天长市农村合作医疗

天长市农村合作医疗天长市新型农村合作医疗报销须知一、在天长市外住院在哪里报销？为方便参合农民报销，我市新农合结算中心在“天长市行政服务中心”设立了办事窗口，专门为市外就医病人提供一站式服务。

地址：永福中路（天康大转盘西北，农业银行西面，原天长市财政局办公楼）。

二、在天长市内看病在哪里报销？在就诊医院，出院即可报销。

三、转院病人如何报销？转院前必须把第一次费用结清。

因我市新农合实行联网结算，转院前必须办理出院手续，否则系统会认为您没有出院，形成与第二次住院时间重叠，第二次费用就无法报销。

四、意外伤害病人如何报销？根据我市新农合实施方案规定，意外伤害补偿需进行原因认定。

患者在就诊医院领取并填写“意外伤害补偿申请调查表”，经村委会签字盖章、镇（街道）签字盖章，交市新农合结算中心办公室（天长市卫生局一楼）等待调查。

调查时间一般为3个月（每季度一次），调查后电话告知能否报销。

五、既参加新农合又参加城镇居民医保的学生如何报销？首先复印一份您的报销材料（发票、费用清单、出院小结）。

先拿原件到城镇医保中心（地址：市行政服务中心）报销，然后持复印件和城镇医保中心的报销单到新农合部门报销（市内住院在就诊医院，市外住院在市行政服务中心）。

六、慢性病病人如何看病和报销？除癫痫、精神病、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、肝豆状核变性、慢性肾炎外（这个部分病人可以持其他医院的发票和清单在户口所在地的乡镇卫生院报销），其他患者须在户口所在地的乡镇卫生院买药并当场报销。

咨询电话：天长市医院结报窗口：7042244天长中医院结报窗口：7042283以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的实施意见》为指导，结合我省新农合实施方案，在保证新农合基金安全的前提下合理调节参合农民就医流向，提高受益水平，巩固和发展与农村经济社会发展水平相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度，让参合病人得到更多的实惠。

二、基本原则①政府组织、全市统筹、农民自愿的原则；②以住院补偿为主，兼顾门诊补偿的原则；③正确引导病人流向，合理利用基层卫生资源的原则；④以收定支、收支平衡、略有结余、保障适度的原则；⑤严格管理、民主监督、公开办事、规范操作的原则。

三、参加新农合的对象参合对象为长期居住在我市农村（含外省籍）的农民。

坚持以家庭户为单位参加新农合，农业户口的学生必须随家长一起参加新农合。

外出务工农民、失地农民以及虽有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民均可参加居住地新农合。

鼓励家长为未出生的孩子代为缴纳参合资金，孩子出生后即可享受补偿待遇。

已参加城镇职工医保的人员不得参加新农合，不得重复享受补偿待遇。

参合资料管理：参合对象需提供有效身份证号码，由各镇、街道专管员录入新农合信息管理系统。

参合资料形成后，原则上不得修改。

确因微机输入错误，依照原始缴款发票和身份证号码修改，信息系统内没有身份证号码的不予修改。

四、基金筹集及分配农民以户为单位，2013年按照每人60元标准，由各镇政府、街道办事处在规定时间内筹集，村组具体实施。

参合资金在上一年度规定时间内交纳，从下一年度1月1日起生效，12月31日结束。

各级财政按规定比例配套新农合基金。

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，纳入市财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用，执行财政部、卫生部下发的新农合基金财务制度和会计制度，接受财政、审计部门的审计与监督。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金，按以下四个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。

当年统筹基金结余不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金），累计结余不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊统筹基金。

原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、基层医疗机构一般诊疗费和公立医院门诊诊查费支付基金。

参合人员在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付每人次8元；在村卫生室和社区卫生服务站发生的一般诊疗费，新农合基金支付每人次5元；在公立医院发生的门诊诊查费按照省卫生厅、财政厅《关于印发县级公立医院门诊及住院诊查费新农合基金支付暂行办法的通知》（皖卫农〔2012〕61号）支付。

一般诊疗费和门诊诊查费均实行“总额预算、分期支付、质量考核”管理。

4、住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。

扣除上述各项基金后的剩余基金。

五、定点医疗机构分类Ⅰ类：各镇卫生院（分院、门诊部），社区卫生服务中心。

Ⅱ类：天长中医院、天康医院，天长现代妇产医院、天长永康康复医院、省内外精神病专科医院。

Ⅲ类：天长市医院、在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。

六、住院补偿住院补偿分为普通疾病住院、意外伤害住院、产妇住院分娩、按病种付费住院等类型，依据《国家基本药物目录》、《安徽省新型农村合作医疗药品目录》（以下简称“药品目录”）和《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）》（以下简称“诊疗目录”）进行审核。

（一）普通疾病住院补偿。

普通疾病住院补偿比例1、对“诊疗目录”中规定的“支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围”，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

2、起付线：（1）、省内医疗机构：按照省卫生厅“关于印发《2013年安徽省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类新农合定点医疗机构名单及起付线》的通知”执行。

（2）、省外协议医疗机构：二级以下医疗机构起付线为1500元，二级以上医疗机构起付线为2500元，政策性补偿比例均参照Ⅳ类医疗机构执行。

协议医院包括：各公立精神病医院、上海华山医院、上海长征医院、上海长海医院、上海东方肝胆外科医院、南京军区总院、东南大学附属中大医院、苏州大学附属医院、江苏省人民医院、江苏省肿瘤医院、江苏省中医院、南京八一医院、南京鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市胸科医院、南京市脑科医院、南京市口腔医院、南京市中医院、南京市第一医院、南京市第二医院、扬州苏北医院、扬州市第一人民医院、楚东医院。

（3）、省外非议协医疗机构：公立医院起付线为3000元，政策性补偿比例参照Ⅴ类医疗机构执行，其中医疗总费用在3000元以下的经审批后按20%予以补偿。

非公立医疗机构起付线为4000元，其可报费用按照30%的比例予以补偿，封顶线1万元。

参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。

无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”，参照执行。

在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。

（4）、市内医疗机构：根据各定点医疗机构上年次均住院医药费用水平、可报费用比例、挂床住院率等乘以相关系数确定起付线。

医疗机构起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)+500×挂床住院率。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的X%分别为14%、13%、12%、11%、25%。

如按公式计算的某些Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按不低于上述标准设置起付线。

市内定点医疗机构类别及起付线3、一年内多次住院，均分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

五保户、残疾人、低保对象、重点优抚对象不设起付线。

4、封顶线：普通疾病住院封顶线为年度累计所得200000元。

5、参合农民在下级医院住院前7天内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿，但门诊药品费用不得纳入住院补偿。

6、规范转诊转院程序。

严格执行市医改办《关于建立健全基本医疗保障转诊转院制度合理引导患者就医流向的意见》（天医管会〔2012〕2号）相关规定，把市外就医病人的转诊转院手续作为办理新农合报销的必备条件。

对转往市外协议医疗机构的患者实行保底补偿，保底补偿比例为起付线以上的40%。

7、参合患者在省内非定点或被暂停、停止、取消定点资格的医疗机构住院的医药费用不予补偿。

二级以下（含二级）民营医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、红外线、纯中药、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤、骨质增生、脑梗死、其他疗效不确切的治疗方式等不列入新农合报销范围。

8、鉴于新农合基金承受能力以及制度设计的公平性、普惠性理念，任何特殊情况下由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（二）意外伤害住院补偿。

参合农民因生产、生活、学习等无第三者原因造成的意外伤害，纳入补偿范围，但因机动车辆造成的车祸、工厂或工地造成的伤害、医疗事故等含有第三者责任的住院费用以及打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等住院费用不予补偿。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合意外伤害调查表》，供新农合经办机构调查备用。

其医疗费用在5000元以内的由市新农合管理中心派驻各镇人员认定，医疗费用在5000元以上的患者由市新农合管理中心认定。

认定标准按照《天长市新型农村合作医疗意外伤害补偿暂行管理办法》（天政〔2007〕28号）执行。

兑付意外伤害住院补偿款之前，将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、受伤时间、地点和原因、经治医疗机构、住院医药费用等情况公示1周以上，接受举报。

（三）按病种付费补偿。

市内医疗机构按病种付费暂按《天长市扩大新农合住院按病种付费实施方案》（天合管办〔2012〕8号）执行，待公立医院综合改革政策到位后重新调整定额标准。

各中心卫生院试点的病种扩大到有条件的卫生院、分院、门诊部。

省、市级医疗机构按病种付费依据省卫生厅、滁州市卫生局相关文件执行。

（四）产妇住院分娩补偿。

参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。

分娩合并症、并发症，经审批后其可补偿费用的1万元以下部分按40%的比例补偿，1万元以上部分按照同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补偿。