解析吴鞠通三焦辨证在温热性温病中的临床意义_孙世辉
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营分证以“发热舌绛，口不渴”为特点。 从上焦之 “舌干”，到中焦之“舌黄燥”，再到下焦之“苔少”并伴有 虚风内动，时时欲脱，也说明阴伤在逐渐加重，以致于 心神欲脱。这是邪在营分，也有上中下 3 种阴伤状况的 不同。
血分证以血热妄行为特点， 上中焦的血分证都根 源于本经气分抗邪无力而入血分， 气分抗邪无力仍属 相应脏腑的津液衰少。 下焦血分证也是温邪日久不退 而与正气交混一处。也就是说邪在血分，也可分出上中 下 3 种阴伤的不同状况。
1 从条文中分解卫气营血证与三焦证 为了研究两种辨证方法的实质与关系， 我们需要
把《温病条辨》有关条文拆开来看。如表 1 所示，卫、气、 营、血之证与上、中、下三焦证候的病机关系。 1.1 卫分证 上焦 篇第 3 条“太阴 之为病，脉不 缓不
△通 信 作 者 （电 子 邮 箱 ：wzbsht@）
心包证以神昏痉厥舌鲜绛为特征。 心包证三焦的 区别是邪气的来源不同。 上焦包络证因邪气极实或心 虚挟痰由肺经内陷； 中焦包络证由阳明腑实， 浊气上 攻；下焦包络证属两少阴同病或下焦阴虚，水火失济。 3 种包络证背后抗邪的仍是肺、胃、肾 3 层之阴。
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中国中医急症 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 JETCM. July 2016，Vol. 25，No.7
舌苔满布，色微黄，脉洪弦而刚甚，左反大于右，不渴， 初起即现此等脉症，恐下焦精血之热，远甚于上焦气分 之热也。 且旧有血溢，故手心之热又甚于手背。 究竟初 起，且清上焦，然不可不免知其所以然。连翘二钱，豆豉 钱半，细生地钱半，丹皮二钱，银花二钱，生甘草一钱， 藿梗一钱，元参钱半，.2 气分证 上焦篇第 7 条 “太阴温病， 脉浮洪，舌 黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”。 这是上焦气分热证。 肺经卫分证日久不解，邪渐入里， 而出现“一红四大”证，用辛凉重剂治疗。中焦篇第 1 条 “面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔 老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至 中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数 有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之”。这是中焦 气分热证，即经典的阳明病。常由上焦气分热证不解传 变而来，邪气更加炽盛，依在经在腑之不同而用辛凉清 解或急下存阴法。 下焦篇第 1 条“风温、温热、温疫、温 毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口 干舌燥，甚则齿黑唇裂；脉沉实者，仍可下之；脉虚大， 手足心热，甚于手足背者，加减复脉汤主之”。 第 19 条 “邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪溃，或因存阴得液蒸 汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗 也，复脉汤热饮之”。 这是下焦气分热证。 常由上中焦 气分热证日久不解传变而来，发热面赤，口干舌燥，唇 黑齿裂为阳明热炽之象。病程日久若脉无虚像，仍可一 攻，若脉见虚大，手足心热，为下焦真阴耗伤，必滋补真 阴以抗邪，犹可希望战汗而解。 叶天士说“若其邪始终 在气分流连者，可冀其战汗透邪，法当益胃。”吴鞠通将 叶天士益胃战汗的治法延伸到了下焦病中。 1.3 营分证 上焦 篇第 15 条“太阴 温病，寸脉大 ，舌 绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄 连主之”。 这是上焦营分证，常由上焦气分证不解而内 传入营，消耗营中之阴，故热虽甚却不口渴。 以寸脉大 而定病在上焦。治疗当清营凉血，透热转气，去黄连者， 以“治上焦如羽，非轻不举”，黄连味厚入中焦也。 中焦 篇第 20 条“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血 分，清营汤主之”。 这是中焦营分证。 常由中焦气分证 不解而内传入营。舌黄燥乃是指邪从气分而来，渐至舌 质绛，则邪入营分，消耗营阴，口暂不渴。治疗当用清营 汤，不避黄连。下焦篇第 16 条“热邪久羁，吸烁真阴，或 因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时 时欲脱者，大定风珠主之”。这是下焦营分证。因上中二 焦温病日久耗伤下焦精血，阴虚生风而瘛疭，元气无根 而脉弱欲脱，水火失济，心营失养而致舌绛苔少、神倦。 1.4 血分证 上焦篇第 11 条 “太阴温病， 血从上溢 者，犀角地黄汤加银翘散主之”。这是上焦血分证，病变
2 上中下三焦辨证辨伤阴的程度 纵向分析表 1，并结合相关条纹分析，上中下三焦
卫分证均以“恶寒发热脉浮”为特点。 上焦卫分证是邪 在肺卫，病在初期，肺津直接抗邪；中焦卫分证邪仍在 肺卫，但病程已长，此时已为阳明胃阴抗邪，正气胜则 邪从卫分来复从卫分出；下焦卫分证邪也在肺卫，但下 一步传变与少阴肾阴内伤有关。 若表邪不剧而内虚殊 甚，必先复脉，正复则邪自退。 若上焦邪甚，必先搜邪， 驱邪而不能伤正。此邪在卫分，却有上中下 3 种阴伤状
吴 鞠 通 《温 病 条 辨 》［1］是 一 部 温 病 学 理 法 方 药 俱 全 的 著作，它继承 和发展了 叶 天 士 《温 热 论 》［2］卫 气 营 血 辨证理论，建立并完善了三焦辨证理论。由于吴鞠通没 有独立的论述三焦辨证的意义， 而是直接把三焦辨证 与卫气营血辨证融合在了一起， 以至于后人对三焦辨 证的临床价值一直不能很好的认识， 也不能合适地处 理卫气营血辨证和三焦辨证的关系。 温病学家赵绍琴 先生认为三焦辨证适用于湿热病， 卫气营血辨证适用 于 温 热 病 ［3］，但 是 《温 病 条 辨 》中 湿 热 病 少 而 温 热 病 多 ， 这个观点缩窄了三焦辨证的使用范围， 不够全面。 还 有观点认为三焦辨证相当于脏腑辨证， 有人研究文献 发现 只有 回 顾 性 辨 证 才 用 三 焦 ［4］，这 也 从 根 本 上 混 淆 了中西医之间脏腑的区别。 温病学课本中也使三焦辨 证处于有头无尾的悬空状态［5］。 近年有多人提出三焦 辨证和卫气营血辨证之间为纵横或经纬的关系 ， ［6-8］ 但 仍缺乏临床应用指导原则。 所以三焦辨证在当前中医 界尚缺乏足够的认识， 以至于温病学在临床上的普及 受到局限。 温热性温病和湿热性温病在传变和治则上 有所不同，本文暂不论湿热性温病，仅从《温病条辨》关 于温热性温病的条文中解析吴鞠通三焦辨证的实际意 义，及其与卫气营血辨证的关系。
表 1 卫气营血证与三焦证候的病机关系
卫分证
气分证
营分证 血分证 心包证
上焦病 邪在卫表 肺经气分热盛 肺经营热 肺经血热 逆传心包
中焦病 里邪出表 阳明热盛
阳明营热 阳明血热 熏蒸心包
下焦病
劳倦内伤， 阳明证未罢， 复感温邪 少阴肾水先虚 *
肾水不足， 心营失养 *
主客交浑 *
水火失济或 两少阴同病
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况的不同。 三焦气分证以“发热舌黄，汗出口渴”为特点。上焦
白虎汤证与中焦白虎汤证的区别：中焦白虎汤证，较上 焦气分证病程已久，出现了“大便闭，小便涩”，这是伤 阴加重的表现。 而上焦气分证肺阴受邪，病程尚短，阴 伤亦轻，溲便未及变化，故条文中不提。 伤阴的轻重不 同是二者的本质区别。下焦气分证来源于中焦，除了口 干舌燥还有“齿黑唇裂”，说明阴伤就更重。 此邪在气 分，同样有上中下 3 种阴伤状况的不同。
中国中医急症 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 JETCM. July 2016，Vol. 25，No.7
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·医籍研析·
解析吴鞠通三焦辨证在温热性温病中的 临床意义
孙世辉 1 张苗苗 1 吴智兵 2△ （1.河北大学，河北 保定 071000；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）
仍在肺。用清热凉血的办法佐以辛凉透表，使邪仍出表 为顺。若邪气太实，变化迅速，阳明、少阴阴液未及上承 而出现血分证，则会导致“肺之化源绝”而至危重证候， 属于逆转。中焦篇第 21 条“阳明斑者，化斑汤主之”。这 是中焦血分证，所谓的“斑为阳明火毒”。第 24 条“斑疹 阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和 之”。 阳明血分证也由阳明经腑的热势不解而内传，出 现皮肤发斑，应当清气凉血治疗。 若阳明壅滞太甚，口 渴便秘，用凉血法斑出不顺，为阳明气分证仍重，法当 先通腑气，阳明热解以后斑自顺出。此时若仿上焦血分 证不用承气通腑而用银翘去促邪出表，必然病重药轻， 引起内陷。 下焦篇第 12 条“夜热早凉，热退无汗，热自 阴来，青蒿鳖甲汤主之”。邪热久羁，“深伏阴分，混处气 血之中”。阴和血本相互滋养，邪热久羁下焦，气分之阴 和血分之阴俱已损伤，身热夜甚为营阴伤，早晨凉为邪 势已衰，此时已经没有典型的发斑和口渴，邪正互相交 缠，浑辩不清，故而混称邪自阴来，可以借用吴又可的 “主客交浑”［10］来描述。 治疗当用蠕动之品兼咸寒透解 法，将邪正轻轻剥开，诱邪外出。 若沿用常用的咸寒凉 血法则可能犯虚虚之戒。如果正气尚未严重虚衰，大剂 量咸寒凉血法也是可以用的。 1.5 心包证 上焦 篇第 17 条“邪入 心包，舌蹇肢 厥， 牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”。这是上焦心包络证。因邪 气极实或心气内虚由肺经内陷心包络。心开窍于舌，邪 陷心包，舌窍不利而舌蹇，厥为厥阴病之症，手厥阴亦 然。 叶天士说“纯绛鲜泽者，包络受病也”。 故而热陷心 包证之舌象应为鲜绛舌。治疗用芳香开窍法。中焦篇第 17 条“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛 黄承气汤主之”。 这是中焦心包络证。 由阳明腑实，浊 气上攻，或先有邪在心包不解，而后阳明又病而来。 心 主神志，邪陷心包，心主不明故而神昏，舌窍不利而舌 短言蹇。 阳明邪结未开，仍在耗气伤阴，故而仍可见口 渴，阳明和心包俱病，故而通腑和开窍并用。 下焦篇第 18 条“痉厥神昏，舌短烦躁，手 少阴证未罢 者，先与牛 黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳”。 这 是下焦心包络证， 属两少阴同病或下焦阴虚， 水火失 济，先开心窍，继以存阴潜阳。
*《温病条辨》下焦病之气营血证区分不明显。
紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热 自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”。此为 经典的上焦卫分证。温邪上受，首先犯肺，肺失宣肃。肺 津伤故口渴，邪热轻故寒热亦轻，寸脉浮主邪在肺卫。 中焦篇第 13 条“下后无汗脉浮者，银翘汤主之”。 中焦 篇第 22 条“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉， 加细生地大青叶元参丹皮汤主之”。 这是阳明腑实证 用下法之后邪气还表，仍用辛凉法治之。相当于中焦之 卫分证。 阳明腑实证用急下存阴后，本应汗出而解，但 此时中焦胃阴灼伤，阴液不足而无源作汗，当用辛凉以 助邪气出表，顺其势而发之，疹出、脉浮是其外发之征。 下焦篇第 4 条“劳倦内伤，复感温病，六七日以外不解 者，宜复脉法”。 此即“冬不藏精，春必病温”之证。 劳倦 内伤的人下焦亏虚在前，复感温邪，治疗不当，迁延不 愈则容易深入下焦，按下焦法咸寒滋阴的方法治疗。此 言失治误治。 那么新感温邪时治疗及时正确的话是不 会传入下焦的。 银翘散解表祛邪而不伤里，能够“预护 其虚”，自可适用于下焦表证。 《温病条辨》中虽无此条 文，但是在《吴 鞠 通 医 案·暑 温 》中 王 姓 案 中 有 类 似 应 用，可为佐证［9］。 “王，三十八岁，癸亥六月初三日。 暑温
中图分类号：R241.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2016）07-1331-04 doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.021
【摘要】 从《温病条辨》中分解出卫气营血辨证和三焦辨证的应用条文，解析各条的病机治则和用药特色，发 现卫气营血辨证横向反应了邪气侵入人体的深浅，三焦辨证纵向反应的是正气损伤的程度，卫气营血辨证能 够合理的指导祛邪原则，三焦辨证指导祛邪时的用药力度和扶正方法。即在病性属实时按卫气营血辨证以祛 邪，以三焦辨证权衡用药的力度；病性属虚时按伤阴程度不同而养阴，若有余邪，先按卫气营血的原则祛邪。 二者纵横交织，邪正兼顾，层次分明，共同形成了温病学严密的辨证论治思维方式。 【关键词】 温病条辨 三焦辨证 卫气营血辨证 临床意义
血分证以血热妄行为特点， 上中焦的血分证都根 源于本经气分抗邪无力而入血分， 气分抗邪无力仍属 相应脏腑的津液衰少。 下焦血分证也是温邪日久不退 而与正气交混一处。也就是说邪在血分，也可分出上中 下 3 种阴伤的不同状况。
1 从条文中分解卫气营血证与三焦证 为了研究两种辨证方法的实质与关系， 我们需要
把《温病条辨》有关条文拆开来看。如表 1 所示，卫、气、 营、血之证与上、中、下三焦证候的病机关系。 1.1 卫分证 上焦 篇第 3 条“太阴 之为病，脉不 缓不
△通 信 作 者 （电 子 邮 箱 ：wzbsht@）
心包证以神昏痉厥舌鲜绛为特征。 心包证三焦的 区别是邪气的来源不同。 上焦包络证因邪气极实或心 虚挟痰由肺经内陷； 中焦包络证由阳明腑实， 浊气上 攻；下焦包络证属两少阴同病或下焦阴虚，水火失济。 3 种包络证背后抗邪的仍是肺、胃、肾 3 层之阴。
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中国中医急症 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 JETCM. July 2016，Vol. 25，No.7
舌苔满布，色微黄，脉洪弦而刚甚，左反大于右，不渴， 初起即现此等脉症，恐下焦精血之热，远甚于上焦气分 之热也。 且旧有血溢，故手心之热又甚于手背。 究竟初 起，且清上焦，然不可不免知其所以然。连翘二钱，豆豉 钱半，细生地钱半，丹皮二钱，银花二钱，生甘草一钱， 藿梗一钱，元参钱半，.2 气分证 上焦篇第 7 条 “太阴温病， 脉浮洪，舌 黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之”。 这是上焦气分热证。 肺经卫分证日久不解，邪渐入里， 而出现“一红四大”证，用辛凉重剂治疗。中焦篇第 1 条 “面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔 老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日晡益甚者，传至 中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之。脉沉数 有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之”。这是中焦 气分热证，即经典的阳明病。常由上焦气分热证不解传 变而来，邪气更加炽盛，依在经在腑之不同而用辛凉清 解或急下存阴法。 下焦篇第 1 条“风温、温热、温疫、温 毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口 干舌燥，甚则齿黑唇裂；脉沉实者，仍可下之；脉虚大， 手足心热，甚于手足背者，加减复脉汤主之”。 第 19 条 “邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪溃，或因存阴得液蒸 汗，正气已虚，不能即出，阴阳互争而战者，欲作战汗 也，复脉汤热饮之”。 这是下焦气分热证。 常由上中焦 气分热证日久不解传变而来，发热面赤，口干舌燥，唇 黑齿裂为阳明热炽之象。病程日久若脉无虚像，仍可一 攻，若脉见虚大，手足心热，为下焦真阴耗伤，必滋补真 阴以抗邪，犹可希望战汗而解。 叶天士说“若其邪始终 在气分流连者，可冀其战汗透邪，法当益胃。”吴鞠通将 叶天士益胃战汗的治法延伸到了下焦病中。 1.3 营分证 上焦 篇第 15 条“太阴 温病，寸脉大 ，舌 绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄 连主之”。 这是上焦营分证，常由上焦气分证不解而内 传入营，消耗营中之阴，故热虽甚却不口渴。 以寸脉大 而定病在上焦。治疗当清营凉血，透热转气，去黄连者， 以“治上焦如羽，非轻不举”，黄连味厚入中焦也。 中焦 篇第 20 条“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血 分，清营汤主之”。 这是中焦营分证。 常由中焦气分证 不解而内传入营。舌黄燥乃是指邪从气分而来，渐至舌 质绛，则邪入营分，消耗营阴，口暂不渴。治疗当用清营 汤，不避黄连。下焦篇第 16 条“热邪久羁，吸烁真阴，或 因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时 时欲脱者，大定风珠主之”。这是下焦营分证。因上中二 焦温病日久耗伤下焦精血，阴虚生风而瘛疭，元气无根 而脉弱欲脱，水火失济，心营失养而致舌绛苔少、神倦。 1.4 血分证 上焦篇第 11 条 “太阴温病， 血从上溢 者，犀角地黄汤加银翘散主之”。这是上焦血分证，病变
2 上中下三焦辨证辨伤阴的程度 纵向分析表 1，并结合相关条纹分析，上中下三焦
卫分证均以“恶寒发热脉浮”为特点。 上焦卫分证是邪 在肺卫，病在初期，肺津直接抗邪；中焦卫分证邪仍在 肺卫，但病程已长，此时已为阳明胃阴抗邪，正气胜则 邪从卫分来复从卫分出；下焦卫分证邪也在肺卫，但下 一步传变与少阴肾阴内伤有关。 若表邪不剧而内虚殊 甚，必先复脉，正复则邪自退。 若上焦邪甚，必先搜邪， 驱邪而不能伤正。此邪在卫分，却有上中下 3 种阴伤状
吴 鞠 通 《温 病 条 辨 》［1］是 一 部 温 病 学 理 法 方 药 俱 全 的 著作，它继承 和发展了 叶 天 士 《温 热 论 》［2］卫 气 营 血 辨证理论，建立并完善了三焦辨证理论。由于吴鞠通没 有独立的论述三焦辨证的意义， 而是直接把三焦辨证 与卫气营血辨证融合在了一起， 以至于后人对三焦辨 证的临床价值一直不能很好的认识， 也不能合适地处 理卫气营血辨证和三焦辨证的关系。 温病学家赵绍琴 先生认为三焦辨证适用于湿热病， 卫气营血辨证适用 于 温 热 病 ［3］，但 是 《温 病 条 辨 》中 湿 热 病 少 而 温 热 病 多 ， 这个观点缩窄了三焦辨证的使用范围， 不够全面。 还 有观点认为三焦辨证相当于脏腑辨证， 有人研究文献 发现 只有 回 顾 性 辨 证 才 用 三 焦 ［4］，这 也 从 根 本 上 混 淆 了中西医之间脏腑的区别。 温病学课本中也使三焦辨 证处于有头无尾的悬空状态［5］。 近年有多人提出三焦 辨证和卫气营血辨证之间为纵横或经纬的关系 ， ［6-8］ 但 仍缺乏临床应用指导原则。 所以三焦辨证在当前中医 界尚缺乏足够的认识， 以至于温病学在临床上的普及 受到局限。 温热性温病和湿热性温病在传变和治则上 有所不同，本文暂不论湿热性温病，仅从《温病条辨》关 于温热性温病的条文中解析吴鞠通三焦辨证的实际意 义，及其与卫气营血辨证的关系。
表 1 卫气营血证与三焦证候的病机关系
卫分证
气分证
营分证 血分证 心包证
上焦病 邪在卫表 肺经气分热盛 肺经营热 肺经血热 逆传心包
中焦病 里邪出表 阳明热盛
阳明营热 阳明血热 熏蒸心包
下焦病
劳倦内伤， 阳明证未罢， 复感温邪 少阴肾水先虚 *
肾水不足， 心营失养 *
主客交浑 *
水火失济或 两少阴同病
中国中医急症 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 JETCM. July 2016，Vol. 25，No.7
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况的不同。 三焦气分证以“发热舌黄，汗出口渴”为特点。上焦
白虎汤证与中焦白虎汤证的区别：中焦白虎汤证，较上 焦气分证病程已久，出现了“大便闭，小便涩”，这是伤 阴加重的表现。 而上焦气分证肺阴受邪，病程尚短，阴 伤亦轻，溲便未及变化，故条文中不提。 伤阴的轻重不 同是二者的本质区别。下焦气分证来源于中焦，除了口 干舌燥还有“齿黑唇裂”，说明阴伤就更重。 此邪在气 分，同样有上中下 3 种阴伤状况的不同。
中国中医急症 2016 年 7 月第 25 卷第 7 期 JETCM. July 2016，Vol. 25，No.7
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·医籍研析·
解析吴鞠通三焦辨证在温热性温病中的 临床意义
孙世辉 1 张苗苗 1 吴智兵 2△ （1.河北大学，河北 保定 071000；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）
仍在肺。用清热凉血的办法佐以辛凉透表，使邪仍出表 为顺。若邪气太实，变化迅速，阳明、少阴阴液未及上承 而出现血分证，则会导致“肺之化源绝”而至危重证候， 属于逆转。中焦篇第 21 条“阳明斑者，化斑汤主之”。这 是中焦血分证，所谓的“斑为阳明火毒”。第 24 条“斑疹 阳明证悉具，外出不快，内壅特甚者，调胃承气汤微和 之”。 阳明血分证也由阳明经腑的热势不解而内传，出 现皮肤发斑，应当清气凉血治疗。 若阳明壅滞太甚，口 渴便秘，用凉血法斑出不顺，为阳明气分证仍重，法当 先通腑气，阳明热解以后斑自顺出。此时若仿上焦血分 证不用承气通腑而用银翘去促邪出表，必然病重药轻， 引起内陷。 下焦篇第 12 条“夜热早凉，热退无汗，热自 阴来，青蒿鳖甲汤主之”。邪热久羁，“深伏阴分，混处气 血之中”。阴和血本相互滋养，邪热久羁下焦，气分之阴 和血分之阴俱已损伤，身热夜甚为营阴伤，早晨凉为邪 势已衰，此时已经没有典型的发斑和口渴，邪正互相交 缠，浑辩不清，故而混称邪自阴来，可以借用吴又可的 “主客交浑”［10］来描述。 治疗当用蠕动之品兼咸寒透解 法，将邪正轻轻剥开，诱邪外出。 若沿用常用的咸寒凉 血法则可能犯虚虚之戒。如果正气尚未严重虚衰，大剂 量咸寒凉血法也是可以用的。 1.5 心包证 上焦 篇第 17 条“邪入 心包，舌蹇肢 厥， 牛黄丸主之，紫雪丹亦主之”。这是上焦心包络证。因邪 气极实或心气内虚由肺经内陷心包络。心开窍于舌，邪 陷心包，舌窍不利而舌蹇，厥为厥阴病之症，手厥阴亦 然。 叶天士说“纯绛鲜泽者，包络受病也”。 故而热陷心 包证之舌象应为鲜绛舌。治疗用芳香开窍法。中焦篇第 17 条“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛 黄承气汤主之”。 这是中焦心包络证。 由阳明腑实，浊 气上攻，或先有邪在心包不解，而后阳明又病而来。 心 主神志，邪陷心包，心主不明故而神昏，舌窍不利而舌 短言蹇。 阳明邪结未开，仍在耗气伤阴，故而仍可见口 渴，阳明和心包俱病，故而通腑和开窍并用。 下焦篇第 18 条“痉厥神昏，舌短烦躁，手 少阴证未罢 者，先与牛 黄紫雪辈，开窍搜邪，再与复脉汤存阴，三甲潜阳”。 这 是下焦心包络证， 属两少阴同病或下焦阴虚， 水火失 济，先开心窍，继以存阴潜阳。
*《温病条辨》下焦病之气营血证区分不明显。
紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热 自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病”。此为 经典的上焦卫分证。温邪上受，首先犯肺，肺失宣肃。肺 津伤故口渴，邪热轻故寒热亦轻，寸脉浮主邪在肺卫。 中焦篇第 13 条“下后无汗脉浮者，银翘汤主之”。 中焦 篇第 22 条“阳明温病，下后疹续出者，银翘散去豆豉， 加细生地大青叶元参丹皮汤主之”。 这是阳明腑实证 用下法之后邪气还表，仍用辛凉法治之。相当于中焦之 卫分证。 阳明腑实证用急下存阴后，本应汗出而解，但 此时中焦胃阴灼伤，阴液不足而无源作汗，当用辛凉以 助邪气出表，顺其势而发之，疹出、脉浮是其外发之征。 下焦篇第 4 条“劳倦内伤，复感温病，六七日以外不解 者，宜复脉法”。 此即“冬不藏精，春必病温”之证。 劳倦 内伤的人下焦亏虚在前，复感温邪，治疗不当，迁延不 愈则容易深入下焦，按下焦法咸寒滋阴的方法治疗。此 言失治误治。 那么新感温邪时治疗及时正确的话是不 会传入下焦的。 银翘散解表祛邪而不伤里，能够“预护 其虚”，自可适用于下焦表证。 《温病条辨》中虽无此条 文，但是在《吴 鞠 通 医 案·暑 温 》中 王 姓 案 中 有 类 似 应 用，可为佐证［9］。 “王，三十八岁，癸亥六月初三日。 暑温
中图分类号：R241.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2016）07-1331-04 doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.021
【摘要】 从《温病条辨》中分解出卫气营血辨证和三焦辨证的应用条文，解析各条的病机治则和用药特色，发 现卫气营血辨证横向反应了邪气侵入人体的深浅，三焦辨证纵向反应的是正气损伤的程度，卫气营血辨证能 够合理的指导祛邪原则，三焦辨证指导祛邪时的用药力度和扶正方法。即在病性属实时按卫气营血辨证以祛 邪，以三焦辨证权衡用药的力度；病性属虚时按伤阴程度不同而养阴，若有余邪，先按卫气营血的原则祛邪。 二者纵横交织，邪正兼顾，层次分明，共同形成了温病学严密的辨证论治思维方式。 【关键词】 温病条辨 三焦辨证 卫气营血辨证 临床意义