压疮的评估及护理ppt

发生压疮该怎么办？？
压疮的局部评估
压疮的部位，大小，分期，组 织形态，气味，渗出液量，潜 行隧道， 有无存在感染。 周围皮肤情况，病人一般情况 及基础疾病都需要做记录．
窦道（sinus）由于坏死形 成的开口于表面的深在性盲管 称为窦道，两端开口的通道样 坏死性缺损称为瘘管。
压疮分期
可疑的深部组织损伤 Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血红润期 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）：炎性浸润期 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）：浅度溃疡期 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）：深度溃疡期
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
二期压疮的护理
处理原则：防止水泡破裂、保 护创面、预防感染 1.未破的小水泡要减少摩擦,防 止破裂,促进水泡自行吸收。 2.大水泡可用无菌注射器抽出 泡内液体后,消毒局部皮肤,再用 无菌敷料包扎。
湿性愈合！！
压疮III期：全层伤口失去全层皮肤组织，除了骨 肌腱或肌肉尚未暴露处，可见皮下组织，有坏死 组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有 潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有 脓液，疼痛；
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
四期压疮的处理
处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生 长
1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。
2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3.对大面积深达骨骼的压疮,应配合百度文库生清除坏死组织, 植皮修补缺损组织。
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
压疮I期
在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但 皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变， 但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红肿、 痛、麻木感；
Ⅰ期压疮剖面图和患者照片
Ⅰ期压疮的护理
处理原则： 加强防护措施 解除局部受压 改善局部血运 去除危险因素 加强营养摄入 避免压疮进展
压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱 易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红 色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表 浅的溃疡。
肋肩 耳 部峰 部
摩擦力和剪切力的管理
- 床头抬高不得超过 30º - 必要时使用牵吊装置 - 使用过床单移动患者 - 如果肘部和足跟易受摩擦，则需保护
营养管理
- 增加蛋白质的摄入 - 增加热量的摄入以分解蛋白质 - 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） - 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 - 咨询营养师
压疮高发科室
神经内科，脑外科，骨科，ICU，等
共同危险因素
昏迷、镇静剂用后
意识障碍
局部组织受压过久
感觉障碍
运动障碍
瘫痪、年老、体弱 牵引、病情限制 使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适
压疮的好发部位
1、仰 卧 位
足 跟 部
骶 尾 部
肘 部
肩 胛 部
枕 部
2、侧 卧 位
内 膝关节的 髋 外 内外侧 部 踝 部
原因
1、力学因素（续）
剪切力
垂直 压力
摩擦力
原因
2、皮肤受潮湿的刺激
皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变 得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。
除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激
原因
3、全身营养障碍
营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障 碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩， 一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护， 容易引起血液循环障碍，出现压疮。
存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（2448h可使痂皮软化）。 渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶（清创） +泡沫敷料；⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫 类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。 红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生 长—⑴盐水纱布湿敷；⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊 填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。
潮湿管理
- 使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品 - 使用吸收垫或干燥垫控制潮湿 - 如果可能，找出发生潮湿的原因并避免 - 按照翻身计划表提供床上便盆/尿壶，以及
饮用水
避免潮湿和浸渍
误区1：使用爽身粉 误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂 误区3：使用烤灯
营养管理
- 增加蛋白质的摄入 - 增加热量的摄入以分解蛋白质 - 补充多种维生素（必须含有 Vit A，C，E） - 以上措施需迅速执行，以缓解营养缺乏 - 咨询营养师
压疮的评估与护理
杨丽娜 2016.08.10
我们的目标是
建立主动预防的观念
掌握预防措施
熟悉压疮的分期及各期护理要点
压疮的定义
机体某一部位因长期过度受压，由于 压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和 深部组织的溃疡。
压疮发生的原因
1.力学因素：压力、摩擦力和剪切力 2.局部经常受潮湿或排泄物刺激 3.全身营养障碍
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
三期压疮的护理
要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以 外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用 一些去腐生肌的药物或水凝胶敷料清创，并 结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。
压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌 腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦痂，有潜 行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面， 坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。
营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主 要原因。 低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素 高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。 补充血浆、白蛋白。
注 意：
使用便盆 搬运患者上下床或送患者去做辅助 检查时
重点1:翻身！
所有的高危人群都应更换体位。 侧卧位的角度
传统：90°翻身法(完全侧卧） 现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕, 使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了
粗隆部的骨隆突处。 （交替着，右侧，平卧，左侧）
重 点2：
1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热， 水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。 2、当更换体位时，抬高——而不是拖拽——患者 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引 流管 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受 压。 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势， 以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。
原因 1、力学因素
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力
垂直压力
局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血 管压时，血流阻断，造成组织坏死
原因
1、力学因素（续）
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
•摩擦 力
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩 擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪 刺激则容易发生压疮。