咽鼓管球囊扩张术及其应用

• 球囊扩张后，活性物质重新分布 于粘膜表面，咽鼓 管功能恢复。
球囊扩张术原理
－－－为什么有效？ • 粘膜下层微出血，至术后纤维化，使管腔 扩大。 • 球囊扩张术最有效扩大的部位于咽鼓管软 骨中部，软骨微骨折后使软骨部变硬变薄， 从而使峡部管腔扩大 • 周围软组织纤维化后，使管腔不易于塌陷。
球囊扩张术原理
中二开展情况
• 第一例病历: 2013.4 • 总例数：584 (814耳) • 应用:
– 中耳性耳闷 – 慢性分泌性中耳炎 – 鼓膜膨胀不全、上鼓室内陷袋 – 慢性中耳炎 – 胶耳 – ..
第一例病例
• 患者王**，男，49岁，受“双耳闷胀感困 扰２年余” ，伴耳鸣、自觉听力下降。 • 体查：鼓膜完整，光锥存在。 • 鼻咽镜见咽鼓管咽口正常
2016/10/18
咽鼓管开放-鼓气试验
• 如果捏住鼻孔并屏住呼吸，当用力鼓气后再吞咽 一下，即可听到双耳内“砰”地一声，这便是鼻 腔和咽腔的气体经咽鼓管进入中耳并振动鼓膜所 致。由此可以证明，鼻耳相通且功能正常， • 否则就可能存在异常。
• 注意，鼻、咽部有炎症分泌物较多时，不要做捏 鼻鼓气的动作。因为存在将鼻咽部的感染传致中 耳的可能。
听力学
处理
• 鼓室探查+内陷袋切除+咽鼓管鼓室口成形+ 鼓室成形术 • 球囊扩张术？
• 思考
– 咽鼓管功能不良致分泌性中耳炎，后逐渐出现 鼓室硬化？ – 咽鼓管球囊扩张术的必要性？ – 经咽鼓管咽口球囊扩张？
咽鼓管球囊扩张术
如何手术？
• 经鼻进路 • 经口径路 • 经咽鼓管鼓室口径路
• 困难咽鼓管鼻咽口的确定？
85 100
85 90
85 95
90 85
术后6个月
• • • • 患者不规则用药，感冒后症状复发。 检查发现左中鼻道、鼻咽见分泌物引流 变应性鼻炎控制欠佳 继续规律局部喷鼻1月，效果欠佳
原因分析：变应性鼻炎控制欠佳，鼻窦炎。
• 处理 • 鼻窦开放术 • 二次咽鼓管球囊扩张术
• 激素喷鼻抗组胺药物
中耳压力重新平衡
Rinaldi et al.2013
• 咽鼓管CT
进一步的评估
VALSAVA
治疗经过及治疗后状况
• 行双侧球囊扩张术+双侧鼓膜穿刺抽液
术后3月
目前随访8月余， 无复发！
病例3分泌性中耳炎并中耳感染
• 患者张**，女，19岁， • 因左耳闷塞感5年余，于外院诊断为分泌性 中耳炎多次行鼓膜穿刺抽液，效果欠佳。 行3次鼓膜置管，前2次脱管后复发，第3次 出现耳部流液。
是否属于医保：医保疾病 别名： 胶耳,中耳炎,渗出性中耳炎,卡他性中耳炎,非化脓性中耳炎 发病部位： 耳 传染性：无传染性 多发人群：儿童 相关症状： 耳内发胀 耳道流脓 小儿发热 耳内疼痛 耳根部疼痛
• 分泌性中耳炎基本知识
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•
咽鼓管功能不良是耳科常见疾病，成人发病 率约为1-5%，70%儿童10岁前至少罹患一次急性 咽鼓管不良，其常见症状为耳闷塞感、听物朦胧 感等，并且与分泌性中耳炎、鼓膜膨胀不全、上 鼓室内陷袋，甚至慢性中耳炎，中耳胆脂瘤密切 相关。咽鼓管功能不良相关疾病的治疗比较困难， 保守药物治疗效果欠佳，鼓膜按摩、Valsalva咽鼓 管吹张、鼓膜穿刺后症状短期缓解。由于咽鼓管 功能不良，常致鼓膜菲薄，置管后易脱管，治疗 效果亦不佳。长期中耳通气管给患者生活带来很 大的不便，并有反复中耳感染风险。并且耳闷塞 感、听物矇眬感等症状也严重影响患者生活质量。
• 咽鼓管功能不良所致耳闷塞感
– 咽鼓管调节能力下降 – 表面活性物质减少 – 局部粘膜肿胀变厚？
中耳疾病导致耳闷塞感的机制
• 中耳疾病导致的中耳腔压力 变化可通过刺激鼓膜、中耳 腔粘膜及圆窗膜压力感受器 引发症状 • 中耳压力感受器主要为三叉 神经及舌咽神经鼓室丛，同 时受植物神经调控 • 鼓膜张肌的异常活动也会导 致鼓膜顺应性及鼓室内压力 下降
听力学检查
纯音测听：双耳高频稍下降，左耳存在轻度气骨导差
声导抗：双侧Ad型 提示鼓膜稍菲薄 Valsalva(-)
• 诊断：中耳性耳闷（症状性咽鼓管功能不良） • 既往治疗：反复咽鼓管吹张、鼓膜按摩及药物保守 治疗效果欠佳 • 2013.4试行双咽鼓管球囊扩张术，术后予雷诺考特 喷鼻
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治疗效果
• 术后当天：患者耳闷塞感明显减轻，听清 晰度较前好转，耳鸣减轻 • 术后1周：主观感觉评分明显减轻
球囊扩张术原理
－－－为什么有效？
• 与肺一样, 咽鼓管内存在表面活性物质, 以降低表面张 力, 维持管腔正常开放, 这对维持咽鼓管正常功能是不 可少的。 • Rapport等的实验证实, 咽鼓管表面活性物质缺乏会引 起咽鼓管表面张力增大。
– 分泌性中耳炎后致咽鼓管分泌物增多，而致活性物质减少 – 长时间咽鼓管肿胀，影响表面活性物质分泌。
经鼻咽进路
10个大气压，2分钟，后将水放干，拔出球囊及
导丝。
经口咽进路优势与劣势
• 优势
– 不受鼻腔状态的影响 – 比较适合儿童患者的
• 劣势
– 反向观察咽鼓管，操作较为困难，对内镜技术 要求较高 – 咽鼓管口并不在直视下，进管方向不易确定
BET为什么有效？
球囊扩张术有效原理
• 在局麻下应用超微内镜观察16例患者,发现
植物神经紊乱
鼓室丛
孤束核
中耳压力
无特异性 反应
咽鼓管
三叉神经运动核
Rinaldi et al.2013 Nagai et al.1989 Rask-Andersen et al.1999
鼓室丛
孤束核
无特异性反应
中耳腔压力改变
涎腺分泌 中耳压力 三叉神经运动核 上孤束核 鼓索神经 咽鼓管 颌下腺、舌下腺 咽鼓管开放 刺激吞咽
分泌性中耳炎的治疗
• 针对相关疾病的处理 • -鼻腔及鼻咽部病变 • • • • 针对鼓室积液处理 -鼓膜穿刺抽液 -鼓膜置管 -抗生素及激素使用
• • • • •
针对咽鼓管功能不良 -被动Valsalva训练，对轻度咽鼓管功能不良有效 -咽鼓管吹张：对急性粘膜水肿有效 -咽鼓管球囊扩张术：针对功能性阻塞 -咽鼓管成形术：针对咽鼓管机械性阻塞
－－－为什么有效？ • 主动脉球囊扩张的病理研究发现：
– 扩张撕裂的组织伴于粘膜下层，由新鲜瘢痕组 织（胶原纤维被压缩，由纤维细胞、新生血管 及炎症细胞填充）修复，而不是胶原纤维组织 再生修复（易致再狭窄） – 最后致粘膜下层变薄，不易再狭窄。
• 激光切除纤毛柱状上皮粘膜下层亦显示最 后致粘膜下层变薄而不是瘢痕增生
原因分析
• 炎症或过敏因素致咽鼓管粘膜肿胀，咽鼓 管功能不放不佳 • 咽鼓管纤毛活动欠佳 • 炎症致局部表面活性物质缺如
• 咽鼓管球囊扩张作用：
– 可使咽鼓管粘膜变薄、管腔宽， – 通畅引流后表面活性物质重新分布、促进纤毛 功能恢复
行球囊扩张术，术后耳闷塞感消失
术后3月，症状无复发
Left (Probe) Ear (threshold in dB) 500Hz 1000Hz 2000Hz 4000Hz
咽鼓管球囊扩张术及其应用
咽鼓管球囊扩张术（Balloon Eustachian tuboplasty,BET)
本世纪初，随着球囊扩张术在鼻窦炎的应用 及遂渐成熟。
2009年开始，有学者报道球囊扩张术在咽 鼓管相关疾病的应用。 该方法无创，扩张后使咽鼓管开放，并恢 复咽鼓管功能 取得较理想的效果。给咽鼓管 相关疾病的解决提供新的思 路..
如何选择合适的病人
关键！！！
BET适应症
单纯性中耳性耳闷
有耳闷塞感等咽鼓管功能不良症状，鼓 膜检查无明显异常，咽鼓管测压可能异 常
2016/10/18
分泌性中耳炎简介
– 分泌性中耳炎(secretory otitis media)是以鼓室积液及听力下降 为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中耳积液可为浆液性漏出 液或渗出液，亦可为粘液。本病命名尚不统一，有称为渗出性中 耳炎、卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、浆液-粘液性中耳炎、非化 脓性中耳炎。中耳积涂粘稠呈胶状者，称胶耳(glue ear)。
全球报道的情况
• 目前全世界已行手术1,8000余例，国内1000 余例 • 报道的病例主要为
– 分泌性中耳炎 – 耳闷塞感 – 中耳膨胀不全 – 上鼓室内陷袋
Poe D. In reference to Balloon dilatation Eustachian tuboplasty: a clinical study. The Laryngoscope. 2011;121:908. Ockermann T, Reineke U, Upile T, et al. Balloon dilatation eustachian tuboplasty: a clinical study. The Laryngoscope. 2010;120:1411-6. Ockermann T, Reineke U, Upile T, et al. Balloon dilation eustachian tuboplasty: a feasibility study. Otology & neurotology. 2010;31:1100-3. McCoul ED, Anand VK. Eustachian tube balloon dilation surgery. International forum of allergy & rhinology. 2012;2:191-8.
• 咽鼓管向后外方向开口于鼓 室前壁 处叫做咽鼓管鼓口 ， 在鼻咽的开口是咽鼓管咽口。
2016/10/18
咽鼓管的功能
• 鼓口始终保持畅通无阻，而咽口像是一个单向阀 门，平时它是关闭着的，只允许中耳内的液体或 空气逸出，而不允许鼻咽的分泌物和细菌进入鼓 室。
• 只有当张嘴、唱歌、咀嚼、打呵欠，特别是做吞 咽动作时，由于咽肌的收缩，咽鼓管咽口才会瞬 间开放，这时外界空气 即可进入鼓室，这样鼓室 内、外压力就达到平衡。
– 咽鼓管软骨靠近峡部的部分休息时是关闭的 – 靠近咽部的管腔是开放的, – 而骨性部分都是开放的。
球囊扩张术作用部位在峡部及软 骨部！
• 尸头实验显示球囊扩张可使咽鼓管软骨部直径 为0.16 to 0.49 cm3 ，可被扩张357%（20– 965%），并没有骨部及软骨部骨折（安全）。
Dennis S, et al. Balloon dilation of the cartilaginous portion of the eustachian tube: initial safety and feasibility analysis in a cadaver model. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery 32 (2011) 115–123
症状
基本概念-咽鼓管
• 咽鼓管
• 咽鼓管是中耳通气 引流的惟一通道。 主要功能是引导鼻 咽部气体进入鼓室， 以维持鼓膜两侧压 力平衡，从而保证 鼓膜的正常振动。
2016/10/18
解剖结构-咽鼓管
• 咽鼓管（auditory tube） 是从鼓室通向鼻腔后方的 鼻咽的一条管道，长3.5～ 4.0cm。咽鼓管靠鼓室端 的1／3由硬骨组成，靠鼻 咽部的2／3由软骨构成。 管的两端膨大，中间窄小， 叫咽鼓管峡。
– 耳闷塞感：2分（术前10分） – 听物朦胧感：1分（术前5分） – Valsalva动作可开放咽鼓管（术前不能开放）
病例2
• 患者许**，女，43岁 • 左耳反复流脓、耳闷塞感12年
• 在外院诊断外耳道炎、鼓膜内陷，治疗效 果欠佳
2015.6.25
入院检查
为什么会存在这样的情况
• 耳闷塞感 • 鼓膜存在菲薄区，时内陷、时正常 • 用力Valsavae有时可通，但有持续耳闷塞感
经鼻进路优势与劣势
• 优势：
– 操作易于掌握，熟悉鼻内镜操作则可 – 咽鼓管口容易辨认 – 方向易于确定
• 劣势
– 鼻腔狭窄时操作困难，甚至无法进镜 – 可能引起鼻腔粘膜损伤，致鼻腔粘连
手术步骤
• 气管内全麻 • 在鼻内镜下将45度的导管的尖端置于咽鼓管鼻 咽入口处 • 通过推送气将导管导入咽鼓管（长度2CM） • 接好水压泵，打开开关，用水打胀球囊，维持