医源性胆道损伤(谷风医疗)
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6
处理方式：
1、胆管对端吻合+T管支撑引流（1例） 2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合（1例） 3、肝总管空肠R-Y吻合（ 4例） 4、吻合口内均置支撑管外引流。
结果：1例术后3个月支撑管脱落，反复胆 道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后1年 半死亡。 5例支撑管放置6—8月后拔管，现情 况良好。
医疗学识 7
医疗学识 17
胆道损伤的直接结果
胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁 性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎； ③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。
医疗学识 18
胆道损伤间接结果 ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩
医疗学识 19
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）
医疗学识 25
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗 （一）
1. 处理时机
LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的 时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改 善 LC手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆 道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采 取有效措施 ,由于局部组织不存在炎症 、水肿 等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而 预后多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽 早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早 诊断 。则往往造成处理困难 。给病人造成不必 要的伤害甚至死 亡 。
解剖病理因素
1.肝外胆道解剖学因素 ①胆道解剖学变异； ②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； ③胆囊动脉走行异常； ④过度肥胖，Calot三角脂肪堆积。
医疗学识 20
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）
2.病理因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 ) 总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
------预防与处理都相当重要。
医疗学识 5
我科2010---2012年3年中收治6例（转入5例）
均为胆囊切除术所致，其中： LC----5例 OC---1例 男3例，女3例 表现为：胆汁性腹膜炎（3例）
梗阻性黄疸（2例） 胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例） 损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例
肝总管毁损4例、胆总管横断1例。 再手术时间：术中1例，术后5—12天医5疗例学识。
开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道 横断多见。
医疗学识 4
因为胆管损伤的结果------相当严重：
医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的 治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗 效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重 甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生 活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防， 然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理 往往决定患者的命运。
医疗学识 21
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤 ③操作不当 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心
医疗学识 22
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）
1.术中诊断
①胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管 残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行 是否完整 ，管壁是否充盈； ②用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗； ③常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ， 有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别 是术中有困难者； ④术中一旦出现横断后即明显回缩 的“胆囊管”残端 ， 应警惕已造成胆总管横断； ⑤对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或 术 中 B超以协助诊断。
医疗学识 2
胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊 切除是普外科最常见手术之一。
胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：
胆管损伤原因（Bismuth 1981):
胆囊切除
93.6%
胃切除
2.9%
肝切除
2.1%
门腔静脉分流
1.1%
其它
0.Байду номын сангаас%
医疗学识 3
胆囊切除术胆管损伤发生率 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4%
医疗学识 13
变异或迷走胆管损伤
医疗学识 14
医疗学识 15
胆管被电刀灼伤
医疗学识 16
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点
①术中不易发现 ②表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭 窄两大类型 ③胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热 伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易 判定 ，且常有多处 胆道损伤
医疗学识 23
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （二）
2.术后早期诊断
①持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是 否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； ②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深 黄，应考虑梗阻性黄疸 ； ③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措 施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及 时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道 损伤的存在； ④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺 以确诊。
医疗学识 24
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （三）
3.术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表 现和影像学检查结果 ，如既往 LC手术史 、 术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆 管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 AKP、Y—GT反复升高或持续升高 ) ；结 合 B超 、ERCP、MRCP等影像学检查可 进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。
胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
医疗学识 8
胆总管或肝总管横断伤
医疗学识 9
肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤
医疗学识 10
胆总管被部分或完全夹闭
医疗学识 11
医疗学识 12
胆囊切除术中医源性胆管损 伤的预防与处理
肝胆外科
医疗学识 1
学者们如是说：
“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。” -------夏穗生
“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问 题!”
-------黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。”
-------吴金术
因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损 伤的问题。
处理方式：
1、胆管对端吻合+T管支撑引流（1例） 2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合（1例） 3、肝总管空肠R-Y吻合（ 4例） 4、吻合口内均置支撑管外引流。
结果：1例术后3个月支撑管脱落，反复胆 道感染与黄疸，胆汁性肝硬化，术后1年 半死亡。 5例支撑管放置6—8月后拔管，现情 况良好。
医疗学识 7
医疗学识 17
胆道损伤的直接结果
胆汁外渗：①胆汁囊肿；②胆漏；③胆汁 性腹水 胆道狭窄 ：钛夹部分或完全夹闭胆管。 感染：①急性胆道感染；②弥漫性腹膜炎； ③腹腔脓肿；④慢性复发性胆管炎。
医疗学识 18
胆道损伤间接结果 ①胆道狭窄 ②肝脏部分萎缩
医疗学识 19
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（一）
医疗学识 25
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的治疗 （一）
1. 处理时机
LC致胆道损伤的预后与首次修复或胆道重建的 时机密切相关 ：“越早越好”是基本原则 。要改 善 LC手术所致胆道损伤的预后 ，首先要提高胆 道损伤的术中发现率。术中若能够及时发现并采 取有效措施 ,由于局部组织不存在炎症 、水肿 等问题 ，且可供选择 的手术方式较多 ，因而 预后多较好。对于术后发现损伤的病例 ,则应尽 早诊断 ，尽早手术。若术后胆道损伤不能尽早 诊断 。则往往造成处理困难 。给病人造成不必 要的伤害甚至死 亡 。
解剖病理因素
1.肝外胆道解剖学因素 ①胆道解剖学变异； ②胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛； ③胆囊动脉走行异常； ④过度肥胖，Calot三角脂肪堆积。
医疗学识 20
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（二）
2.病理因素 ①急性胆囊炎：胆囊结石嵌顿伴胆囊积液； ②慢性胆囊炎：胆囊萎缩 、纤维化、缩小 ，并与胆(肝 ) 总管 致密粘连； ③硬化萎缩性胆囊炎； ④3个月内多次反复发作，且胆囊壁厚 >5mm； ⑤ Calot S三角纤维化； ⑥ Mirizzi综合征； ⑦胆内瘘 ； ⑧既往手术所引起的粘连； ⑨肝硬变的胆囊切除。
------预防与处理都相当重要。
医疗学识 5
我科2010---2012年3年中收治6例（转入5例）
均为胆囊切除术所致，其中： LC----5例 OC---1例 男3例，女3例 表现为：胆汁性腹膜炎（3例）
梗阻性黄疸（2例） 胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸（1例） 损伤部位：肝总管及汇合部毁损1例
肝总管毁损4例、胆总管横断1例。 再手术时间：术中1例，术后5—12天医5疗例学识。
开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤 腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大，胆道 横断多见。
医疗学识 4
因为胆管损伤的结果------相当严重：
医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的 治疗（胆囊切除术），患者本可以获得满意的疗 效。然而一旦发生胆管损伤，其后果往往是严重 甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存，其生 活质量也显著下降。医源性胆管损伤重在预防， 然而对于已经发生的胆管损伤，适时正确的处理 往往决定患者的命运。
医疗学识 21
腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因（三）
主观因素
1.操作技术和手术经验 ①误判 ②误伤 ③操作不当 2.对胆道和血管的解剖变异缺乏认识 3.责任心
医疗学识 22
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （一）
1.术中诊断
①胆囊切除后即 复查胆道解剖 ，明视肝总管、胆囊管 残端 、胆总管的关系 ；肝 十二指肠韧带 内胆 管走行 是否完整 ，管壁是否充盈； ②用无菌干纱布填压术野，检查是否有胆汁外渗； ③常规检查切除胆囊标本，沿胆囊壶腹向下剪开胆囊管 ， 有无双管结构 ，以便及早发现肝外胆管横断损伤，特别 是术中有困难者； ④术中一旦出现横断后即明显回缩 的“胆囊管”残端 ， 应警惕已造成胆总管横断； ⑤对术中可疑有损伤的病人，应及时行术中胆道造影或 术 中 B超以协助诊断。
医疗学识 2
胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。胆囊 切除是普外科最常见手术之一。
胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因：
胆管损伤原因（Bismuth 1981):
胆囊切除
93.6%
胃切除
2.9%
肝切除
2.1%
门腔静脉分流
1.1%
其它
0.Байду номын сангаас%
医疗学识 3
胆囊切除术胆管损伤发生率 开腹胆囊切除术 0.1~0.2% 腹腔镜胆囊切除术 0.2~0.4%
医疗学识 13
变异或迷走胆管损伤
医疗学识 14
医疗学识 15
胆管被电刀灼伤
医疗学识 16
腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点
①术中不易发现 ②表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭 窄两大类型 ③胆道损伤的范围广 ，在伤缘两侧均有热 伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易 判定 ，且常有多处 胆道损伤
医疗学识 23
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （二）
2.术后早期诊断
①持续腹痛 、继而腹胀，且不缓解，应考虑是 否有胆漏引起胆汁性腹膜炎可能； ②持续低热、巩膜轻度黄染，舌苔黄褐，尿色深 黄，应考虑梗阻性黄疸 ； ③合理及时的辅助检查是发现胆道损伤的必要措 施 ：当术后出现胆道损伤的可能表现时 ，应及 时进行 B超 、MRCP、ERCP等检查以明确胆道 损伤的存在； ④一旦影像诊断腹腔有积液时即行腹腔试验穿刺 以确诊。
医疗学识 24
腹腔镜胆囊切除术所致胆道损伤的诊断 （三）
3.术后晚期诊断 术后晚期诊断主要依赖于既往史 、临床表 现和影像学检查结果 ，如既往 LC手术史 、 术后出现胆漏 、梗 阻性黄疸、复发性胆 管炎等；化验结果 ，如肝功能异常 (血清 AKP、Y—GT反复升高或持续升高 ) ；结 合 B超 、ERCP、MRCP等影像学检查可 进一步明确损伤部位及狭窄程度和范围。
胆囊切除术胆道损伤类型
①胆总管或肝总管横断伤 ②肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤 ③胆总管被钛夹部分或完全夹闭 ④变异或迷走胆管损伤 ⑤胆管被电刀灼伤
医疗学识 8
胆总管或肝总管横断伤
医疗学识 9
肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤
医疗学识 10
胆总管被部分或完全夹闭
医疗学识 11
医疗学识 12
胆囊切除术中医源性胆管损 伤的预防与处理
肝胆外科
医疗学识 1
学者们如是说：
“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。” -------夏穗生
“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问 题!”
-------黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。”
-------吴金术
因此，普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损 伤的问题。