抗生素的合理应用

(2)过敏反应 ●过敏性休克 青霉素最为常见，氨基糖甙类、磺胺药、四环素类、大 环内酯类、氯霉素、林可霉素、 利福平等也偶可发生过敏性休克。 ●皮疹 几乎所有抗菌药物都能引起皮疹，但以青霉素、氨苄西 林、磺胺药、氯霉素多见 ●药物热 一般在用药后7～12天，为弛张热或稽留热型，β －内 酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮类常可引起。
抗菌药物 药敏检测株数 耐药率（%）
万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦 阿米卡星 左旋氧氟沙星 氨曲南 头孢他啶 头孢三嗪 头孢呋肟 头孢唑啉 环丙沙星 氧氟沙星 诺氟沙星 二甲胺四环素 哌拉西林 青霉素 阿莫西林/棒酸 氨苄西林
186 305 645 272 326 332 429 405 452 587 689 246 310 293 263 260 414
多肽类 万古霉素(稳可信) 抗MRSA、MRSE首选药物, 去甲万古霉素 壁霉素(teicoplanin) 抗菌活性强于万古霉素
硝基咪唑类 甲硝唑 主要治疗各种专性厌氧菌感染
替硝唑
抗菌活性强于甲硝唑
抗结核药 利福平 异烟肼 链霉素 乙胺丁醇 具有广谱抗菌作用
砒嗪酰胺
3．抗菌药物的药动学特点
吸收 分布 代谢 排泄
类杆菌属
醋酸钙不动杆菌、鲍曼不动杆菌等
脆弱类杆菌等
2． 临床标本的正确采集 (1) 部位准确: 痰 ─ 清洁口腔，咳深部痰 (2) 时间恰当：痰、尿 ─ 清晨；败血症 ─ 寒战前30～60min (3) 标本足量: 血培养 ─ 成人≮10ml，婴幼儿 1～3ml (4) 即采即送 3． 细菌药敏试验 (1) 抑菌试验 1) 扩散法 ● 敏感(susceptible) ● 中度敏感(moderately susceptible) ● 中介度(intermediate) ● 耐药(resistant) 2)稀释法 ● 最低抑菌浓度 ( minimal inhibitory concentration , MIC ) MIC 50 MIC 80 MIC 90
● 对G-杆菌，氨基糖甙类和氟喹诺酮类等的PAE较长
● 氨基糖甙类和氟喹诺酮类、大环内酯类的部分品种可一 日1次给药
4．抗菌药物的不良反应 (1) 毒性反应 ● 神经精神系统 1)脑病：青霉素G、氨基糖甙类、异烟肼、甲硝唑 2)第8对脑神经损害：链霉素、庆大霉素、卡那霉素 3)周围神经病变：氨基糖甙类、异烟肼、乙胺丁醇、氯 霉素 4)神经肌肉接头阻滞：氨基糖甙类 5)精神症状：普鲁卡因青霉素、氯霉素、异烟肼 ● 肝脏毒性 四环素、酯化红霉素、利福平、异烟肼、酮康唑 ● 肾脏毒性 氨基糖甙类、头孢唑啉、两性霉素B、万古霉素 、 ●血液系统 氯霉素、磺胺、氟喹诺酮类、头孢孟多、头孢哌酮
3.2 13.1 29.7 29.8 31.4 37.9 38.9 39.5 41.8 43.8 45.3 47.1 52.2 52.6 63.8 75.7 83.3
一．当前抗菌药物应用中的存在问题 1. 用不用？ 指征不严 “滥”： ●单纯病毒感染 ●某些不明原因发热(FUO) ● 某些预防用药 2. 用什么？ 概念不清 “乱”： ● 金葡菌 青霉素G，头孢拉定 ● 肺炎克雷伯菌 头孢哌酮 ● 老人、肾功能不全 头孢唑啉 + 氨基糖甙类 ● 孕妇 氨基糖甙类、氟喹诺酮类 ● 青霉素 + 头孢唑啉 ● 三代头孢 + 左氧氟沙星 ● “喜新厌旧” 3. 怎么用？用法不当 “粗” ● 给药途径： 肠道感染 静脉给药； ● 给药方法：β-内酰胺类抗生素，每日1次，静脉慢滴 ● 剂量：头孢唑啉，6g/d；磷霉素 6g/d ● 疗程：过长；不足 ● “朝令夕改”
常用品种名称 头孢菌素类 稳定性
药效学特点 抗G+菌 抗G- 菌 β－内酰胺酶
第一代头孢菌素（I-VIII）： 头孢氨苄 (IV) 头孢唑啉 (V) 头孢拉定 (VI) 第二代头孢菌素： 头孢呋辛(西力欣，新菌灵) 头孢曼多 头孢克罗 第三代头孢菌素： 头孢噻肟(cefotaxime,凯福隆) 头孢哌酮(cefoperazone,先锋必) 头孢他啶(ceftazidime，复达欣，凯复定) 头孢曲松(ceftriaxone，罗氏芬，丽珠芬) 头孢地嗪(cefodizime,莫敌) 第四代头孢菌素： 头孢吡肟(cefepime,马斯平) 头孢匹罗(cefpirome)
（二）对抗菌药物的了解
1．抗菌药物的分类及作用部位
抗菌药物的分类及作用部位
干扰细胞壁合成
影响细胞膜功能
影响源自文库白质合成
影响核酸代谢
阻止叶酸合成
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粪肠球菌、屎肠球菌
炭疽杆菌、枯草杆菌 产气荚膜杆菌、难辨梭菌 铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌 大肠杆菌等 伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌 福氏、宋内、鲍氏、痢疾志贺菌 肺炎杆菌、臭鼻杆菌 阴沟杆菌、产气杆菌、聚团肠杆菌 粘质沙雷菌 普通变形杆菌、奇异变形杆菌 脑膜炎球菌、淋球菌
球杆菌
G-厌氧杆菌
不动杆菌属
抗菌活性优于庆大、阿米卡星、奈替米星，
阿贝卡星(arbikacin) 对MRSA有较强抗菌作用
常用品种名称
喹诺酮类 第三代 好作用
药效学特点
对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良
诺氟沙星(氟哌酸) 依诺沙星(氟啶酸) 培氟沙星(甲氟哌酸) 半衰期较长，可透过血脑屏障 氧氟沙星(氟嗪酸) 抗菌活性强 环丙沙星(环丙氟哌酸) 抗菌活性最强
(4)血-胎盘屏障
●胎血浓度/母血浓度达50%～100%：氯霉素、四环素、磺胺药、氧氟沙星 ●胎血浓度/母血浓度为30%～50%： 氨基糖甙类 ●胎血浓度/母血浓度为10%～15%： 林可霉素、头孢菌素
★排泄 ●大部分药物经肾排泄：β-内酰胺类大多数品种、氨基糖甙 类和氟喹诺酮类
●某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福 平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度
二．合理应用抗菌药物的三个要素 （一）对临床微生物学的了解
1． 常见致病菌的分类
类别 G+需氧或 兼性厌氧球菌 G+需氧或厌氧 芽胞杆菌 G-需氧杆菌 G-兼性厌氧菌 名 葡萄球菌属 链球菌属 种名 金葡菌、表葡菌、腐葡菌 草绿色链球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌
肠球菌属
芽胞杆菌属 梭状芽胞杆菌属 假单胞菌属 军团菌属 嗜肺军团菌 埃希菌属 沙门菌属 志贺菌属 克雷伯菌属 肠杆菌属 沙雷菌属 变形菌属 G-需氧球菌和 奈瑟球菌属
常用品种名称 氨基糖甙类 链霉素 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星
药效学特点 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌
只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎。 用于治疗严重G-杆菌感染 抗绿脓优于庆大 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效
奈替米星(立克菌新) 耳、肾毒性较低。
依替米星(悉能) 对MRSA有效
抗菌活性与庆大相似，抗绿脓略差，但
常用品种名称 药效学特点 其他抗菌药物 四环素类 现仅用于支原体、衣原体、立克次体等 特殊病原体感染 米诺环素(美满霉素)多西环素 氯霉素类 用于治疗细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及 细菌性眼科感染 林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎之首选药 物，抗厌氧菌有效 林可霉素(洁霉素) 克林霉素(氯林可霉素) 抗菌活性强于林可霉素
(2) 杀菌试验 ● 最低杀菌浓度 ( minimal bactericidal concentration , MBC ) (3) 血清杀菌试验 ●用病人血清与从病人体内分离得到的病原菌进行试验。 ●病人血清能抑制细菌生长的最大稀释度即血清杀菌滴度 ● 一般血清杀菌滴度在1:8以上者预示治疗有效 4．血药浓度监测 ● 目的是提高疗效，减低不良反应 ● 治疗浓度与中毒浓度接近的药物：万古霉素、氨基糖甙类等 ● 新生儿：氯霉素；肾功能减退者：氟胞嘧啶、SMZ等
● 脑膜无炎症CSF中可达有效浓度：氯霉素、磺胺、甲硝唑、氟康唑、INH、利福平
● 脑膜有炎症时CSF中可达有效浓度：青霉素、头孢呋辛、三代头孢(除哌酮)、阿 米卡星、培氟沙星、环丙沙星、磷霉素、万古霉素
●脑膜有炎症，CSF中可达一定浓度：红霉素、庆大、妥布、头孢西丁、头孢哌酮
●无论脑膜有无炎症，CSF中达不到有效浓度：二性霉素B、林可霉素、酮康唑
常用品种名称 药效学特点 其他β－内酰胺类 头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类 拉氧头孢(moxalactam,先力腾) 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效，副作用多见 单环类 氨曲南(aztreonam,君刻单) 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他丁(泰能) 超广谱抗菌，但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假 单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差 美罗培南(美平) β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂 增强对产青霉素酶球菌 和产其他β－内酰胺酶 克拉维酸(棒酸) 杆菌的抗菌作用，对MRSA无效 舒巴坦 (青霉烷砜) 苄西林＋舒巴坦→优立新，舒氨新 阿莫西林＋克拉维酸→安美汀 替卡西林＋克拉维酸→特美汀 头孢哌酮＋舒巴坦→舒普深,锋派星 哌拉西林＋他唑巴坦→特治星
2．常用抗菌药物的药效学特点 β－内酰胺类 常用品种名称 药效学特点 青霉素类 青霉素G： 抗不产酶G+和G-球菌和G+杆菌有高效。 耐酶青霉素： 抗产青霉素酶金葡菌 甲氧西林(methicillin) 苯唑西林(oxicillin) 氯唑西林 双氯西林 氨基青霉素： 抗菌谱在青霉素G的基础上扩展致一般肠杆菌科细菌 氨苄西林 此类代表性药物 阿莫西林 抗铜绿假单胞菌优于氨苄西林 羧基青霉素： 抗铜绿假单胞菌及吲哚阳性变形杆菌 羧苄西林 替卡西林 替莫西林 脲基青霉素： 抗铜绿假单胞菌及多种肠杆菌科细菌 阿洛西林 美洛西林 拉西林
洛美沙星
氟罗沙星 左氧氟沙星
半衰期长
半衰期长 抗菌活性强于氧氟沙星
司帕沙星 作用加强
对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的
第四代 曲伐沙星 用突出 格帕沙星
对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 对厌氧菌、军团菌、衣原体、支原体的作 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 作用与头孢他啶相仿，与万古霉素联用抗 对葡萄球菌和肺炎链球菌有很强抗菌活性
抗菌药物的临床合理应用
江苏省人民医院感染病科
张 永 祥
抗菌素
中国抗生素杂志
抗生素
抗菌药物
抗微生物药物
国外医药抗生素分册
“Antimicrobioal Agents & Chemotherapy”
一．当前抗菌药物应用中的存在问题
二．合理应用抗菌药物的三个要素
三. 如何合理应用抗菌药物
我院99年上半年17种抗菌药物的耐药情况
β-内酰胺类
万古霉素 磷霉素
两性霉素B
制霉菌素 咪康唑
氨基糖甙类
红霉素 四环素
氟喹诺酮类
利福平 硝唑
磺胺类
酮康唑
林可霉素
氯霉素
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抗生素后效应(post-antibiotic effect,PAE) ★ 分布 (1) 骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素可达血浓度 的0.3～2倍 (2) 前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ等可达血浓度的 0.5～3倍
(3) 血脑屏障
● 脑膜无炎症时CSF中可达有效浓度：氯霉素、磺胺、甲 硝唑、氟康唑、INH、利福平
克林沙星 MRSA有效 莫昔沙星
常用品种名称 大环内酯类 红霉素 罗红霉素 克拉霉素 地红霉素
药效学特点 抗菌谱窄，与青霉素相似
治疗军团菌肺炎的首选药物 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 抗菌活性优于红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期 > 30h
阿齐霉素 有独特的亲组织优越性(鼻窦分泌物、扁 桃体、肺、前列腺) 乙酰螺旋霉素 交沙霉素
●口服不吸收或经肝胆系统排泄的药物经粪排泄
★ 抗生素后效应(post-antibiotic effect,PAE) ● 指细菌与抗生素接触后，血药浓度已低于其MIC或已消 除，而细菌的生长仍受到持续抑制的效应 ● 机制可能是抗生素仍持续存留于细菌的靶位及抗生素所 引起的细菌非致死性损伤所致
● 对G+球菌，氟喹诺酮类、大环内酯类等的PAE较长，β －内酰胺类有中等度PAE