率为27%，约40% 脓毒症患者可出现心脏功能紊乱；心肌抑制患者在最初24 h 内接受了更多的液体复苏，病死率明显高于无心肌抑制患者，当出现脓毒症心肌抑制时病死率上升至70%。
因此脓毒症诱导的心肌抑制是脓毒症死亡的主要因素，但至今其发病机制仍未明确。
本文就其临床表现及可能发病机制进行综述。
1 脓毒症心肌抑制的特点脓毒性休克早期表现为暖休克，即高动力代谢、心排血量(CO) 增加、外周血管阻力降低、心动过速等；此后约3/4 患者出现低动力学表现，即左室射血分数(LVEF) 下降、心室扩张。
当脓毒症诱发心肌抑制而未出现心肌结构改变时，称之为脓毒性心肌病。
心肌抑制具有以下特点：①尽管儿茶酚胺水平上升，但CO 突然下降；②液体复苏后血压反而突然下降；③突然出现可逆性的LVEF 下降；④突然出现双侧心室扩张。
2 脓毒症心肌抑制的流行病学研究心肌抑制与急性心力衰竭（心衰）具有类似的临床表现。
作为二者的重要诱发因素，感染诱发心衰和脓毒症心肌抑制的患者并非同一群体，没有心衰病史的脓毒症患者更易发展为心肌抑制。
心肌抑制的诊断率与评估的时间以及心血管复苏的程度有关。
研究发现心肌抑制发生率在脓毒性休克最初6h 为20%，而在1-3d 时升至60%。
3 脓毒症心肌抑制的临床表现3.1 超声心动的改变：随着超声心动的检查，更多的研究指标用于描述脓毒症心肌抑制的表现。
3.2 LVEF：休克持续超过48 h 者，24% - 44% 出现左心室收缩功能障碍。
脓毒症患者心肌抑制程度根据LVEF 分为：①轻度：0.40< LVE F≤0.50;②中度：0.30但是存活患者的低LVEF 是可逆转的，7- 10 d 可完全恢复至正常范围内。
研究显示，在最初的液体复苏阶段，高动力状态下LVEF>0.55 是脓毒症的独立危险因素；从这一点说明，低LVEF 反而是对机体的一种保护措施。
脓毒症相关心肌抑制PPT课件
研究无创检测技术，如超声心动图、心电图等，以便更准确 地评估患者心肌功能和预后。
谢谢
THANKS
非药物治疗
除了药物治疗外，非药物治疗方法如机械通气、血液净化等也在研究中，旨在改 善患者心功能和预后。
联合治疗
针对脓毒症相关心肌抑制的复杂性，研究人员正在探索多种治疗方法联合应用的 效果，以提高治疗效果。
新型诊断方法研究
生物标志物
寻找特异性更高的生物标志物，用于早期诊断脓毒症相关心 肌抑制，以便及时采取治疗措施。
心肌抑制是指脓毒症过程中，由于各 种炎症介质和细胞因子的作用，导致 心肌收缩和舒张功能受损，从而影响 心脏的正常泵血功能。
心肌抑制表现
心肌抑制的表现包括心输出量减少、 血压下降、心率增快、呼吸困难等， 严重时可能导致心源性休克和死亡。
心肌抑制的病理生理机制
炎症反应
脓毒症时，炎症反应会导致心肌细胞 损伤和功能障碍，进而引发心肌抑制。
分类
根据病情严重程度，脓毒症可分 为脓毒症、严重脓毒症和脓毒性 休克。
脓毒症的病理生理机制
01
02
03
炎症反应
感染引发机体过度炎症反 应，导致组织损伤和器官 功能不全。
免疫失调
脓毒症时免疫系统功能失 调，无法有效抵抗感染。
微循环障碍
感染引发微循环障碍，导 致组织缺氧和器官功能不 全。
脓毒症的流行病学
05 脓毒症相关心肌抑制的研究进展
CHAPTER
新型药物研究
药物研发
针对脓毒症相关心肌抑制的发病机制，研究人员正在开发新型药物，旨在抑制 炎症反应、改善心肌功能和减少心肌损伤。
临床试验
新型药物在临床试验阶段，通过对照实验的方式，评估其在脓毒症相关心肌抑 制患者中的疗效和安全性。
左西孟旦治疗脓毒症休克并心肌抑制的临床疗效观察
减 少机 械 通 气 时 间 ， 缩短 Ｉ Ｃ Ｕ住 院 时 间 。
【 关键词 】 左西孟旦 ； 脓毒症休 克 ； 心肌抑制 ； 脉波指示剂连续心排血量监 测 【 中图分类号 】 Ｒ ６ ３ １ ． ４ 【 文献标志码 】 Ａ 【 文章编 号】 １ ０ ０ ４ － ０ ５ ０ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ６ ０ － ８ ３ １ － ０ ４
论 著
左 西 孟 旦 治 疗 脓 毒 症 休 克 并 心 肌 抑 制 的 临 床 疗 效 观 察
黄 河， 孙 小聪 ， 麦 晓勤 ， 佟 琳， 胡桂 芳
（ 广东 医学 院附属 医院 ， 广东 湛江 ５ ２ ４ ０ ０ ０ ）
【 摘要】 目的 探讨 左西孟旦 对脓 毒症休克并心肌抑制 的临床 治疗效果。方 法
Ｔ ｈ ｅ Ｃｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｅ ｆｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｆ Ｌｅ ｖ ｏ ｓ ｉ ｍｅ ｎ ｄ ａ ｎ ｉ ｎ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｓ ｅ ｐ ｔ ｉ ｃ Ｓ ｈ ｏ ｃ ｋ ａ ｎ ｄ Ｃａ ｒ ｄ ｉ ａ ｃ Ｄｅ ｐ ｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ． Ｈｕ ａ ｎ ｇ Ｈｅ ， Ｓ ｕ ｎ Ｘｉ ａ ｏ —
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中国脓毒血症指南
脓毒症的诊断标准：存在明确或可疑感染并具备以下一些特点：
1.发热(T>38)或 2.低体温（中心体温<36）
一般指标
3.HR>90次/分或超过年龄对应正常值以上2个标准差 4.气促 5精神状态改变 6.明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg) 7.无糖尿病诊断下出现高血糖（>7.7mmol/L）
1.高乳酸血症（>1mmol/L） 组织低灌注
2.毛细血管再再灌注能力减低或瘀斑形成
严重脓毒症的定义
脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍伴以下任何一项 ：
1.脓毒症诱发低血压 2.乳酸水平超过测量上限 3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h 4.无肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<250） 5.有肺炎情况下急性肺损伤（PaO2/FiO2<200） 6.肌酐>176.8umol/L 7.胆红素>34.2umol/L 8. PLT<10W 9.凝血功能障碍（INR>1.5）
缩血管药物
16．当需要使用更多的缩血管药物来维持足 够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代 去甲肾上腺素)(2B)
17．可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂 量血管加压素以升高MAP或减少去甲肾上腺 素用量(2B)；较大剂量的血管加压素应用于 挽救治疗(使用其他缩血管药物却未达到足够 的MAP)(UG)
28．建议应用降钙素原对可疑感染的重症患 者进行脓毒症的早期诊断(2B)
肝素结合蛋白是可疑感染重症患者早期诊断严重脓毒症 / 脓 毒性休克的有效指标。 发热患者中，高水平的血浆肝素结合蛋白有 助于识别具有快速进展为脓毒症循环衰竭危险的患者
29．推荐一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性 休克，应在1 h内开始有效的静脉抗菌药物 治疗(1C)
老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人心脏和微循环的功能变化
老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人心脏和微循环的功能变化张莹【摘要】Objective To investigate the heart function and sublingual microcirculation in elderly patients with sepsis.Methods Eighteen hospitalized elderly patients with sepsis complicated by heart failure and 42 sepsis patients without heart failurewere enrolled and divided into heart failure group and control group.Clinical indicators,Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score,heart functionalindex,sublingual microcirculation index were compared between two groups.Results Compared with control group,more obviously heart functional and microcirculational changes were found in heart failure group,and the microcirculation index was found to be associated with heart function.Conclusion Correlation was found between caridac function and microcirculation,body microcirculation can reflect cardiac function in elderly patients with sepsis.It is necessary to correct microcirculation when treating sepsis.%目的探讨老年严重脓毒血症伴发急性心衰病人的心脏和微循环功能的变化.方法选取入住我院重症监护室(ICU)脓毒症老年病人60例,其中脓毒症伴急性心衰病人18例为心衰组,其余42例为非心衰组,对比两组病人临床及实验室指标,体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸,统计APACHE Ⅱ评分;无创心功能检测:心脏指数(CI)、心输出量(CO)、每分钟搏出量(SV)、左室射血分数(LVEF),舌下微循环检测流动指数(MFI)、灌注血管密度(PVD)、灌注血管比例(PPV)指标,同时收集入院 24 h内的N末端脑钠肽原(NT-proBNP)及血乳酸水平,探讨心脏及微循环功能的变化.结果心衰组的心率、中心静脉压(CVP)显著高于非心衰组,差异有统计学意义(P<0.05);心衰组血氧饱和度(SPO2)、平均动脉压(MAP)、CI、CO、SV、LVEF均显著低于非心衰组,差异有统计学意义(P<0.05);心衰组病人的NT-proBNP、血乳酸水平及APACHE II评分均显著高于非心衰组,差异有统计学意义(P<0.05).心衰组舌下微循环PVD、PPV、MFI均低于非心衰组,差异有统计学意义(P<0.05).结论老年脓毒血症伴心力衰竭病人相对于非心衰病人的心脏功能与微循环改变更为明显,微循环状态可反映心衰程度,二者有相关性,治疗心衰的同时应积极改善微循环状态.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2017(015)010【总页数】3页(P1226-1228)【关键词】脓毒血症;心力衰竭;微循环;APACHEII评分【作者】张莹【作者单位】中国医科大学航空总医院北京100012【正文语种】中文【中图分类】R541.6;R256.2脓毒血症(sepsis)是机体受感染后引起的全身炎症反应，进一步可发展为严重脓毒症、脓毒症休克、多器官功能障碍综合征，是重症监护室(ICU)危重病人死亡的首位原因[1]。
脓毒血症患者早期血清心肌肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶的变化及临床意义
脓毒血症患者早期血清心肌肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶的变化及临床意义脓毒血症是一种常见而严重的感染性疾病，可导致全身炎症反应综合征（SIRS），重症感染和多器官功能衰竭。
近年来，临床上普遍关注脓毒血症早期诊断的重要性，早期干预对于患者的预后非常关键。
心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为心肌损伤的特异性生物标志物，在脓毒血症患者的早期诊断和监测中具有重要的临床价值。
研究发现，脓毒血症患者的血清cTnⅠ和CK-MB水平常常升高，且与严重程度和预后密切相关。
这表明脓毒血症可能导致心肌损伤，并且cTnⅠ和CK-MB的变化可以反映心肌损伤的程度。
由于心肌损伤与脓毒血症患者的炎症反应密切相关，血清cTnⅠ和CK-MB的测量有助于了解炎症反应对心肌的影响，并且可以作为评估脓毒血症患者预后的重要指标。
早期诊断对于脓毒血症患者的治疗和预后至关重要。
研究表明，脓毒血症患者的血清cTnⅠ和CK-MB水平在感染发生后的早期即可升高，且与感染的严重程度和炎症反应密切相关。
因此，血清cTnⅠ和CK-MB的测量可以帮助早期诊断脓毒血症，以便及时干预和治疗。
此外，血清cTnⅠ和CK-MB的水平还可以用于监测治疗的有效性和预测患者的预后。
如果治疗有效，心肌损伤水平会下降；相反，如果治疗无效或疾病恶化，心肌损伤会持续增加。
进一步探究血清cTnⅠ和CK-MB的变化及其临床意义，有助于深入了解脓毒血症与心肌损伤的关系，并且可以为脓毒血症患者的早期诊断和治疗提供依据。
尽管血清cTnⅠ和CK-MB测量对于脓毒血症的诊断和预后评估具有重要价值，但仍需注意其局限性。
心肌肌钙蛋白与炎症反应相关，因此在其他情况下（如急性心肌梗死、心力衰竭）也可能升高；而肌酸激酶同工酶相对较不特异。
因此，在综合考虑患者的临床病史、症状和其他检查结果的基础上，才能更准确地判断脓毒血症患者的心肌损伤程度和预后。
总之，血清cTnⅠ和CK-MB的变化在脓毒血症患者的早期诊断和预后评估中具有重要的临床意义。
脓毒症心肌损伤机制研究及治疗进展
脓毒症心肌损伤机制研究及治疗进展脓毒症具有很高的发病率和病死率。
据统计，全世界每天大约有1.5万例患者死于此病及其并发症。
心脏是最易受损的器官之一，有统计数据显示，大约有40%～50%的脓毒症患者出现心功能不全，其中出现心力衰竭者占7%[1]。
脓毒症一旦合并心肌损伤可加重疾病的演变过程，增加多脏器衰竭及死亡风险[2-3]。
因此，探讨脓毒症心肌损伤的机制，寻找早期预防心脏功能受损的方法，成为目前重症医学领域研究的一个热点。
本文就脓毒症心肌损伤发病机制及治疗进展做一综述，期望为临床治疗脓毒症提供一定帮助。
1 脓毒症可能导致心肌损伤的机制1.1 炎症因子作用脓毒症时机体在内毒素的刺激下可激活单核巨噬细胞系统产生炎症因子引起全身炎症反应，当全身反应强烈时心血管系统稳态遭到破坏，从而可引起心功能不全。
最新研究表明循环和心肌局部增加的心肌抑制性介质TNF-α、白细胞介素（IL-1b，IL-6）在脓毒症心肌损伤发展中起重要作用。
这些炎症因子对心脏的损伤不仅通过激活神经鞘磷脂酶，抑制钙的转运、刺激组织性NO的产生;还通过刺激心肌水解酶等，将主要的心肌收缩蛋白降解，从而影响心脏收缩功能。
随着对炎症因子研究的深入，越来越多的研究发现Toll样受体（TLRs）在炎症因子的表达中起了重要作用。
Toll样受体是介导固有免疫的主要受体，在外界刺激的影响下，可激活多种信号转运通道，其中之一是核因子κB途径。
脓毒症时，在LPS的刺激下，TLRs受体在另外两种蛋白cD14和MD-2的协助下可激活核因子途径启动炎症因子的转录，从而对心肌等组织器官造成损伤[4]。
1.2 活性氧的产生脓毒症时，活性氧的产生与内皮细胞、中性粒细胞的激活及线粒体功能损伤有关。
激活的内皮细胞可通过内皮细胞一氧化氮合酶（eNOS）解偶联产生活性氧。
中性粒细胞激活产生活性氧主要通过还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）途径来完成[5]。
线粒体电子传递链是活性氧产生的主要部位[6]，因此，线粒体功能的损伤也是活性氧产生的主要来源。
脓毒血症
A 初期复苏1. 脓毒症导致休克（定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的患者应该制定复苏计划。
一旦证实存在组织低灌注后应该尽早开始实施复苏计划，而且不应该因为等待入住ICU而延迟复苏。
在复苏的前6小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应该包括以下所有指标：中心静脉压（CVP）：8～12mmHg平均动脉压（MAP）≥65mmHg尿量≥0.5mL/（kg•h）中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或65％2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6小时，如果通过液体复苏使CVP达到复苏目标而SCVO2或SVO2未能达到70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴胺（最大可达20μg/（kg•min））以达到治疗目标。
B 诊断B 诊断1.如果细菌培养不会造成抗生素的使用显著延迟的话，推荐在使用抗菌疗法之前以适当的方式采一些标本。
为确认病原体，最好在使用抗生素之前取至少两个血标本，一个经皮穿刺抽取，另一个经每一血管通路。
血管通路的置入时间如在48小时之内则不抽。
只要不显著延迟抗生素的使用，另一些部分，如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物、以及其他的感染源也应在使用抗生素之前取标本（最好在合适部位定量抽取）。
（一级C）2.为明确感染源，应尽快进行影像学检查。
感染源确定后即应取样。
鉴于一些病人病情不稳定，难以耐受有创操作或转运出ICU期间难以保证安全，所以一些床边检查如超声波检查在这时就比较有用。
（一级C）\C.抗生素治疗1.我们推荐在识别脓毒性休克和未发生脓毒性休克的严重脓毒症（1D）后的第一个小时内尽可能早的静脉输注抗生素。
在抗菌治疗开始前应做适当培养，而不应延迟给予抗菌疗法（1级D）。
2a.我们推荐早期经验性抗感染治疗应当包括一种或以上的抗病原体(细菌和/或真菌)活性的药物，并且这些药物在脓毒症可能的感染灶中要有足够的血药浓度(1级B)。
脓毒血症Sepsis(干货分享)
菌血症
血源性感染 真菌 败血症 寄生虫 病毒 其他
其他
SIRS
创伤
烧伤 胰腺炎
全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系
5
定义
脓毒症：与感染相关的SIRS 1991年ATS和SCCM共识会议提出
然而, 许多ICU的医生仍然觉得没有明确的脓毒症的定义 ACCP/SCCM/ATS/ESICM/SIS举办了一次关于脓毒症定义的会议(2001年) 认为SIRS的诊断标准过于敏感而且缺乏特异性, 指出更多的脓毒症症状和体征可能会更好 地反映对感染的临床反应
6
脓毒症的诊断标准
感染: 已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象
• 发热或者体温过低 • 心动过速 • 呼吸急促 • 精神状态改变 • 无法解释的高糖血症
一般特点
Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63
7
脓毒症的诊断标准
29
• 不同个体对感染的反应是不同的, 同一病人在不同时间的反应也不 同
• 机体反应的程度可以根据各种R临床和实验室表现的出现与否，以及 白细胞, C反应蛋白, 和PCT等指标上升的程度来评价
• 然而, 这些指标都不是脓毒症特异的, 在其它情况下也会发生变化。 而且这些指标的变化也存在时间滞后性。
25che和简化的急性生理评分和简化的急性生理评分saps不同只评价死亡的风险不同只评价死亡的风险而不将而不将mods的各种程度个体化的各种程度个体化o31脓毒症的特点脓毒症的特点血流动力学改变血流动力学改变高动力休克暖休克液体复苏效果较好高动力休克暖休克液体复苏效果较好血管反应性下降和心肌抑制血管反应性下降和心肌抑制发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷与心脏指数无关发现死于脓毒症休克的病人外周血管紧张性持续性缺陷与心脏指数无关放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降放射性核素的方法发现射血分数的一过性急性下降从而解释了心室舒张如何在心
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脓毒症心肌抑制的临床表现及发病机制研究进展
脓毒症是感染后导致的全身性炎症反应，可出现多器官功能衰竭，严重脓毒症和脓毒性休克是非心脏重症患者死亡的主要原因。
研究显示，脓毒症病死率为27%，约40% 脓毒症患者可出现心脏功能紊乱；心肌抑制患者在最初24 h 内接受了更多的液体复苏，病死率明显高于无心肌抑制患者，当出现脓毒症心肌抑制时病死率上升至70%。
因此脓毒症诱导的心肌抑制是脓毒症死亡的主要因素，但至今其发病机制仍未明确。
本文就其临床表现及可能发病机制进行综述。
1 脓毒症心肌抑制的特点
脓毒性休克早期表现为暖休克，即高动力代谢、心排血量(CO) 增加、外周血管阻力降低、心动过速等；此后约3/4 患者出现低动力学表现，即左室射血分数(LVEF) 下降、心室扩张。
当脓毒症诱发心肌抑制而未出现心肌结构改变时，称之为脓毒性心肌病。
心肌抑制具有以下特点：①尽管儿茶酚胺水平上升，但CO 突然下降；②液体复苏后血压反而突然下降；③突然出现可逆性的LVEF 下降；④突然出现双侧心室扩张。
2 脓毒症心肌抑制的流行病学研究
心肌抑制与急性心力衰竭（心衰）具有类似的临床表现。
作为二者的重要诱发因素，感染诱发心衰和脓毒症心肌抑制的患者并非同一群体，没有心衰病史的脓毒症患者更易发展为心肌抑制。
心肌抑制的诊断率与评估的时间以及心血管复苏的程度有关。
研究发现心肌抑制发生率在脓毒性休克最初6h 为20%，而在1-3d 时升至60%。
3 脓毒症心肌抑制的临床表现
3.1 超声心动的改变：随着超声心动的检查，更多的研究指标用于描述脓毒症心肌抑制的表现。
3.2 LVEF：休克持续超过48 h 者，24% - 44% 出现左心室收缩功能障碍。
脓毒症患者心肌抑制程度根据LVEF 分为：①轻度：0.40< LVE F≤0.50;②中度：0.30
但是存活患者的低LVEF 是可逆转的，7- 10 d 可完全恢复至正常范围内。
研究显示，在最初的液体复苏阶段，高动力状态下LVEF>0.55 是脓毒症的独立危险因素；从这一点说明，低LVEF 反而是对机体的一种保护措施。
左室功能受抑制可被降低的后负荷所掩盖，而表现为正常的左室功能。
感染越重，后负荷越低，LVEF 越高，这一点似乎能解释为什么左室功能正常的患者病死反而升高的原因。
另外，几乎半数失代偿心衰患者的LVEF 却是正常的。
因此，LVEF 受到心脏前后负荷以及心率的影响，并不能完全真实反映心脏的内在收缩功能状态，需要更多的临床以及基础研究证实影响心脏内在收缩功能的机制。
3．3 舒张功能障碍：脓毒性休克时存在心室舒张功能障碍，是脓毒症和脓毒性休克死亡的独立危险因素。
左室舒张功能障碍或左心室顺应性下降严重影响了心室的扩张以及对液体复苏后需要上升的每搏量，从而导致肺水肿的发生以及肺动脉高压，影响右心室功能障碍，最终影响左心的CO。
尽管舒张功能下降与年龄、高血压、糖尿病以及缺血性心脏病有关，但是急性疾病仍可加重舒张功能障碍。
因此，研究舒张功能障碍机制可能是脓毒症心肌抑制的另一个突破口。
另外，目前尚有研究左室舒张期末容积以及心排血指数(CI) 在脓毒症心肌抑制中的作用报道，但尚无统一结论，因为这些指标受检查的时间段以及容量复苏程度的影响，并不是反映心脏功能状态的较好指标。
4 脓毒症心肌抑制的预后因素
分析包括人院时心率低于105 次/min，入院24 h 心率低于95 次/min，外周血管阻力指数高于152.9 kPa．s .L-l、心率下降18 次/min，CI 下降幅度大于0.5 L .min-l .m-2 提示预后较好；左心室的扩张预后也较好。
血浆脑钠肽和心肌肌钙蛋白显著上升与心肌抑制程度和病死率密切相关。
5 心肌抑制的信号途径
临床研究发现，脓毒症心肌抑制时血浆脑钠肽上升幅度非常高，而超敏肌钙蛋白上升幅度较小，推测虽然心脏腔内压力增高，出现心肌细胞损伤，但是心肌细胞凋亡和死亡却少见，因此细胞损伤并不是脓毒症所致器官衰竭严重程度的主要原因。
基于心肌抑制的可逆性和缺乏心肌坏死证据，目前更倾向于是功能变化在心肌抑制中起到重要作用。
关于心肌抑制功能改变的机制，目前尚无统一认识，有多种因素参与，而且涉及多种信号途径，较为复杂。
5.1 心肌抑制因子：最初是在失血性休克中提出心肌抑制因子。
肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素（IL-1β、IL-6）等是脓毒症循环中的抑制因子，溶菌酶C 也对脓毒症心脏具有抑制作用。
5.2 炎症信号通路：目前较多研究发现，先天免疫以及炎症反应在脓毒症的发病机制中发挥重要作用，在脓毒症患者心肌发现了大量的炎性细胞浸润以及胶原沉积。
但是何种炎症信号在脓毒症心肌抑制中起主导作用尚未明确阐述。
5.2.1 Toll 样受体(TIR) 的激活：TLR 作为先天免疫以及炎症反应的重要介质，在多种疾病导致的心肌抑制中发挥重要作用，脓毒症患者心脏有TLR 表达，并证实其在脓毒症导致心肌抑制中发挥重要作用。
研究热点主要集中在TLR3 和TLR4，二者均可激活核转录因子-KB(NF-KB) 导致的炎症介质表达，加重心肌抑制；而敲除TLR3 可抑制心肌细胞Fas/FasL 介导的凋亡信号途径，其中TLR4 的上游信号分子CD14 激活导致炎症介质表达上升。
但也有研究发现TLR2 可发挥保护心肌抑制的作用，说明TLR 在脓毒症心肌抑制中作用复杂。
5.2.2 一氧化氮(NO) 和一氧化氮合酶(NOS): NO 是重要的心脏毒性物质，不但能抑制线粒体呼吸功能，还可导致心功能失代偿，脓毒症时NO 与肌钙蛋白呈正相关。
NO 作为小分子活化物质，几乎在心脏的各类细胞中均可表达。
NO 的功能与心肌细胞中NOS 有关，其中NOS2 可导致心肌抑制的发生，而NOS3 则具有拮抗心肌抑制的作用。
早期心肌抑制可能是由于NOS2 活化导致NO 表达上升，与过氧化物反应生成过氧亚硝基有关。
大量NO 可抑制呼吸链复合物，导致大量活性氧产生，持续抑制心肌。
在脓毒症发生心肌抑制时哪种NOS 表达占主要地位将是研究的重点。
5.2.3 补体的激活：脓毒症时可产生大量补体C5a，并释放人血，肺脏、心脏C5a 受体表达显著上升，C5a-C5aR 结合后可激活中性粒细胞(PMN) 上的丝裂素活化蛋白激酶(MAPK) 信号通路，导致免疫功能丧失，发生严重的菌血症。
脓毒症可诱导心肌细胞C5aR 表达上升，而且C5a 可导致心肌细胞收缩能力下降，应用补体抑制剂眼镜蛇毒因子可降低脓毒症心肌损伤程度。
5.3 β受体：众所周知，脓毒症时儿茶酚胺分泌增多，作用于心脏β受体，促进心率增快，如果长时间激活将导致心肌钙离子超负荷，引起心肌坏死。
有研究显示，应用选择性β1 受体阻滞剂可以保护脓毒症心脏功能；也有研究持相反的观点，提出心肌β受体信号受抑制介导了心肌抑制的发生，表现为心肌β受体分布密度下降，或是受体分布正常，但是其下游信号通路受到抑制，因为活化的刺激性G 蛋白表达下降，而抑制性G 蛋白表达上升，二者均可抑制腺苷酸环化酶，导致环磷酸腺苷表达下降，最终抑制心肌细胞。
面对刺激反应迟钝还是其下游信号分子受抑制发挥主要作用，目前尚无定论。
因此心肌β
受体信号通路是保护心肌抑制还是加重心肌抑制，仍存在争议。
激活β2 受体有望成为拯救心肌抑制的靶点。
5.4 线粒体功能：脓毒症时心肌细胞线粒体超微结构受损，存在线粒体功能紊乱，与疾病的严重程度和预后密切相关。
脓毒症主要影响线粒体电子传递链酶复合物活性，动物实验显示电子传递链中酶的活性下降，细胞不能利用氧合产生ATP，产生大量活性氧从而抑制氧化磷酸化过程，推测是多器官功能衰竭发展的关键一步，抑制上述过程可改善心功能并且改善预后。
另有观点认为，脓毒症在能量产生下降的状态下，作为一种保护机制，通过抑制线粒体功能减少心脏细胞耗氧量，从而表现心肌抑制。
5.5 Ca2+：心肌细胞钙平衡的失调是脓毒症心肌舒缩功能障碍的直接影响因素。
脓毒症时心肌L- 型钙通道减少和肌原纤维对Ca2+ 的敏感性降低，诱导心肌细胞Ca2+ 稳态显著改变。
具体机制不详，但其敏感性下降可能在心肌抑制收缩功能下降中发挥重要作用。
另外，Ca2+ 信号以及代谢往往和线粒体功能息息相关。
5.6 细胞凋亡和死亡：由于循环抑制或线粒体功能障碍，最终导致心肌细胞处于能量耗竭或面临细胞死亡的状态。
尽管研究发现心内膜下心肌坏死，但尸检结果却显示心脏主要发生心肌细胞炎性细胞浸润，很少见细胞死亡。
另有研究发现，脓毒症时存在心肌细胞凋亡，心肌细胞有不同的凋亡基因天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶(caspases) 活化。
然而，脓毒症心肌抑制多于病程的7-14d 恢复，这一结果使得细胞凋亡在脓毒症心肌抑制中的作用受到质疑。
6 小结
心肌抑制是脓毒症死亡的重要因素，关于其详细发病机制尽管研究较多，但都不能完全阐释其机制，具有局限性。
比如：心肌抑制因子学说认为心肌抑制因子在脓毒症早期升高，而2-3d 却已经降至正常，因此心肌抑制因子可能在脓毒症心肌抑制早期发挥作用；而心肌抑制在7 -10 d 时恢复正常，除非抑制因子储存在心肌内，否则无法解释3-7d 发生的心肌抑制；
关于脓毒症心肌抑制治疗方面，部分临床研究发现中药能显著改善患者预后，但尚无具体分子信号机制研究。
因此，需要更深入研究脓毒症心肌抑制发生发展的分子机制，才能降低病死率，改善预后。