医疗安全不良事件培训 (1)_【PPT课件】
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医疗安全不良事件报告培训 ppt课件
医疗安全（不良）事件报告 制度培训
1、落实患者安全目标。（80分） 1.1妥善处理医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理重 大医疗过失行为和医疗事故（12分）
1.1.1（3分）有医疗安全(不良)事件主动报告非惩罚制度与流程， 有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件；无制度扣2 分，无流程扣1分。 1.1.2（3分）有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理 程序，发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告； 无预案扣2分，未及时上报扣3分。 1.1.3（6分）有对全体员工进行“医疗安全(不良)事件主动报 告制度”和“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程 序”的培训与教育。检查医疗机构培训教材（资料）、签到表、 照片，现场提问医务人员，未进行培训的扣6分；资料不完善 的扣3分。
• 主管（责任)护士 科室护士长 部
护理
◆感控类事件:
当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件:
当事医护人员 科室主任或科室护士长 行政办
◆医疗器械类事件:
当事医护人员
科室主任或护士长
设备科
◆药物不良反应:
当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
◆治安、保安事件:
• 当事医护人员 后勤服务部
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
1、落实患者安全目标。（80分） 1.1妥善处理医疗安全（不良）事件，及时报告、分析、处理重 大医疗过失行为和医疗事故（12分）
1.1.1（3分）有医疗安全(不良)事件主动报告非惩罚制度与流程， 有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件；无制度扣2 分，无流程扣1分。 1.1.2（3分）有重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理 程序，发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告； 无预案扣2分，未及时上报扣3分。 1.1.3（6分）有对全体员工进行“医疗安全(不良)事件主动报 告制度”和“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程 序”的培训与教育。检查医疗机构培训教材（资料）、签到表、 照片，现场提问医务人员，未进行培训的扣6分；资料不完善 的扣3分。
• 主管（责任)护士 科室护士长 部
护理
◆感控类事件:
当事医护人员 感控办
科室主任或科室护士长
◆医德医风类事件:
当事医护人员 科室主任或科室护士长 行政办
◆医疗器械类事件:
当事医护人员
科室主任或护士长
设备科
◆药物不良反应:
当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
◆治安、保安事件:
• 当事医护人员 后勤服务部
Ⅰ级事件（警告事件） Ⅱ级事件（不良事件） Ⅲ级事件（未造成后果事件） Ⅳ级事件（隐患事件）
不良事件分级
警告事件
不良事件
未造成后 果事件
隐患事件
非预期的 死亡，或 是非疾病 自然进展 过程中造 成永久性 功能丧失。
在疾病医 疗过程中 是因诊疗 活动而非 疾病本身 造成的患 者机体与 功能损害。
虽然发生的 错误事实， 但未给患者 机体与功能 造成任何损 害，或有轻 微后果而不 需任何处理 可完全康复。
医疗安全不良事件培训讲稿ppt
建立健全的医疗安全管理制度，明确各项工作的操作规程和 注意事项。
定期对医疗安全管理制度进行评估和修订，确保制度的有效 性和适用性。
建立不良事件报告与反馈机制
建立不良事件报告制度，鼓励医护人员及时上报医疗安全 不良事件。
对不良事件进行调查、分析和总结，找出事件发生的原因 和改进措施，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。
详细描述
例如，某医院发生了一起用药错误事件，医生在开具医嘱时 误将地高辛开成了西地兰，导致患者心跳骤停。这个案例提 醒医护人员要严格核对医嘱，确保药物使用正确。
案例二：手术失误
总结词
手术失误是指在手术过程中因操作不当或疏忽导致的意外伤害或死亡。
详细描述
某医院一名外科医生在手术过程中误将纱布遗留在患者体内，导致患者术后出现 感染和出血。这个案例强调了手术过程中医护人员的专注和细致的重要性。
案例四：患者跌倒
总结词
患者跌倒是指在医院内患者不慎摔倒 ，可能导致骨折、脑震荡等意外伤害 。
详细描述
某医院一名老年患者在卫生间不慎跌 倒，导致股骨骨折。调查发现，卫生 间地面湿滑且无防滑措施。这个案例 提示医院要加强对易跌倒区域的管理 和警示标识的设置。
案例五：医疗设备故障
总结词
医疗设备故障是指在医疗过程中因设备 故障或质量问题导致的意外伤害或死亡 。
针对事件的紧急程度，启动相应级别的应急 预案，进行紧急处理，防止事态扩大。
及时报告与记录
及时报告
相关人员应在规定时间内向上级主管部门报告医疗安全不良事件，不得隐瞒或延迟报告 。
完整记录
对事件的处理过程和结果进行详细记录，确保信息的真实性和完整性，为后续调查提供 依据。
调查分析与改进
医疗不良事件培训ppt课件ppt
及时报告与处理
建立完善的医疗不良事件报告制 度，鼓励医护人员主动上报不良
事件。
对上报的不良事件进行分类、分 析，找出根本原因，制定改进措
施。
对处理结果进行跟踪、评估，确 保问题得到有效解决，防止类似
事件再次发生。
持续改进与反馈
定期收集医护人员、患者及家 属的意见和建议，对医疗不良 事件应对策略进行持续改进。
分类
医疗不良事件可分为技术性、管 理性和责任性三类。
发生原因
医疗技术水平不足
医务人员责任心不强
医务人员技术水平有限或经验不足， 可能导致诊疗过程中的失误。
医务人员对工作不负责任，疏忽大意 ，可能导致不良事件的发生。
医疗管理不善
医疗机构管理不规范、制度不健全， 可能导致医疗流程混乱，增加不良事 件发生的风险。
案例一：用药错误
总结词：常见的医疗不良事件，涉及多 种药物类型，可能导致患者生命安全问 题。
改进措施：加强药品管理，完善药品标 识系统，提高护士核对药品的意识和技 能。
原因分析：药品标识不清，护士未仔细 核对药品信息，导致用药错误。
详细描述
事件描述：某医院发生一起用药错误事 件，护士给患者注射了错误的药品，导 致患者出现了严重的不良反应。
总结词：常见的医疗 不良事件，涉及医疗 设备故障或使用不当 ，可能导致患者生命 安全问题。
详ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ描述
事件描述：某医院发 生一起设备故障事件 ，呼吸机突然出现故 障，导致患者呼吸困 难。
原因分析：设备维护 不到位，使用过程中 出现故障。
改进措施：加强医疗 设备维护和保养管理 ，建立设备故障应急 处理机制。
对患者及家属进行医疗安全教育，提高其自我保护意识和能 力，减少因患者不配合导致的医疗不良事件。
医疗不良事件培训培训课件
医疗不良事件培训
5
四、报告形式
（一）书面报告。护理不良事件报告按护理 部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可 能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中 死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
医疗不良事件培训
6
五、医疗（安全）不良事件报告、处 理流程
说明： 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告
(3)违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布有 关患者的情况。
(4)不负责任地任意解释医院规定和其他科室、其他医务 人员的工作，造成患方误会或不满。
(5)诊疗工作中违反各项医疗保险有关规定。
(6)违反医德规范，以医谋私，吃拿卡要，收受红包。
医疗不良事件培训
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2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。
医疗不良事件培训
7
六、奖罚机制
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重 可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以 50～200元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚；由 此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行分 析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的 落实情况。
(6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。
(7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。
(8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医疗不良事件培训
13
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。
(10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。
(11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。
医疗安全不良事件培训PPT课件PPT课件
第八页，编辑于星期五：八点 二十一分。
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积 极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记 录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅 自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告 表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良 事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷 进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进 措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的 薄弱环节制订相关的防范措施。
医疗安全不良事件培训PPT课 件
第一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
不良事件报告制度及流程
3、发生医疗不良事件后，当事人、科室负责人、主管部门应积 极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。有关的记 录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅 自涂改、销毁。 4、发生医疗不良事件后，当事人应认真填写“医疗不良事件报告 表”，并登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良 事件的认识和建议。科主任护士长负责组织科内讨论，对发生缺陷 进行调查、分析，确定事件的真实原因并提出改进意见，跟踪改进 措施落实情况，定期对病区的医疗安全情况分析研讨，对工作中的 薄弱环节制订相关的防范措施。
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第一页，编辑于星期五：八点 二十一分。
什么是医疗安全（不良）事件？
指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可 能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能 引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常
运行和医务人员人身安全的因素和事件。
第二页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度的原则
保密性
非惩罚性
激励制度
公开性
第十三页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告制度时限
早发现早报告 一般事件（Ⅲ级事件或Ⅳ级事件）报告时限为24-48小时以内； 严重不良事件（Ⅰ级事件或Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处理事
件的同时先电话上报职能科，事后在24-48小时内补填《医疗安
第十五页，编辑于星期五：八点 二十一分。
医疗安全（不良）事件报告激励措施
经核实医务人员发现医疗安全（不良）事件或隐患，能及时主 动报告有关部门，科室每月医疗安全考核给予加分或奖励。 鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免 于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以通报表扬，考核加 分，奖金奖励等。
医疗安全不良事件培训课件
负责护理相关不良事件 的报告、处置和改进措
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
施的实施。
药剂部门
负责药品相关不良事件 的报告、处置和药品质
量的监控。
其他相关部门
根据各自职责，积极参 与不良事件的处置和改 进工作，共同维护医疗
安全。
04
患者安全与医疗质量保 障措施
CHAPTER
提高医务人员素质和能力
01
加强医务人员专业培训和继续教育，提高其临床技 能和理论知识水平。
医疗安全不良事件培 训课件
演讲人： 日期：
目录 CONTENTS
• 医疗安全不良事件概述 • 医疗安全不良事件案例分析 • 医疗安全不良事件报告与处置流程 • 患者安全与医疗质量保障措施 • 应对医疗安全不良事件的策略与建议 • 总结与展望
01
医疗安全不良事件概述
CHAPTER
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦 和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
危害
医疗安全不良事件对病人和医务人员都会造成严重的危害。 对病人而言，不良事件可能导致病情加重、残疾甚至死亡； 对医务人员而言，不良事件可能引发医疗纠纷、影响职业声 誉甚至承担法律责任。
预防措施与重要性
预防措施
预防医疗安全不良事件需要从多个方面入手，包括加强医务人员的培训和教育、完善医疗设备的管理 和维护、优化医疗流程和管理制度等。同时，还需要建立不良事件报告和监测机制，及时发现和处理 不良事件。
鼓励患者参与安全管理
加强患者安全教育
通过宣传册、视频等多种形式，向患者普及医疗安全知识，提高 他们的自பைடு நூலகம்防范意识。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗安全(不良)事件报告制 度培训
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
汇报人：可编辑
2023-12-27
目录
• 医疗安全(不良)事件概述 • 医疗安全(不良)事件报告制度 • 医疗安全(不良)事件处理与改进 • 医疗安全(不良)事件案例分析 • 培训计划与实施
01
医疗安全(不良)事件概述
定义与分类
定义
医疗安全(不良)事件是指在诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人 的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响 医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为警告事件、严重不良事件和一般不良事件。
发生原因与后果
发生原因
医疗安全(不良)事件的发生往往与 医疗系统的复杂性、医务人员操 作失误、患者自身因素、设备故 障等多方面原因有关。
后果
医疗安全(不良)事件可能导致患者 的病情恶化、残疾甚至死亡，同 时也会给医院带来声誉和经济上 的损失。
报告时限与保密措施
报告时限
根据事件的严重程度，设定不同的报告时限，确保及时处置和解决问题。
保密措施
采取严格的保密措施，保护患者隐私和医院声誉，确保报告内容不外泄。
03
医疗安全(不良)事件处理与 改进
事件调查与分析
事件发生后的及时报告
医疗安全(不良)事件发生后，相关人员应立即报告，并保护现场。
调查小组的成立
报告内容与格式
01
02
03
04
基本信息
提供事件发生的医院、科室、 时间、涉及人员等信息。
经过与原因
描述事件的详细经过，分析事 件发生的原因，包括人为因素 、设备因素、制度因素等。
后果与影响
医疗不良事件培训ppt课件
分类
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
根据事件性质和影响程度，医疗 不良事件可分为医疗事故、医疗 差错、医疗意外、并发症等。
发生原因及危害
发生原因
医疗不良事件的发生原因多种多样， 包括医疗技术不足、医疗设备故障、 医护人员疏忽、患者自身因素等。
危害
医疗不良事件可能对患者造成身体伤 害、心理创伤，甚至导致死亡，同时 也会对医疗机构声誉和医护人员职业 生涯造成负面影响。
增强了医疗安全意识
01
通过培训，学员们深刻认识到医疗安全的重要性，表示将在今
后的工作中更加注重医疗安全。
掌握了医疗不良事件处理流程
02
学员际工作中及时、准确地报告和处理医疗不良事件。
学到了实用的风险管理方法
03
学员们认为本次培训中介绍的风险管理方法非常实用，对于预
03
建立医疗不良事件预警机制
建议医院建立医疗不良事件预警机制，通过对医疗过程中可能出现的风
险因素进行监测和预警，及时发现并处理潜在的医疗不良事件。
THANKS.
案例分析与经验分享
典型案例介绍
选取具有代表性的医疗不 良事件案例，进行深入分 析和讲解。
经验教训总结
从案例中提炼经验教训， 为医疗机构提供改进方向 和措施。
预防措施探讨
针对不同类型的医疗不良 事件，探讨有效的预防措 施和应对策略。
应对策略与处理流
04
程
立即报告和初步处置
发现医疗不良事件
通知上级和相关部门
提高医务人员素质及技能
加强医务人员职业道德教育
培养医务人员良好的职业道德和职业素养，增强其对患者负责、 对医疗事业负责的责任感。
提高医务人员专业技能水平
通过定期的培训、考核和实践锻炼，提高医务人员的专业技能水平 ，减少因技术原因导致的医疗事故。
医疗安全不良事件警示教育培训课件
THANK YOU
感谢聆听
医疗安全不良事件警示教育培 训课件
汇报人:XXX
2024-01-28
目
CONTENCT
录
• 医疗安全不良事件概述 • 典型案例分析 • 警示教育内容 • 培训方法与技巧 • 效果评估与持续改进
01
医疗安全不良事件概述
定义与分类
定义
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的、不在计划中的、可 能对患者造成伤害的事件。
经验和教训。
通过小组讨论和经验分享，促进 学员之间的交流和合作，拓宽视 野，共同提高防范和处理医疗安
全不良事件的能力。
05
效果评估与持续改进
培训效果评估方法
问卷调查
通过设计问卷，收集参训人员对培训内容的理解程 度、掌握情况以及实际应用能力的反馈。
考试评估
设置考试环节，对参训人员进行知识测试，评估其 学习成效。治疗失误类案例Fra bibliotek案例一
王先生因骨折住院治疗，医生在 手术过程中操作失误，导致患者 神经受损，造成永久性残疾。
案例二
赵女士因子宫肌瘤进行手术治疗 ，术后出现严重感染，经查实为 医生在手术过程中未严格遵守无 菌操作规范所致。
药物使用不当类案例
案例一
刘先生因高血压到医院就诊，医生开具了降压药物。但患者未遵医嘱按时服药， 导致血压控制不佳，最终引发脑出血。
04
培训方法与技巧
理论授课与案例分析相结合
讲解医疗安全不良事件的定义、 分类、危害及预防措施等理论知
识。
结合实际案例，分析医疗安全不 良事件发生的原因、过程及后果 ，加深学员对理论知识的理解。
引导学员将理论知识与实际情况 相结合，提高分析和解决问题的
医疗不良事件培训 PPT课件
二、二级预警范围及处置办法
二级预警的范围：
1、系一级预警范围内的情况，患者向主管部门投诉则直接
上升为二级预警； 2、病人死亡(猝死)原因不明。 3、出现较重的并发症。 4、病情突然恶化。 5、第一次手术后又因病情变化，需要行第二次手术者。 6、医护工作存在一定的缺陷，病人及家属有不满的表现。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度较大的其他情况。
二级预警处置办法：科室发现预警情况，科主 任、护士长立即上报医务处医患沟通及医疗纠 纷处理办公室(节假日及休息时间上报医院总值 班室)。相应主管部门立即派人与科主任、护士 长及相关人员共同讨论研究患者诊疗方面补救 措施等，尽力降低医疗风险对患者损害程度， 并上报分管院长，同时切实加强医患沟通，做 深入细致的解释和安抚工作，努力化解医疗纠 纷隐患。
三、三级预警范围及处置办法
三级预警的范围：
1、因发生二级预警范围内的情况，未能采取及时有效的处
置，则直接上升为三级预警； 2、医护工作中存在明显的缺陷导致病人死亡、残疾或严重 的并发症。 3、病人及家属有极度不满的表现甚至威胁、恐吓医护人员。 4、极有可能演变为较大医疗纠纷或群体事件。 5、医护人员发生严重违反医德医风事件。 6、被上级通报或新闻媒体曝光。 7、一旦演变为医疗纠纷处置的难度大或造成较坏的社会影 响及其他情况。
(11)以刮、涂、擦等违规方式修改病历资料。 (12)诊疗科室、病案室保管不周，造成病历丢失、损坏或被违规复制。
5、其他因素一级预警
(1)低收入患者。 (2)孤寡老人或虽有子女但家庭不睦者。 (3)在与医务人员接触中已有不满情绪者。 (4)预计手术等治疗效果不佳或预后难以预料者。 (5)本人对治疗期望值过高者。 (6)交代病情过程中表示难以理解者、情绪偏激者。 (7)发生医院感染者。 (8)病情复杂，难以达到较佳的预期疗效者。 (9)住院预缴金不足者。 (10)已经产生医疗欠费者。
医疗安全(不良)事件报告制度培训ppt
医疗设备故障事件是指医疗机构中医疗设备出现故障或异常情况，可能导致患者 诊疗过程受到影响，甚至危及患者安全。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
详细描述
医疗设备故障事件可能包括影像设备、检验设备、手术设备等各类医疗设施的故 障。例如，CT机出现故障，导致患者无法完成影像检查，耽误了患者的诊断和治 疗。
案例二：用药错误事件
总结词
用药错误事件是指医疗机构中因药品 使用不当或错误而导致的患者安全问 题。
报告的收集与整理
报告途径
建立多渠道报告途径，包 括纸质报告、电子系统报 告等，方便医务人员及时 上报。
报告内容
要求报告内容真实、完整 、准确，包括事件发生的 时间、地点、涉及人员、 经过、处理措施等。
整理归档
对收集到的报告进行分类 整理，建立档案，以便后 续分析和反馈。
报告的分析与反馈
数据分析
跟踪监测
促进医疗技术的改进与创新
通过对不良事件的分析和总结，发现 医疗技术的不足和缺陷，推动医疗技 术的改进和创新。
鼓励医护人员积极参与不良事件报告 和讨论，激发创新意识和积极性。
保障患者的权益和安全
及时发现和处理不良事件，减少对患者造成的伤害和损失， 保障患者的合法权益。
提高患者对医疗服务的信任度和满意度，增强患者对医疗机 构的信任感。
习和查阅。
完善报告的分类和流程
明确各类医疗安全(不良)事件的分类标准，确保医务人员能够准确判断和分类报告。
优化报告流程，简化报告程序，降低报告门槛，鼓励医务人员积极上报。
建立多渠道报告途径，包括纸质、电子和匿名等途径，方便医务人员选择合适的报 告方式。
提高报告的反馈和利用效率
加强报告的跟踪和反馈机制， 确保上报的安全事件得到及时 处理和回应。
《医疗不良事件培训》PPT课件
作。
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺 陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充
分知晓
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
• 【C】 • 1.有医疗安全（不良）
事件的报告制度与流 程，多种途经便于医 务人员报告。
六、奖罚机制
• 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻 重可减轻或免于处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者 予以50～200元现金奖励。
• 2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-200元的处罚； 由此引发纠纷或事故的另按本院医疗纠纷处置办法处罚。
• 3、医患沟通办公室每季度对收集到的不良事件报告进行 分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意 见的落实情况。
• 4、每年由院质量管理委员会对不良事件报告中的突出个 人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
• 5、本制度自发布之日起起执行。
四、报告形式
• （一）书面报告。护理不良事件报告按护理部规定执行。 • （二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外
坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、 处理流程
• 说明： • 1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报
知晓度，不良事件与不良
告制度的知晓率≥95%
反应区别
【A】符合“B”，并
• 1.建立院内网络医疗安 • 1.现场调网络资料。
全（不良）事件直报 • 2.统计4个病区床位数和
系统及数据库。
年报告例数。
• 2.每百张开放床位年报 • 3.职能管理部门有无持
医疗不良事件培训 PPT课件
3、医疗保障缺陷
(1)抢救药品器材质量不合格、过期失效、供应、补充、更 换不及时、账物不符。 (2)设备、器材出现故障，维修不及时影响正常使用； (3)医技科室对仪器设备疏于维护，违规操作，导致结果失 真。 (4)医技科室疏于查对，弄错标本、项目或检查部位。 (5)遗失检查者检验标本。 (6)特殊标本、病理标本保存时间不符合上级规定。 (7)检查检验结果出现可疑、互相矛盾资料或意外阳性结果时 未进行复核、主动报告或未通知临床科室及时重查。
(9)三级医师查房不及时、不认真、记录、签名、审签不规范、 不及时。 (10)住院患者病情恶化治疗效果不佳时，未及时请上级医师会 诊指导。 (11)疑难病例未及时提请科内、科间或院内会诊。 (12)对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执 行延迟。 (13)对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录。 (14)临床医师发现传染病未按要求进行报告，出现迟报、漏报。 (15)麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后24小时内未随访。 (16)手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续。 (17)手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后3日内无 上级医师查房。
2、违反诊疗规范
(1)违反首诊负责制有关规定。 (2)危重患者来诊后，未在3分钟内开始抢救。 (3)危重患者在做CT或MRI等检查前医疗风险预料不足或 途中无医护人员陪同。 (4)门急诊医师对3次就诊未能确诊的患者未安排会诊或请 上级医师复诊。 (5)门诊、急诊或住院医师会诊时，未在规定时限内到达， 或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”。 (6)医生无暇书写书面医嘱，口头医嘱较多。 (7)门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”。 (8)病房医师不查病人即开写医嘱。
医疗安全不良事件报告培训【优质PPT】
2021/9/8
7
三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
2021/9/8
• 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良） 事件报告系统”建立网络对接。
2021/9/8
4
一、医院评审标准中关于不良事件的条款
• 3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结合，从乡镇卫生 院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
行政
后勤
监管科室
技师
护士
2021/9/8
医生
患者 及家
属
17
四、不良事件报告制度及流程
• 1、医疗安全（不良）事件上报、处置流程 • 2、医疗安全（不良）事件登记报告表
2021/9/8
18
四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
2021/9/8
12
四、不良事件报告制度及流程
• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变的产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检
查方法改革）的必然步骤；
• 5、医院领导高度重视。
2021/9/8
13
四、不良事件报告制度及流程
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对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果 酌情减轻或免于处罚。
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院《医疗 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
保密性
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的 个人信息。
区）；
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
06、医疗安全不良事件报告制度原则
自愿性
医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供 信息报告时报告人（部门）的自愿行为。
医疗安全不良事件制度培训
**市中医医院医务科 2016.08.03
目录
一 医疗安全不良事件制度 二 历年来医疗安全不良事件分析
一 医疗安全不良事件制度
内容
01
医疗安全不良事件概念
医疗安全不良事件报告范围
02
03
医疗安全不良事件类型
医疗安全不良事件分级
04
05
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告原则
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
重大事件 分管领导
上报医务科
一般事件（提出处理意 见）
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长
设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
治安、保安事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
保卫科
上报部门
医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已发生纠纷的上报医务 科及分管领导。 护理不良事件上报护理部（注：要向科主任汇报并邀请科主任参与 讨论） 感染相关不良事件上报感控科 药品不良事件上报药剂科 器械不良事件上报设备科 设施不良事件上报总务后勤科 服务及行风不良事件上报院党总支 安全不良事件上报保卫科
年度考核
不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考 核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，给与相 应处罚。
不予奖励范围说明
不良事件引发 医疗纠纷和医
疗事故者
Ⅰ、Ⅱ级不良 事件未在24小
时内报告
未进行原因分析
未制定 相应的对策
不能及时整改者
Ⅲ、Ⅳ级不良 事件报告未在 74小时内报告
06
07
医疗安全不良事件处理流程
医疗安全不良事件报告时限
08
09
医疗安全不良事件奖惩制度
医疗安全不良事件上报意义
10
01、什么是医疗安全不良事件？
• 是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
02、医疗安全不良事件报告范围
• 凡在医院内发生的或在院外转运病人时 发生的不良事件均属于主动报告的范围。
03、医疗安全不良事件的类型
• 1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书 面）、其他传递方式错误；
• 2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件（外二 科）；
医疗安全不良事件报告督查内容
考核项目: 上报例数 登记是否全面、规范 护理记录有无体现 医疗病程有无记录 科室有无讨论分析
科室有无处理 科室有无追踪 有无漏报事件 有无虚假上报事件 知晓率考核
医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核
（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间情况应首先报行政总 值班。
Contents
09、医疗安全不良事件奖惩制度
奖罚机制 年度考核 不予奖励说明范围说明 科室医疗安全不良事件督查内容 医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核
奖罚机制
鼓励资源报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者， 可免于处罚。
08、医疗安全不良事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件和Ⅳ级事件）报告时限为72小时内；
（二）严重不良事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处 理事件的同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填《医疗安 全不良事件报告表》。
（三）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的 （如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失 造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。
奖罚机制
对于阻止重大医疗安全事故发生的报告者给予现金奖励（按照 医院相关奖励规定执行）。
奖罚机制
对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚（根据医院相关规 定），对于发生严重不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评 优资格；对不积极主动报告导致引发纠纷或事故的另按医院《医疗 纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
保密性
该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保 密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相 关职能部门将严格保密。
非处罚性
报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对 所涉及人员和部门的处罚依据。
公开性
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗 安全信息及其分析成果，用于医院和科室的质量持续改进。公 开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和背报告人的 个人信息。
区）；
04、医疗安全不良事件的分级
非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性 功能丧失。
Ⅰ级事件 （警告事件）
在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患 者机体与功能损害。
虽然发生了错误事实，但未给病人机与功能造成任何损 害体，或有轻微后果而不需任何处理即可康复。
由于及时发现错误，但未形成事实。
Ⅱ级事件 （不良后果事件）
Ⅲ级事件 （未造成后果事
件）
Ⅳ级事件 （隐患事件）
05、医疗安全不良事件报告制度
1、医疗安全不良事件上报； 2、鼓励自愿、主动上报； 3、全院范围内适用； 4、全院员工知晓率100%，医务人员充分理解
06、医疗安全不良事件报告制度原则
自愿性
医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供 信息报告时报告人（部门）的自愿行为。
医疗安全不良事件制度培训
**市中医医院医务科 2016.08.03
目录
一 医疗安全不良事件制度 二 历年来医疗安全不良事件分析
一 医疗安全不良事件制度
内容
01
医疗安全不良事件概念
医疗安全不良事件报告范围
02
03
医疗安全不良事件类型
医疗安全不良事件分级
04
05
医疗安全不良事件报告制度
医疗安全不良事件报告原则
• 3.方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间、或程序错误、不必要的治 疗、灭菌/消毒错误、体位错误等（内一科护士）；
• 4.药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件（门诊药房）； • 5.输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件（检验科）； • 6.设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件(针推科等)； • 7.导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等（肿瘤二
07、医疗安全不良事件处理流程
填写《医疗安全不良事件报告表》
重大事件 分管领导
上报医务科
一般事件（提出处理意 见）
组织相关安全委员会讨论提出重大实施意见
院领导
召开院务会（决定实施意见）
报告流程
医疗安全不良事件:
• 主管医师
二线主管医师
科主任
医务科
护理类不良事件：
• 感控类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
感控办
医德医风类事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
行政办
医疗器械类事件： 当事医护人员 科室主任或护士长
设备科 医务科
药物不良反应：当事医护人员
科室主任或科室护士长
药剂科
医务科
治安、保安事件：
当事医护人员
科室主任或科室护士长
保卫科
上报部门
医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已发生纠纷的上报医务 科及分管领导。 护理不良事件上报护理部（注：要向科主任汇报并邀请科主任参与 讨论） 感染相关不良事件上报感控科 药品不良事件上报药剂科 器械不良事件上报设备科 设施不良事件上报总务后勤科 服务及行风不良事件上报院党总支 安全不良事件上报保卫科
年度考核
不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考 核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，给与相 应处罚。
不予奖励范围说明
不良事件引发 医疗纠纷和医
疗事故者
Ⅰ、Ⅱ级不良 事件未在24小
时内报告
未进行原因分析
未制定 相应的对策
不能及时整改者
Ⅲ、Ⅳ级不良 事件报告未在 74小时内报告
06
07
医疗安全不良事件处理流程
医疗安全不良事件报告时限
08
09
医疗安全不良事件奖惩制度
医疗安全不良事件上报意义
10
01、什么是医疗安全不良事件？
• 是指：临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能 影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和 医务人员人身安全的因素和事件。
02、医疗安全不良事件报告范围
• 凡在医院内发生的或在院外转运病人时 发生的不良事件均属于主动报告的范围。
03、医疗安全不良事件的类型
• 1.信息传递错误时间：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书 面）、其他传递方式错误；
• 2.治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误、不认真查对事件（外二 科）；
医疗安全不良事件报告督查内容
考核项目: 上报例数 登记是否全面、规范 护理记录有无体现 医疗病程有无记录 科室有无讨论分析
科室有无处理 科室有无追踪 有无漏报事件 有无虚假上报事件 知晓率考核
医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核
（四）工作时间以外、周末、法定节假日期间情况应首先报行政总 值班。
Contents
09、医疗安全不良事件奖惩制度
奖罚机制 年度考核 不予奖励说明范围说明 科室医疗安全不良事件督查内容 医疗安全不良事件主动报告制度知晓率考核
奖罚机制
鼓励资源报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者， 可免于处罚。
08、医疗安全不良事件报告制度时限
早发现早报告 （一）一般事件（Ⅲ级事件和Ⅳ级事件）报告时限为72小时内；
（二）严重不良事件（Ⅰ级事件和Ⅱ级事件）或情况紧急者应在处 理事件的同时先电话上报职能科，事后在24小时内补填《医疗安 全不良事件报告表》。
（三）紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后果的 （如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显重大医疗过失 造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠纷等）紧急情况使用。