硬膜外麻醉

a
12
二、解剖
脊髓从内至外三层被膜，分别为软膜、蛛网 膜和硬膜。
软膜：含稠密血管分支（又称血管膜） 蛛网膜：薄，与硬膜间有硬膜下间隙，
与软膜间有蛛网膜下腔。 硬膜：致密，血供少，刺破需长时间愈合。 厚度：颈>胸>腰骶
a
13
二、解剖
a
14
二、解剖
胎儿３个月时脊髓与椎管等长，以后椎管生 长较快，新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于 L1~L2。
a
30
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
病人因素
1
2
3
4
硬膜外间隙 容积与硬膜 囊长度成正 比，即与身 高成正比
4岁开始椎 管随年龄增 长而逐渐加 长，18-20 岁脊椎生长 停止
足月孕妇硬 膜外阻滞的 局麻药用量 仅为未孕时 的1／3
糖尿病及动 脉硬化的病 人，硬膜外 阻滞所需的 局麻药量比 正常人少
1. 直入法：穿刺间隙中点做皮丘及浸润麻 醉后，左手拇指固定皮肤，破皮后右手持穿 刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间 韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带感阻 力增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔。 ※穿刺点：横向—脊柱正中矢装线 纵向—近下棘突上缘
a
19
三、穿刺术
2. 侧入法：穿刺点离中线旁开1.5cm进针。 穿刺针与皮肤成75o向中线棘突间孔方向刺 入，其余操作同直入法。本法避免棘上韧带 和棘间韧带，适用韧带钙化老年人或肥胖病 人。
23
负压现象
玻管负压
悬滴试验
a
24
硬膜外间隙的压力
部位：负压出现率以颈部及胸部硬膜外间 隙最高,约为98％；腰部次之，为88.3％； 骶管不出现负压
大小：颈部-2－-6cmH20， 胸部-2－-9cmH20， 腰部+2－-6cmH20
a
25
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
病人的情况
药物容量 注药速度
由于不等速生长，腰骶神经根需斜行才达到 相应椎间孔，长的下行神经根形成马尾，上 段胸Ｎ根斜行，颈段几乎平行．
一般颈下段脊髓与脊椎相差1个节段，上胸 段差２个节段，下胸段差３个节段，腰骶段 则差４～５个节段
a
15
二、解剖
脊髓节段 颈8 胸6 胸12 腰5 骶
椎体 颈7 胸4 胸9 腰12 腰1
a
a
20
三、穿刺术
直入法
穿刺法
侧入法
a
21
三、穿刺术
进入硬膜外间隙的确定方法
阻力突然消 失
负压现象
a
22
阻力突然消失
皮肤
推动注射器 时有弹回的 阻力感，空 气泡被压缩
落空感，推动 注射器时阻力 消失，空气泡 不被压缩，回
抽无脑脊液
皮下组织
棘上韧带
阻
力
百度文库
棘间韧带
逐
渐
黄韧带
增
大 硬膜外腔
蛛网a膜下腔
硬 脊 膜
a
28
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
局 麻 药注 射的 速 度
快速推注利于局 麻药扩散，可获 得较为宽广的阻 滞平面
注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限
注射过快 眩晕不适
注射药液速度以 0.5ml／s为好
a
29
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
硬膜外间隙注入药物， 其扩散很少受体位的影响
硬脊膜外麻醉 Epidural Anesthesia
泰州市人民医院麻醉科
a
1
教学要求：
掌握 硬脊膜外隙确定的方法及硬脊膜外麻醉
常见并发症及其防治。
熟悉 硬脊膜外隙阻滞适应症和禁忌症、
硬脊膜外隙阻滞的分类、操作方法、 平面调节、麻醉管理和注意事项。
了解 小儿硬膜外阻滞
骶管阻滞的方法及注意事项
a
2
教学内容：
16
三、穿刺术 体位
体位：
侧卧位，脊背部近手术 台边缘，并与地面垂直， 头前屈并垫高枕、背屈、 抱膝。
定位：
髂后上棘最高点连线与 脊柱相交为第4腰椎棘 突或3~4腰椎间隙。其 他体表定位标志: C7
T3 T7
a
17
三、穿刺术
穿刺点的选择
一般取支配手术 范围中央的脊神 经相应棘突间隙
a
18
三、穿刺术
a
4
一、概述
方法
单次法
连续法
a
5
一、概述
高位C5～T6
分
中位T6～T12
类
低位T12 ～ L5
骶管骶裂孔
a
6
一、概述
局麻药作用的途径：
①椎旁阻滞 ②经根蛛网膜绒毛阻滞 ③弥散过硬膜a蛛网膜下隙a“延迟”的脊麻
a
7
一、概述
神经纤维阻滞顺序:自主神经 a感觉神经 a 运动神经 a本体神经
血管舒缩 a温觉a痛觉a触觉a运动a压力a 本体
一、概述
二、解剖
三、穿刺术
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
五、硬膜外麻醉的临床应用
六、硬膜外麻醉的影响
七、硬膜外麻醉的并发症
a
3
一、概述
定义
硬膜外麻醉(Epidural Block)指将局部麻 醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经 根部，使其支配的区域产生暂时性麻痹， 称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称硬膜外 麻醉。
a
11
二、解剖
脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。
新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感）
Aγ（肌梭本体感觉）Aδ（痛、温感）B（交感神 经节前纤维）C（无髓鞘，痛感、压力感） 局麻药先阻滞直径细的神经纤维，如B（传递交 感神经冲动）和C（传递刺痛）A纤维有一定抗拒
导管的位置 方向
穿刺部位
a
26
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管 的 位 置 与 方 向
头侧置管 尾侧置管 偏于一侧 误入椎间孔
a
27
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
·
局麻药的容量和浓度
是容决量定硬膜外阻滞“量”的重要因素。 量大--阻滞范围广
是浓决度定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度高—阻滞更完全
胸椎(12节)：T4-T12棘突叠 瓦状排列，
与椎体呈锐角，故针干要向尾 椎方向斜45o~60o
腰椎(5节)：平行，垂直易刺入
骶骨：5个融合而成，骶裂孔是 硬膜外间隙终点
a
10
二、解剖
椎管外软组织
黄韧带：宽韧厚， 刺破突破感
棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~ 骶骨，质坚实，老 年人钙化硬如骨质， 可用旁入法
消退顺序相反
a
8
一、概述
影响局麻药扩散因素： 1. 局麻药容量和浓度：质量关系 2. 注药速度 3. 体位 4. 身高 5. 年龄： 4～20y 6. 妊娠： 足月孕妇局麻药量1/3 7. 动脉硬化：神经元↓ 基质↓ 8. 其他：脱水 休克 恶液质
a
9
二、解剖
椎管的解剖
颈椎(7节) ：水平,正中直入.