抗慢性心功能不全药

诱发因素
在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因
（一）感染 （二）心律失常 （三）妊娠和分娩 （四）长期使用抑制心脏功能的药可能引起心肌损害或加重心肌负担的因素都 可能成为心力衰竭的诱因！
2021/3/10
中药药理与临床药学5教研室
心力衰竭临床表现
3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成
2021/3/10
中药药理与临床药学35教研室
对照
输 送 血 管 阻 力 血 管
非缺血区
缺血区
2021/3/10
硝酸酯类的效应
非缺血区 缺血区
中药药理与临床药学36教研室
硝酸甘油（nitroglycerin）
【体内过程】
1. 舌下含服：口腔黏膜吸收—生物利用度 80%（口服10%），且可避免“首过效 应”
中药药理与临床药学12教研室
【药理作用】1.对心脏的作用
① 正性肌力: 心肌收缩敏捷而有力
特点：（1）直接↑心肌收缩性；（2）对正常及 CHF心脏均有作用；（3）↑CHF心脏CO，不↑正常 心脏CO。
② 负性频率：
特点：只减慢CHF心脏窦性频率 意义：负性频率→心动周期↑→舒张期↑→心室充盈
好，利于CO;心肌自身供血↑；心肌获充分休息→ 心功能改善。
全身
BP↓→反射性心悸 诱发心绞痛
体位性BP↓→晕厥
长期大剂量可致高铁血 红蛋白血症
注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中 需—SH，使胞内—SH氧化，致—SH衰竭有关。 可间歇给药，或减小剂量。
（2）不良反应多：反射性心率加快，体位 性低血压，水钠潴留等；
（3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无 效的顽固性心衰病人。
2021/3/10
中药药理与临床药学24教研室
血管扩张药
【抗CHF机制】
① 扩张V→回心血量↓→心脏前负荷↓→肺楔压↓ 、 左室舒张末压↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ压明 显升高，肺淤血明显者）
5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，
心包积液） 几乎无效。
2021/3/10
中药药理与临床药学18教研室
【临床应用】
二、心律失常： 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性 传导↑→心室率↓ 2.心房扑动：240-430次/分（F波） 强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用)
2021/3/10
中药药理与临床药学11教研室
强心苷类
• 来源于玄参科和夹竹桃科植 物如紫花洋地黄，毛花洋地 黄，黄花夹竹桃等，故又称 洋地黄类(digitalis)药物。临 床常用的有地高辛(digoxin), 洋地黄毒苷(digitoxin)及毛 花苷C(cedilanide)。
2021/3/10
2021/3/10
中药药理与临床药学22教研室
利尿药
1. 作用
①↓血容量 ↓前负荷 ②血管扩张↓后负荷 （促钠，↓血管 内Ca2+）
2. 应用
轻度CHF： 噻嗪类
急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯
2021/3/10
中药药理与临床药学23教研室
血管扩张药
特点：
（1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不 佳
③ 促进脂代谢转化为糖代谢而改 善心肌代谢。
2021/3/10
中药药理与临床药学33教研室
抗心绞痛药物分类
1. Nitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨
酯
2. -adrenergic blockers ：普萘洛尔 3. Calcium channel blockers：硝苯吡啶、
维拉帕米、地尔硫卓等
2. 不同类型心绞痛选用不同制剂。
【临床应用】
• 各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁， 静滴；
• 急性心肌梗塞：早期应用
• CHF：急性（静脉给药），慢性（长效
2021/3/10制剂+强心药）
中药药理与临床药学37教研室
血管舒张所致不良反应
局部
面、颈皮肤潮红 头晕、搏动性头痛 颅内压↑ 眼内压↑
2021/3/10
中药药理与临床药学教30研室
心绞痛
各种原因引起的暂 时性心肌缺血所导致 的心前区剧痛症候群 ，最常见原因是动脉 粥样硬化。 1.劳累性心绞痛： 2.自发性心绞痛： 3.混合性心绞痛：
2021/3/10
中药药理与临床药学31教研室
冠脉血流
血 流
灌 注
侧 支 循
量压 环
心肌供氧与需氧的关系
2021/3/10
中药药理与临床药学19教研室
【不良反应与注意事项】
• 胃肠道反应：注意与CHF未控制症状相区别 • CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍
（黄视、绿视、复视等，停药指征）
• 心脏反应：各种心律失常，危险！！！
① 快速型心律失常：室早、二联律 (33%) ,室性 心动过速甚至室颤。与胞内失K+有关。
CHF药物治疗的演变
• 心脏模式（洋地黄，20世纪20年代） • 心肾模式（洋地黄+利尿药，40~60年代） • 心循环模式（强心+利尿+扩血管药，70~80年代） • 神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，ACE抑
制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）
• 现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚， 延长寿命，降低病死率和提高生活质量
2021/3/10
中药药理与临床药学10教研室
治疗CHF药物的分类
• 强心苷类 地高辛等 • 利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等 • 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药 卡托普利等 • 受体阻断药 卡维地洛等 • 其他治疗CHF药
磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺
• 强心苷引起的缓慢型心率失常，可用M 受体阻断药阿托品治疗。
2021/3/10
中药药理与临床药学21教研室
【给药方法】
• 经典给药法：较少采用 • 每日维持量法：目前倾向于小剂量化，一般
采用无负荷量(no-loading dose)的维持量法， 可减少中毒发生率.
– 地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），经67d达到Css。
② 扩张小A→外周阻力↓→后负荷↓→CO↑→A供 血↑(用于CO明显减少而外周阻力升高者）
硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。
2021/3/10
中药药理与临床药学25教研室
血管紧张素转化酶Ⅰ抑制药
卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等
② 过缓性心律失常：窦性心动过缓(<60bpm)、 房室传导阻滞。
2021/3/10
中药药理与临床药学20教研室
强心苷中毒的治疗
• 氯化钾是治疗由强心苷所引起的快速性 心率失常的有效药物。
• 苯妥英钠通过降低浦氏纤维的自律性对 强心苷引起的重症快速心率失常有明显 的疗效。
• 利多卡因可用于治疗强心苷引起的严重 的室性心动过速和心室纤颤。
2021/3/10
中药药理与临床药学28教研室
钙增敏剂
增加肌钙蛋白C对钙离子敏感性，增加收缩力 但不增加能量消耗，但具舒张延缓和提高舒张 期张力副作用。多数还兼具PDEⅢ抑制作用。 常用药：匹莫苯、硫马唑、噻唑嗪酮。
β受体激动药
多巴酚丁胺、异波帕胺。
2021/3/10
中药药理与临床药学29教研室
抗心绞痛药
2021/3/10
中药药理与临床药学34教研室
硝酸甘油（nitroglycerin）
【药理作用】
1. 扩张外周血管，改变血流动力学 舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗 氧量↓； 舒张大A →左室后负荷和作功↓→耗氧量↓
2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血
①增加心内膜下血供 ②选择性扩张心外膜较大输送血管 ③开放侧支循环 ④增加缺血区血供
2021/3/10
中药药理与临床药学2教研室
Normal
Hypertrophic
2021/3/10
中药药理与临床药学3教研室
病因
基本病因 ✓ 心肌负荷过重
后负荷过重（瓣膜狭 窄、高血压等）
前负荷过重（瓣膜关闭 不全、心内分流等）
✓ 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中 毒
2021/3/10
中药药理与临床药学4教研室
2021/3/10
中药药理与临床药学14教研室
地高辛
地高辛对心肌电生理的作用
电生理 特性 窦房结
心房
房室结
浦肯野 纤维
自律性 ↓
↑
传导性
↓
ERP
↓
↓
2021/3/10
中药药理与临床药学15教研室
【药理作用】2.对神经系统的作用
① 对神经系统作用
– 治疗量：直接/反射性抑制交感神经活性；
长期应用降低循环NA，抑制交感活性，改善预后
② 肾脏作用：CO↑→肾血流↑→间接利尿；
抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对 Na+再吸收↑→直接利尿。
2021/3/10
中药药理与临床药学17教研室
【临床应用】
一、强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异
1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差
体征：
肝大 水肿 颈静脉怒张
食欲不振、恶心、腹胀 浆膜腔积液 肝颈静脉返流征
2021/3/10
中药药理与临床药学8教研室
药物治疗原则
• 增强心肌收缩力； • 舒张静脉血管及排钠利尿减少血
容量，减轻心脏前负荷； • 舒张阻力血管，降低外周阻力，
以减轻心脏后负荷。
2021/3/10
中药药理与临床药学9教研室
2021/3/10
中药药理与临床药学13教研室
【药理作用】1.对心脏的作用
③对心肌电生理特性的影响
• ↓窦房结自律性 • ↓房室传导
与增加迷走神经活性有关
• ↓心房ERP
• ↑浦肯野纤维自律性，↓ERP
机制：抑制Na+-K+-ATP酶→细胞内K+↓→最大舒张电 位↓（少负）→自律性↑；除极速率↓→ERP↓ （地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）
2021/3/10
中药药理与临床药学27教研室
钙通道阻滞药（CCB）
• 短效CCB如硝苯地平等可使CHF恶化，增加CHF 者的病死率，不适于CHF治疗
• 长效CCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在 治疗CHF时不伴有不利的神经激素方面作用，且 可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬 化、抗TNF-α及IL等作用。
抗慢性心功能不全药 （抗心力衰竭药）
2021/3/10
中药药理与临床药学教1研室
概述
慢性心功能不全
慢性心功能不全也称为充血性心力衰竭 (congestive heart failure, CHF), 由于心脏工作能 力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降 低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心 脏循环症候群。
2021/3/10
中药药理与临床药学26教研室
-受体阻断剂
临床应用:
以NYHA心功能分类Ⅱ-Ⅲ级的患者为对象， 基础病因为扩张型心肌病者尤为合适
用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+digoxin 治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。
注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，
须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月 内）。 不能突停。
心肌收缩力↓
心输出量↓
心内残余血量↑
肾血流量↓ 尿量↓
回心血量↓
醛固酮↑
静脉压↑
水钠潴留↑
左心淤血↑
右心淤血↑
肺循环淤血↑
体循环淤血↑
2021/3/10
中药药理与临床药学6教研室
临床表现
左心 症状：呼吸困难
劳力性
咳嗽 咳粉红色泡沫痰
夜间阵发性
端坐呼吸
2021/3/10
中药药理与临床药学7教研室
• 右心
[抗CHF的作用机制]
– 抑制AngI转化酶的活性：
• AngII生成↓ • 降低儿茶酚胺、加压素、ET1含量,恢复下调β1 • 缓激肽（可促NO及PGI2产生）降解↓ • 醛固酮生成↓；恢复心钠肽含量及清除自由基
– 改善血流动力学：↓全身血管阻力，↑CO，↓室 壁张力，↑肾血流等。
– 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构
– 中毒量：增强交感活性（通过中枢和外周作用）， 有助于心律失常发生。
② 神经内分泌作用
– 产生利尿作用
2021/3/10
中药药理与临床药学16教研室
【药理作用】3.对血管及肾脏的作用
① 血管作用：收缩血管平滑肌→外周阻力
↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接 抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑
O2 supply
O2 demand
心肌收缩力 心率
心室壁张力
心肌缺血
室 内 压
室 内 容 积
LV Dysfunction
胸痛
Arrhythmias
2021/3/10
中药药理与临床药学32教研室
抗心绞痛药作用机制
① 舒张血管、↓心率、↓左室舒张 末压→↓耗氧。
② 舒张冠脉，促进侧支循环/血流 重分布→冠脉供血↑→↑供氧。