医保基本知识培训

医保基本知识培训（医护人员）
各位同仁，大家下午好!
重庆市实行城镇职工医保已经要来八、九年了，城乡合作医保也有五六年左右了吧。

大家在医保框架下工作，对医保管理和基本知识也有了很多认识和体会，但我们当中也有新参加工作的，希望在工作中新工作的人员多向老师请教，老人员对新人多多帮助和传带。

在这里我们共同来学习或复习一些有关医保的基本知识，有助于我们的工作顺利，不出或少出错误，最大限度的减少医保拒付或罚款。

首先，我们先从区医保管理中心和我院定的协议说起，里面的总则谈到：乙方（指我院）应坚持“以病人为中心”的服务宗旨，在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作常规》，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，在疗效基本相同的情况下，应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药品和诊疗项目（含医用材料，下同），切实减轻参保人员医疗费用负担。

为此制定了一系列的医疗保险服务管理协议，在此摘要一些和大家共同学习：
先说基础管理
（五）乙方应按卫生部《医疗机构管理条例》和《处方管理办法》规定保存病历和处方；应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，不得随意涂改和伪造。

（六）乙方应加强外伤参保人员就医管理，应在病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。

不得将《社会保险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医疗保险结算。

具体指不得将工伤、车祸、打架斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。

（七）乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。

若乙方对参保人员所提供服务的价格高于非参保人员，高出部分费用甲方不予支付，若已支付，甲方有权追回。

（八）乙方对参保人员实际提供的医疗服务应与参保人员本次就医的疾病诊断、医嘱、处方等记录相吻合。

向甲方申报结算的信息资料所显示的费用必须是参保人员本人在乙方实际发生的费用，其收费项目和标准应符合相关规定。

（九）乙方应实行参保人员住院医疗费一日清单和门诊医疗费清单制度，一日清单(包括门诊医疗费清单)中的药品、诊疗项目、服务设施均应标明医疗保险属性（甲类、乙类、自费）。

参保人员出院结帐时，乙方出具财政或税务部门监制的正规医疗服务结算收据(发票)。

（十）乙方使用医疗保险不予支付费用的药品、诊疗项目、和服务设施，须事先向参保人员或其家属说明理由及价格，并征得参保人员或其家属同意。

在《参保人员身份核定与自费项目确认表》（附件5.1）上签字确认（急诊、抢救等特殊情况除外）。

未征得参保人员或其家属同意并在自费告知书上签字确认而发生医疗费用纠纷的，由乙方支付相应费用。

（十一）乙方不得将应纳入医疗保险支付范围内的医疗费用让参保人员自付。

参保人员在住院期间发生的所有医疗费用，应纳入本次住院结算。

再说目录管理
（一）乙方应严格执行《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，抗菌药物的使用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

（二）乙方应严格执行《重庆市医疗服务价格手册》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》规定，按照合理诊疗原则向参保人员提供业务开展范围内的诊疗及服务设施项目。

乙方有新增医疗服务设施项目时，须向甲方提供有关批文和相关资料，经批准后执行。

（三）甲乙双方应加强对医用材料、医疗器械使用的管理。

乙方应按甲方要求，提供其业务范围内医用材料、医疗器械的合法资料及物价部门批准的收费标准。

（四）乙方应严格按照《重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》中的药品、诊疗项目和服务设施的限制使用范围
为参保人员提供服务，超过限制使用范围所发生的医疗费用甲方不予支付。

然后谈医疗保险就诊管理
第十一条乙方在参保人员就医时应严格核验其相关有效凭证，经核对准确无误后才能提供医疗保险服务，发现参保人员所提供的为无效证件或医疗保险凭证与个人身份不符时，应拒绝提供医疗保险服务。

城乡居民合作医疗保险参保人员无卡就医时，乙方应严格用医疗保险市级统筹无卡就医结算有关规定执行，确保参保人员正常就医。

参保人员住院时，乙方应在医生或者护士办公室的“住院病人一览表”上对参保人员设置明显标识。

同时将住院参保人员的社会保障卡或身份证等有效证件复印后留存住院病历中。

并在参保人员入院3天内，由经治医生或主管护士核实身份后签字确认（确认表见附件5.2）第十二条参保人员就医后，乙方应及时、完整、准确地进行信息录入，在住院的当日内将其姓名、初步诊断、科室、床号等相关数据上传给甲方，并将每日发生的费用实时传输到甲方数据库。

第十三条乙方应按照《病历书写基本规范》和《处方管理办法》的规定书写病历和开具处方，按照疾病的临床路径进行诊疗活动，不合理的检查、治疗、用药，甲方不予支付。

乙方应允许参保人员（住院病人除外）持本医疗机构医生所开处方到定点零售药店外购品，外购处方一式两份加盖刻有乙方单位名称的外配专用章，其中一份院留存备查，另一份交参保人员。

第十四条特殊疾病门诊检查和用药……
参保人员住院出院带药（以出院第一诊断所需药物为主，不得带与参保人员本次住院所患者疾病无关的药品）不超过5种（出院不准带肌注和静脉药品）且不超过7天剂量（出院第一诊断疾病是特殊疾病的，特殊疾病用药不超过14天）。

第十五条乙方应严格掌握各项检查项目的适应症，不得将特殊检查项目（如CT、MRI等非常规检查项目）列为常规检查，需要使用此类检查时，应在病历记录中说明理由。

乙方对参参保人员在本院或其他定点医疗机构所做的各类检查结果，应当按照卫生行政部门及医疗保险管理部门的有关规定，予以互相认可，避免不必要的重复检查。

确需重复检查必须在病历记录中说明理由并由上级医生签字确认，方可执行。

否则，甲方将追回相关费用。

第十六条乙方应向参保人员提供符合医疗保险服务设施支付标准的住院床位，提供的床位超标准的，乙方应明确告知参保人员本人或其家属并说明原因。

病情需要住监护室及层流室抢救时，乙方应严格掌握适应症，有副主任医师以上专家意见和记录，病情稳定后及时转入普通病房。

第十七条乙方不得降低入院标准，将不符合住院标准的参保人员收治入院；不得对不符合出院标准的参保人员办理出院；不得拒收或推诿乙方具有诊治能力的参保人员；不得分解住院，若因病情需要参保人员在10日内再次住院的，乙方应帮好登记备查；参保人员病情需要转院的，转出医院应按规定办理转院手续。

第十八条乙方应及时为符合出院标准的参保人员办理出院，严禁挂床住院、空床住院和滞留参保人员。

参保人员拒绝出院无故拖延时间的，乙方应自通知出院之日起，对其按自费人员外并及时将有关情况通知甲方，甲方对其自出院下达之日起新的医疗保险费用不予支付。

第十九条乙方应及时与出院的参保人员进行结算，结清其应付的医疗费用，同时向甲方上传相应结算数据。

第二十条参保人员住院期间因病情需要，需进行乙方未开展的检查项目，经乙方同意后可到具备检查条件的其他定点医疗机构进行检查，检查的报告和发票乙方应留存备查，费用按乙方医院等级纳入住院费用结算。

第三章医疗保险结算管理
第二十五条如参保人员与乙方发生医疗纠纷，在处理过程中乙方应暂缓向甲方申报结算参保人员的费用，待医疗纠纷处理完毕后向甲方申请结算，医疗纠纷中应由乙方承担的医疗费用（包括后续相关的医疗费用）甲方不予支付。

有关医疗服务协议中的《违规处理办法》所提到的行为有：1、推诿病人。

2、过度医疗。

3、超限用药。

4、转稼收费。

5、错误结算。

6、违反物价规定。

7网络未达标。

8、违反单病种协议。

9、分解住院。

10、降低入院标准。

11、空床住院。

12、串换项目。

13、挂床住院。

14、冒名就诊，冒名住院。

15、虚构住院。

16、
医疗行为重点要解决5个为什么：
1、为什么要作出这样的诊断？这就要求诊断依据要简明扼要地、正确、准确地对主诉、病史、体检、辅助检查（化验）等的记录。

2、为什么要收住院？理由要充分，不然要违背医保规定是要支付违约金的。

3、为什么要做相应的检查（化验）？病历及病程录中要有阐述及理由。

4、为什么要进行这样的治疗？要遵循教材及国家颁布的该病治疗指南中的治疗原则及治疗方案。

5、为什么要收取这样的费用？要与诊断相符（所有的医疗行为，如检查、治疗等）、病历书写（主诉、现病史、过去史、查体、病程录、诊断及诊断依据等）与住院中的检查、化验、治疗、收费都要互相印证及吻合。

总之，我们在收治病人的工作中，不违规，不超标，才能获得区医保中心支付所住病人产生的该统筹报销的那部份费用，这是整个医疗行为中产生效益的大头。

从我院近四天的出院病人看，22人中有12人是职工医保，6人是居民医保，只有4人是自费病人。

所以我们的工作是即要解决或减轻病人因疾病带来的痛苦，又要做好病历书写；还要搞好医患关系，平衡病人心态，减少医患矛盾。

2013.10.30下午。