辨证施治及举例

（3）正气大 伤，病 邪仍 盛 ----- 先 攻后补 ，先 补后攻，
攻补兼施。
附：扶正祛邪与八纲、八法
表证
解表法
辛温解表
（汗法）
辛辆解表
半表半里证
和解法
和解表里
（和法） 调和脏腑
幻灯
热证
清热法（清法）清热泻火，清热解毒
催吐法（吐法）
泻下法（下法） 润下、攻下
峻下逐水
实证 消导法（消法）消食、利水、祛湿、消坚
形寒、肢冷、消瘦-------脾胃虚寒
急燥、易怒、烦躁-------肝气犯胃
三．治疗要点：
（一）辨证遣药：
脾胃虚寒-------温中散寒 温里----干姜、吴茱萸
补脾----黄芪、党参、白术
肝气犯胃-------疏肝和胃 疏肝-----柴胡、白芍
幻灯
和胃-----茯苓、白术、
甘草
血瘀------祛瘀止痛------参三七、蒲黄、五灵脂
发作期 ---- 平喘 （治标）
缓解期 ---- 补肾 （治本）
冬病夏治 --- 冬天发作的病，在夏天治疗
如：哮喘、关节痛等。
3．“标本俱急，标本同治”
热性病过程中，
大便燥结不通，邪热里结 ---- 本 泻热攻下 标本同治
阴液受伤
---- 标 滋阴通便
哮喘病：
内停痰饮（“本”）+ 外感风寒（“标”）---- 哮喘发作
“标”病甚急时，先治“标”病，后治“本”病！
（1） 新病与旧病：先治新病，再治旧病。
（2） 后病与先病：先治后病，再治先病。
例如：
肝硬化腹水明显 ---- 先治腹水，后治肝硬化；
溃疡病出血 ---- 先止血，后治溃疡病。
2．“缓则治本”：
一般情况下，以治本为主。
慢性病缓解期：以治本为主。
例如：
哮喘病
第三节 辨证施治举例
30 分钟
请先看一个病例：
王**，男性，28 岁，上腹部疼痛反复发作五年，秋冬发作
较频。近年来逐渐消瘦。半月前，忽闻父病危，心情焦急。上 幻灯
腹痛有作，按之不减，痛连两胁，伴泛酸，嗳气，心窝烧灼感，
口苦，大便干，舌苔黄糙，脉弦而数。
辨证提要：
（1） 首先要抓住“主症”；
( 2 )以“现在”的表现为主。
分析病因、病机性质
病位、疾病性质
确定治疗原则——法
选择恰当方剂——方
施治
选择相应药物——药
“辨证施治”要求：理、法、方、药四者基本一致。如果不一
致，就是违反了“辨证施治”基本原则。
第二节 辨证施治的指导原则
一、整体观原则：
20 分钟
中医认为：人体是一个有机的统一整体。
病证是机体对致病动因的整体反应。
（参苓白术散）
温中止泻----参、术、苓、炮姜、附子
（附子理中汤）
肾虚泄泻----温肾涩肠止泻----补骨脂、五味子、吴
茱萸、肉豆蔻
（四神丸）
（六）涩肠止泻药物的选用：
1．有邪情况下，如急性腹泻等，禁用或者慎用涩肠收
敛止泻药物。
2．虚证，无邪的泄泻，在针对病因治疗的同时，可适
当选用涩肠止泻药物。如：肉豆蔻、乌梅、补骨脂、
3. 疾病的所在部位与病因
4. 正邪盛衰及机体阴阳失调的状况与程度。
再如：
胃脘绵绵冷痛，时发时止，喜温喜按
泛吐清水，食少脘痞，倦怠乏力，畏寒肢冷
舌质淡嫩或淡胖，脉沉迟无力
2
内
容
教具及时间分配
病位——脾胃（中焦）
幻灯
病因——内寒（阴虚所致）
性质——虚寒
邪正状况——正气虚弱
阴阳失调——阳虚
体质——虚弱（阳虚）
（五）按因论治：
湿热泄泻----清热燥湿-----黄连、黄芩、黄柏
（葛根秦连汤）
寒湿泄泻----散寒祛湿-----藿香、佩兰、苍术、苏叶 幻灯 （藿香正气散）
伤食泄泻----消食导滞-----山楂、六曲、莱菔子、
茯苓（保和丸）
9
内
容
教具及时间分配
脾虚泄泻----健脾止泻-----党参、白术、茯苓
幻灯
辨证分析：
1．主症：上腹部疼痛
特点：既往发病与气候（寒冷）有关
这次发病与情绪受刺激有关
痛连两胁，按之不减。
2．八纲辨证：里热证，本虚标实证
幻灯
3．脏腑辨证：肝胃不和（肝气犯胃）
肝胃不和证=肝气郁结证+胃气失和证
情志失调------肝气郁结------胁胀、胁痛、脘痛引胁
横逆
胃气失和------脘胀、嗳气、吞酸、嘈杂
提示——温中散寒（温脾阳、祛寒邪）
小小结论：
1.“辨证”——把握住疾病的整体规律和机体整体的反应
状态
2. 以“辨证”为基础的“施治”，是包括“整体治疗”，“病
因治疗”，“病机治疗”等在内的“治本”的治疗。它不
同于“对症治疗”。
三、 辨证施治的步骤与要点
1. 步骤：
第一步：详细了解和掌握病情（望闻问切）
辨证要点：
（二）腹痛腹泻情况：
腹痛腹泻，粪黄粘臭，肛门灼热-----湿热泄泻
腹痛绵绵，粪质清稀-----寒湿泄泻
腹痛肠鸣，泻后痛减，臭如败卵----伤食泄泻
大便完谷不化，时发时止，纳少----脾虚泄泻
黎明前腹泻腹痛------五更泻
幻灯
（三）病程：
病程短，起病急------湿热泄泻，伤食泄泻，寒湿泄
温化水饮
+ 发散风寒
---- 标本同治
三、扶正与祛邪原则
（一）含义：
扶正 ----- 扶助正气
祛邪 ----- 去除病邪
疾病的过程，是“正”“邪”相争的过程。
治疗疾病，就是改变“正”“邪”双方的力量对比，扶
助正气，去除病邪，使疾病向痊愈的方向转化！
（二）扶正、祛邪的要点：
1．基本点“扶正”
（1） “扶正” ----- 是为了更有力地祛邪
内
容
辨证施治及举例
引言
前面讲过：
阴阳五行学说
中医基础学
脏象学说
病因
—— 中医发病学
诊法
中医诊断学
八纲辨证
脏腑辨证
中医病理生理学
热性病辨证
常用中药
中药学和中医治疗学
方剂概述
今天要讲的内容：
是前面所学内容的复习和综合
重点讲解“辨证施治”的基本方法和应用
教具及时间分配 3 分钟
第一节 辨证施治的基本要点 一、什么是“辨证施治”
1
二、关于“证”的概念
注意：是“证”，而不是“症” 症——疾病的症状和体征
证——疾病的原因、病位、性质以及邪正盛衰状况的综 合，是中医诊断的一部分。证是中医特有的一个概念，既是 对疾病临床表现的概括，又是在一定程度上的疾病本质的反 映。
例如： 恶寒、发热、头痛、无汗 浑身酸痛、舌苔薄白，脉浮
（症）
“辨证施治”时：
既要注意局部的变化，更要注意整体状况。
既要注意人体，也要注意环境条件（气候地域/条件的
影响）。
二、治标与治本原则：
标本是一个相对的概念，常用来概括说明事物的本质与现
象，因果关系，以及病变过程中矛盾的主次关系。标本的相对
性主要体现为标本相移，即标与本在一定条件下可以变化，在
矛盾中的地位不是固定不变的。
27 分钟
辨证—— 辨别、判断，分析疾病的原因、性质、机理 幻灯 以病史、症状、体症为依据 以阴阳五行、脏腑经络等理论为“准绳” 对疾病的原因、部位、性质、邪正盛衰状况
等进行分析、判断 施治—— 根据“辨证”的结论，制定治疗原则和处方、
用药。
“辨证施治”是中医临床活动的核心，是中医的特色 中医的整个临床活动过程，就是“辨证施治”的过程
泻
有明显饮食不节史------伤食泄泻
病程长，反复发作-----脾虚泄泻，肾虚泄泻
（四）全身症状：
烦热，口渴，尿短赤，苔黄----湿热泄泻
恶寒发热，头痛，肢体酸痛，苔白-----寒湿泄泻
腹胀，嗳腐酸臭，不思饮食-----伤食泄泻
辨证提示：
辨证要点：腹泻的特点
腹泻与腹痛的关系
参考：病程的长短
治疗要点：
止血------大黄粉、云南白药
（二）随症用药：
疼痛-----川楝子、延胡索、芍药、甘草、细辛
泛酸吞酸-----左金丸（黄连、吴萸）、乌贼骨
幻灯
（三）病机用药：
胃气失和-------行气和胃------半夏、陈皮
辨证用药 + 病机用药 + 随证用药 = 治胃脘痛方
例如：
半夏、陈皮+黄芪、干姜、桂枝+芍药、甘草-----温中散寒方
气候
----- 长期阴雨、长期干旱
6
内
容
教具及时间分配
环境情况 ----- 干燥、潮湿、高原
幻灯
“地” 气候条件 ----- 严寒、湿热
生活习惯 ----- 饮食嗜好，起居习惯
这些因素，对人体疾病的发生发展，以及药物治疗效应，
均有一定影响。
例如：
（1）夏季 ----- 天气炎热，腠理开泄 ----- 不宜过用辛温
第二步：基础辨证，分析病因
幻灯
八纲辨证：辨病位——表里
重点
辨性质——寒热
辨邪正——虚实
可能的病因
第三步：分类辨证
热性病——卫气营血辨证
杂病——脏腑辨证，病机辨证
第四步：制定治法
治疗原则，可行的治疗方案
处方、用药
以上步骤，一环紧扣一环，不能颠倒
3
内
容
2.“辨证施治”的四个基本环节：
教具及时间分配 幻灯
消瘀、消痰、行气、驱虫
里证
祛风湿法，开窍法
寒证
祛寒法（温法） 温里散寒
回阳救逆
虚证
补益法（补法） 补气、补血
补阴、补阳
固涩法
敛汗、涩精、止泻
四、 因人因时因地制宜的原则
年龄、性别 ----- 老幼、男女
“人” 生活习惯 ----- 劳逸、饮食
幻灯
体质状况 ----- 壮实、虚弱、胖瘦
“时” 季节
----- 冬季、夏季
表现的疾病。
8
内
容
教具及时间分配
病因病机要点：
（一）病因：
1．外感湿热/或寒湿
幻灯
寒湿
犯脾 运化失常
腹泻
湿热
2．饮食不节/或不洁
饮食不节（洁）----损伤脾胃----运化失常-----腹泻
3．情志失调
情志失调----肝气犯脾----运化失常----腹泻
病机中心：
1．湿滞
2．运化失常（脾为湿困，脾虚）
幻灯
胀痛、连及两胁------肝气犯胃
刺痛、不喜按、痛处固定-------血瘀
（二）胃不和症状：
嗳气、泛吐清水------脾胃虚寒
嗳气、泛酸吞酸、烧灼感-------肝气犯胃
呕血、黑便-------血瘀
（三）诱发因素：
遇寒发作得食得暖则减--------脾胃虚寒
情绪变动而发作-------肝气犯胃
（四）全身症状：
4．诊断：胃脘痛（肝胃不和）
5．治则：疏肝和胃
6．方剂：逍遥散加减
胃脘痛-----以上腹部疼痛胃主要表现的疾病
一．病因病机
病因：主因-----饮食不节
次因------情志失和，寒邪内侵（诱因）
病机中心：胃气失和
7
内
容
教具及时间分配
二．辨证要点：
（一）疼痛特点：
冷痛、喜按、喜暖-------脾胃虚寒
幻灯
（1）药物
----- 发汗、攻下、利水、祛瘀、化痰等
（2）针灸
----- 穴位、针刺方法的选择（少角、商阳、
左转、上提（用力）
（3）手术
----- 切开排脓、痔换结扎等。
3．“扶正”与“祛邪”的结合
（1）正气已衰，病邪未除 ----- 扶正为主，祛邪为辅。
（2）病邪盛，伤及正气 --，或者是一组症状群的综合。
“表寒实证”包括：
部位——表
性质——寒、实寒
病因——外感风寒
病机——邪正相争，抗邪向外
体质状况——壮实、正气不虚
提示——应因势利导，解表散寒法治疗
因此：“证”包含着以下内容：
1. 致病原因，自然环境对机体的影响
2. 患者体质、及其对致病动因的反应
半夏、陈皮+党参、白术、茯苓+川楝子、延胡-----健脾止痛方 板书
半夏、陈皮+柴胡、芍药、茯苓、甘草+川楝子、延胡索
--------疏肝和胃止痛方
这种组合方法，虽不讲究君臣佐使，但实用、有效！
二、泄泻
泄-----如水之泄，势犹舒缓（指大便稀溏）
泻-----势似直下（指腹泻，大便如水样）
板书
泄泻----排便次数增多，粪质稀溏，甚至泻出如水样便为主要
（三）扶正、祛邪的应用：
1．正气虚弱为主的痛证 ----- “扶正”为主
扶正”的方法：
（1）调节饮食
（2）形体锻炼 ---- 气功、太极拳等
（3）药物
----- 补气、补血、补阴、补阳
（4） 针灸
----- 穴位、针刺方法的选择（关元、气海、
足三里、背腧（肺、脾、肾腧）
2．邪盛为主的病证
----- “祛邪”为主
调整机体的阴阳失调
“祛邪” ----- 必须以“扶正”为前提
（2） “扶正” ----- 不能留邪
“祛邪” ----- 不能伤正
2．“扶正”“祛邪”必须适度
不及 ----- 不能达到治疗目的
太过 ----- 攻邪太过，可能伤正 病程延长
扶正不当，可能温邪
幻灯
幻灯 重点
幻灯 幻灯
5
内
容
教具及时间分配
从邪正关系言 正气为本
邪气为标
幻灯
就病因与症状言 病因为本
症状为标
以先后病言
先病为本
后病为标
原发病为本 继发病为标
就表里病位言 脏腑病为本 肌表经络病为标
怎样处理“标”与“本”的关系？
首先强调：“治病必求其本”
4
内
容
教具及时间分配
总的原则：“急则治标”“缓则治本”
“标本俱急，标本同治”
1．“急则治标”：
冬季 ----- 天冷，凑理紧密 -----非辛温开泄，不能祛邪
（2）长期阴雨/久居湿地 ----- 病多类“湿”--- 多用祛湿
天旱，气候干燥 ----- 病多类“燥”---- 勿忘养阴润燥
（3）多食辛辣地区 ----- 对辛温药物的耐受性强
南方，沿海地区 ---- 对辛温药物的耐受就差些
一、胃脘痛