深静脉血栓诊疗(结合最新指南)PPT课件

（溶栓治疗中最主要的并发症是出血）
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六 诊断
患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、 长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼 痛、小腿后方和（或）大腿内侧有压痛时， 提示下肢DVT的可能性大；
对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否， 均需进一步的实验室检查和影像学检查，明 确诊断，以免漏诊和误诊。
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（一）辅助检查
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（一）辅助检查
3.下肢静脉造影 ：准确率高，不仅可以有效 判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间 和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方 法的诊断价值，目前仍是诊断下肢DVT的金 标准。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以 及造影剂本身对血管壁的损伤等
4.CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔 静脉血栓的诊断
（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发给药，每 次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
（3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药 物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始 常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/天,2～3天后开 始测定INR,当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继 续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。
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（4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的 预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患 者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与 华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为 20mgQD。 (5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血 栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、 HIT及存在HIT风险的患者。
27 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
七 治疗
(―)DVT的早期治疗 1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓
延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生 率和病死率。
溶栓 纤溶酶 祛聚 右旋糖酐、阿司匹林 手术治疗 静脉血栓取栓术 预防并发症 下腔静脉滤器
5.核磁静脉成像（有一定局限性）
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（二）临床可能性评估和诊断流程
1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征 评分(表3)。 临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下肢 均有症状，以症状严重的一侧为准。
26 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
6 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
7 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期
（一）静脉血流滞缓
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（二）血管壁损伤
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三 病理
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向主干静脉的近端和远端蔓延 纤维机化 再管化 破坏静脉瓣膜
血栓 形成
溶解 崩裂为栓子 肺动脉栓塞
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血血栓栓沿沿着着静静脉脉朝朝近近端端生生长长..
血栓脱落
肺栓塞
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疼痛
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肿胀
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股青肿
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肺动脉栓塞 ：最严重的并发症（胸痛、 咯血及呼吸困难）
深静脉血栓形成后综合征 ：下肢静脉 曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。
6.下腔静脉滤器:下腔静脉滤器可以预防和减少肺
栓塞（PE）的发生
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(二）DVT的慢性期治疗 DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（ 或）血栓复发。
1.抗凝治疗 2.其他治疗：（1)静脉活性药:包括黄酮类、七叶皂背类等。（2)类肝素
抗栓药物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分
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（1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般 静脉持续给药。起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～ 20U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激活的部分凝血酶原 时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。肝 素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断 一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙 班等）治疗。
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2.溶栓治疗： （1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具 有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的 不良反应是出血； （2)降纤药物:常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂 ，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的 形成，治疗DVT的安全性高。
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（3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘 静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并 发症的危险。
⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；⑩年龄
>75岁和妊娠者慎用。
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3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法，可迅速 解除静脉梗阻。
4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(PMT) 主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽 吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解 除静脉阻塞的作用。
5.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：采用球囊扩张、 支架置入等方法
（4)溶栓治疗的禁忌证:①溶栓药物过敏；②近期
（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、
胃肠、泌尿道出血；③近期接受过大手术、活检、
心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；④近期有严重的
外伤；⑤严重难以控制的高血压（血压
>160/110mmHg)；⑥严重的肝肾功能不全；⑦细
菌性心内膜炎；⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；
深静脉血栓的诊疗
岳阳市中医院 脑病一科
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一 概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深静脉 腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，使静脉 回流障碍；
下肢深静脉血栓最为常见，且以左下肢 多见。最严重的并发症为肺动脉栓塞
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二 病因
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危险因素
危险因素：包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。 DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、 肿瘤患者等。