基层医疗卫生机构信息化现状调查表
医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调研表
医院、妇幼保健院等医疗卫生机构信息化现状调查表（含综合医院、中医医院、妇幼保健院、乡镇、社区等各类型医院）单位名称：组织机构代码：（选填）填表人姓名：填表人职务：联系电话：E-mail：辖区人口数：辖区年活产数：填表日期：一、医疗机构基本情况1、医疗机构的类型：（）A综合医院B中医医院C专科医院 D 妇幼保健院E 乡镇、社区F 其他2、医疗机构级别：（）A三级甲等B三级乙或三级丙等C二级 D 一级E 未定级3、本单位医生总人数：人，妇、儿保总人数: 人（包括在编和非在编人员）；二、信息化组织与管理4、分管医院信息化工作的单位领导是：（）A院长B副院长C其他5、是否有专门的信息化部门（信息中心/信息科）：（）A是B否（选A请填写联系人及联系电话）联系人：联系电话：6、现有人员是否满足信息化工作需要：（）A完全满足B基本满足C不满足 D 不确定三、医院信息系统建设与应用情况7、本单位医院管理信息系统的建设与应用情况：8、医院是否有分院/所属社区医院：A有B无（）若选A，请回答以下问题：（1）医院与分院/所属社区医院是否采用相同的信息系统：（）A采用相同的信息系统B未采用相同的信息系统C部分采用相同系统（2）医院与分院/所属社区医院是否实现了数据共享：（）A未实现数据共享B实现了数据共享C实现部分数据共享9、本单位卫生信息系统是否与区域卫生信息平台互联互通：（）A所在地市未开展区域卫生信息平台建设工作B已互联互通C未互联互通四、信息化基础设施建设情况10、本单位是否有独立机房： A 有B无（）若有，请回答以下问题：机房面积：㎡（不包括楼宇的弱电配线间），网络出口带宽为：Mbps。
11、本单妇保、儿童保健、产房、信息报送等相关科室是否具备每个医生一台电脑：（）选A做个情况说明概述下。
A不具备B具备情况说明：12、本单妇保、儿童保健等相关业务报表通过什么途径生成：（）A纸质版做成Excel B系统自动生成C其他。
基层医疗卫生机构信息化建设情况调查表
基层医疗卫生机构信息化建设情况调查表一、单位信息单位名称(盖章)：市县（市、区）（卫生院/社区服务中心）。
信息化分管领导：职务：。
医院级别_____________,床位数_____________,日门诊量_______________。
本单位是否有体检中心：有□ 无□ ,主要服务对象:（单位体检 □ 个人体检 □ 出国体检 □）,日检人次__________。
填表人姓名：所在部门：具体职务：_______________________。
电子邮件：联系电话:______________________。
二、信息化基本情况（请在 □ 内打√）1、 本单位是否设置有独立信息科室：□ 否，具体由什么处（科、室）承担： 。
□ 是，主要职能： 。
2、本单位共有职工___________人，卫生专业技术人员_________人，信息化从业人员________人，其中，信息化从业人员专兼职情况：专职信息化人员________人，兼职信息化人员________人，信息化从业人员职称情况：高级职称________人，中级职称________人，初级职称________人，无职称________人；信息化从业人员专业教育程度为:高中以下________人，大专________人，本科________人，硕士及以上________人。
3、 是否有独立机房： □ 是 □ 否 机房面积㎡，建设标准： □ 简易 □ 标准机房。
4、新农合报销专用机台，医保报销专用机台。
电脑（工作站）台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；读卡器台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台；打印机合计__________台，激光打印机台，单据打印机台，其中，10年之前采购_______台，10年及10年之后采购________台。
5、 单位是否有局域网(内网)： □ 否 □ 是，带宽M,与哪些机构实现了连通(□ 卫生部 □ 省卫生厅 □ 市卫生局 □ 二三级医院□ 基层医疗机构 □ 其他)，连通方式（□ 互联网 □ 专线 □ VPN □ 电子政务外网 □ 其他）,哪些系统在该网运行。
医院信息化状况调研表格
医院信息化状况调查表填表人:职务:联系:电子:填表时间:目录第一部分被调查者基本情况 (5)1.医院基本情况 (5)2.信息技术部门负责人基本情况 (5)第二部分规化与标准化 (5)1.标准体系 (5)2.信息编码 (5)3.信息化水平 (6)第三部分信息技术应用状况 (6)1.您觉得目前医院运营的信息系统对医院解决哪些问题帮助最大 (6)2.您觉得应用信息技术最应解决的问题是 (6)3.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍 (6)4.信息化使用状况 (6)5.信息技术应用状况 (7)6.信息系统集成状况 (7)7.Internet/Intranet应用状况 (7)8.信息化使用安全状况 (8)第四部分等保三级基本要求 (8)1.物理安全 (8)2.网络安全 (10)3.主机安全 (11)4.应用安全 (13)5.数据安全与备份恢复 (14)6.安全管理制度 (14)7.安全管理机构 (15)8.人员安全管理 (16)9.系统建设管理 (17)10.系统运维管理 (19)第五部分基础设施及硬件使用状况 (22)1.机房及其他外周设施状况 (22)2.网络应用状况 (23)3.网络设备使用状况 (23)4.安全设备使用情况 (24)5.服务器设备使用状况 (24)6.存储设备使用情况 (25)7.终端机设备使用品牌（选填） (25)8.终端机设备使用状况（选填） (25)9.打印机使用品牌（选填） (26)第六部分信息系统应用状况 (26)1.信息系统建设状况 (26)2.数字化影像设备 (35)3.信息系统产品 (35)4.医疗集团和区域卫生信息化 (35)第七部分信息技术外包状况 (35)1.外包 (35)2.咨询 (36)第八部分信息化建设障碍 (36)1.目前在推进医院信息化建设中哪些问题是主要障碍？ (36)第九部分信息系统建设投入状况 (36)1.预算投入 (36)2.目前投入 (36)第十部分2016年医院能力建设项目建设情况 (37)1.资金到位情况 (37)2.资金使用情况 (37)第十一部分医院信息部门联系人 (37)第十二部分您的意见和建议 (37)医院信息化状况调查（信息技术负责人填写）填表说明：本次调查所涉及的问题用来反映您和您所在单位信息化相关状态与数据，需要填写的部分请尽量书写工整，易于识别，以保证数据转录时的正确性。
基层医疗服务机构信息化调研表
管理
和上报方式
入
请打√
软件及设备需求 已有设备与软件情况
对下述设备与软件需求情况
尿液分析仪
业务新需求
硬件
血球分析仪 半自动生化仪
彩超 DR
Mini HIS
软件
社区卫生系统
其他软件 基层医疗卫生服务机构与其他系统的接口需求：
□ 妇幼保健系统 □ 新农合系统 □ 医保系统 □ 其他公共卫生系统＿＿＿＿＿＿＿
数
网络及设备情况
宽带 专网 电脑数量
网络及 信息系统
信息系统情况
就诊卡系统
社区医疗信息系 统
健康档案 管理系统
医保/ 新农合系统
自动化办公
带宽：
M（兆）
是否接入卫生专网
无线（4G）： 有 □ 无 □ 有 □ 虚拟专网VPN□ 无 □
是否建设
常用功能
上线时间
直报系统
其他系统
健康档案 健康档案数据采集 □ 纸质档案，人工录入； □ 有信息系统，需人工录入； □ 信息系统自动录
基层医疗卫生服务机构信息化及医疗设备调研表
医档
基本情况
健康体检保健业务 量
支持就诊卡 类型
慢病管理的种类
全科医生人数
详细情况
联系人/电话
管辖人口数
日门诊量
建档人数
建档率
妇女保健业务量
儿童保健业务 量
是否开展了双向转诊，转诊单 格式及管理模式
家庭责任医师 团队数
全科医生已签 约人数/家庭
相关接口需求描述：
对信息化在基层医疗服务业务中应用还有那些期待？
基层医疗机构信息化调研表
基层医疗机构信息化调研表
一、基层医疗机构基本信息
1.填表人信息
姓名：所在部门：
电子邮件：联系电话：
2.基本信息
二、信息化现状
1.信息化现状
（1）现有信息系统，建立电子健康档案份；高血压档案份；糖尿病档案份；老年人档案份，儿保档案份；
孕产妇建卡份。
（2）现有信息系统建设情况
2.硬件设备基本情况
3.医院终端设备应用情况
4.IT基础设施
5.医联体/医共体业务开展情况
三、信息化需求
1.信息化方面的问题和需求
备注：（1）红色斜体字为填写示例。
（2）纸张不够时可自行添加。
（3）填表过程有哪些问题。
2.卫生信息化建设情况调查问卷(医院)
卫生信息化建设情况问卷调查（表2）调查对象：医院、妇幼保健院、专科疾病防治院填表时间：年月日填表人姓名：填表人职务：填表人部门：联系电话： E-mail：通讯地址：一医院基本情况1.医院全称：医院所在城市：2.医院经济类型：3.医院的卫生机构类别：4.医院级别（）A．三级 B. 二级 C．一级 D. 无5.医院等次（）A．甲等 B. 乙等 C．丙等 D无6.医院开放床位数：张。
7.医院实际工作人员数：人，编制工作人员数：人。
从事信息化工作人员数：人，在编人员数：________人。
8.医院日均门诊量：人次,医院日均出院人数：人。
9.医院2010年度业务收入：万元。
二信息化组织与管理10.分管信息化工作的医院领导是（）A．院长 B．副院长 C.其他11.主管医院信息化工作的部门是（）A．信息中心（或信息科）B．院办公室 C．医务处（科）D．财务处（科） E．设备处（科） F．病案统计室（病案科）G. 其它12.信息部门职工总数：人，其中计算机相关专业毕业人数：人信息管理相关专业毕业人数：人医学相关专业毕业人数：人其他专业人数：人博士学位：人硕士学位：人本科学历：人本科以下学历：人正高级职称人副高级职称人中级职称人初级职称人无职称人13.医院信息化发展规划制定情况（）(说明：信息化发展规划指医院在未来一段时间内信息化建设需达到的目标与实现及实施计划的相关文件)A．制定了全面的发展规划 B．制订了发展规划但不全面C．只制定了一些计划 D．未制定任何发展规划三信息化基础设施建设情况14.医院信息化相关机房总面积（不包括楼宇的弱电配线间）是：平方米。
15.近三年来医院建设投入资金情况2009年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2010年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）2011年建设总投入资金约（万元），信息化资金投入约（万元）16.规划投入医院规划在未来两年内在信息化方面的资金投入为万元。
医院信息化基础调研表
医院信息化基础调研填表单位：填表人员：填表时间：一、医院基本情况二、医院主要业务及业务量4、是否开展转诊业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）转诊相关制度及表单提供回复：5、是否开展预约挂号业务？（是，否）是否采用信息化（是，否）预约挂号相关制度了解回复：三、就诊卡使用情况1、各种就诊卡使用情况2、患者必须出示各类就诊卡的业务分布情况（用●标注）3、读卡机具配置情况1）本院配置的各类读卡器分布情况2）本院配置的各类自助终端，共有______台，支持以下自助就医形式（可多选）A. 自助办卡B. 自助挂号C. 自助缴费D. 自助充值E. 自助查询，例如医保账户信息、住院费用等F. 自助打印，例如检验报告、费用清单等（超声1 心电图1 检验4 胶片5）四、“患者身份”及“一次就诊”的识别方式五、机构内信息系统建设情况说明：在对应的部分标记“●”六、跨机构业务数据交换情况说明1：包括双向转诊、LIS委托检验、PACS委托检查/委托读片、传染病上报、药品集中采购……说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”七、公共卫生上报交换情况件等）. 在市（区）疾控业务系统中上报哪些业务数据（高血压、糖尿病、肿瘤、伤害防治、结核、传染病、计划免疫等）说明2：参与数据交换的对方机构，可提供系统名称说明3：在对应的部分标记“●”八、标准使用情况1、医院现有保险类型以及对应的管理部门、结算方式2、医保费用分类方式（例：挂号费、诊疗费、西药费、检查费、化验费）3、是否有其他费用核算分类方式，例如卫统、财务等，具体的分类有哪些？回复：4、医院本地系统的收费项目（包括诊疗项目、耗材、药品）是否与医保项目对照？（是，否）5、医院本地系统的收费项目是否与物价局对应的项目编码对照？（是，否）回复：6、医院现采用病案首页标准，提供样张？回复：7、医院的药物目录是否维护国药准字？回复：8、科室编码医保、卫生有没有统一的编码，是否采用？回复：9、检验标本字典与检查类型是否有统一规定，医院是否采用？如果是自定义，提供相应内容。
医疗卫生机构信息化现状调查表
医疗卫生机构信息化现状调查表一、信息化设备方面。
咱先说说电脑吧。
在很多医疗卫生机构里，电脑那可是必备的。
大医院可能设备比较新，配置也高，小诊所就不一定了。
有的小诊所可能就那么一两台老电脑，运行个简单的病历管理系统都卡得要死。
就像一个小老头，想跑却跑不动。
大医院呢，电脑数量多，科室里基本都有，医生护士用来查资料、开医嘱啥的。
再看看网络。
现在网络多重要呀，就像空气一样。
大医院的网络一般比较稳定，毕竟有那么多的医疗数据要传输呢，什么检查结果的传送、远程会诊啥的。
但是有些小的卫生所，网络可能就不太好，时断时续的。
这要是正给病人查个资料呢，突然断网了，那得多闹心呀，就像正看电视剧看到精彩处，突然停电了一样。
还有一些特殊的信息化设备，像电子病历的手写板之类的。
大医院用得比较普遍，医生可以直接在上面写字，就像在纸上写一样方便，而且还能直接转化成电子文档存起来。
小机构可能就很少见，还是用传统的手写病历，然后再找专人录入电脑，这就多了一道工序，还容易出错呢。
二、信息化系统的应用。
说到信息化系统，大医院的种类可就多了。
有专门的挂号系统，这可方便了患者。
以前患者得早早去排队挂号，现在在手机上或者自助机上就能搞定。
不过呢，有些系统设计得不是特别人性化。
比如说，有的老人去医院，面对那些复杂的挂号界面就懵了，就像走进了一个迷宫一样。
这时候要是有个工作人员耐心地指导一下就好了。
医疗管理系统也很重要。
医生可以在这个系统里看到患者的所有信息，从病史到检查结果。
但是有时候系统会出问题，数据更新不及时。
就像你以为你看到的是最新的消息，结果发现是昨天的，这可就容易耽误事儿了。
小的医疗卫生机构呢，可能就只有一些简单的药品管理系统，用来记录药品的出入库。
至于其他复杂的系统，要么没有，要么就是用得不好。
比如说远程医疗系统，大医院可以和其他医院进行远程会诊，分享医疗经验。
小机构可能因为设备和技术的原因，根本就没法开展。
这就像大孩子能玩高科技的玩具，小孩子只能在旁边看着干瞪眼。
无锡市医疗卫生机构信息化现状调查表
无锡市医疗卫生机构信息化现状调查表单位名称：填表人：联系电话：二〇一〇年一月机构基本情况（请于相应情况前打勾√）第一部分医疗机构医疗机构级别：医疗机构类别：医疗机构职工实际人数：注：包括在职、聘用、临时等所有职工人数。
医疗机构实际病床数：年度门诊总人次：万年度出院总人次：万基础资源情况（请于下列各项中的相应情况前打勾√）第一部分2.单位的信息化工作人员数量是否满足现有应用需要（单选）4.单位目前拥有的计算机及相关设备数量第二部分1. 信息化建设项目情况：（在相应的栏目内打“√”）2.网站开展了以下哪些栏目？（在相应的栏目内打“√”）7.单位应用系统主要采用的体系结构（多选）8.单位的信息系统的开发工具（多选）9.单位目前在用的信息技术有[多选]10.单位的信息系统是否有防病毒系统和防火墙（单选）11.单位目前采用了哪些网络安全措施[多选]12.单位的信息系统是否有备份及用户授权制度（单选）13.单位采用了哪些数据安全措施[多选]14.单位网站建设主要采用哪种方式15.单位网站提供的主要互联网服务[多选]16.服务器设备使用状况(1)单位服务器设备包括下列哪些类别[多选](2)贵单位服务器使用数量及所资金总花费17.存储设备使用情况问题中提及的集中存储模式指采用SAN或NAS等基于网络连接的集中存储模式，不包括由服务器设备直连的磁盘阵列模式（DAS）。
(1)单位目前集中存储的容量为(2)单位的集中存储主要使用在哪些系统上[多选]应用系统立项与实施过程（请于下列各项中的相应情况前打勾√）1.本单位的信息化项目的日常维护是外包还是自己完成（多选）2.本单位在信息化项目进行时如何选择供应商（多选）信息系统建立应用后，系统应用水平（请于下列各项中的相应情况前打勾√）第一部分1. 信息系统当前状态选项：2. 信息系统满意程度选项：第二部分运营指标的表现第三部分区域卫生信息化1. 单位是否有分支机构，是否进行了信息系统一体化：2. 您知道区域卫生信息化吗？本单位是否参与了区域卫生信息化信息化建设投资与计划投资情况（请于相应情况前打勾√，特别注明除外）1. 单位每年是否有固定的信息化预算2. 2009年度单位信息化投入预算占年度总预算的比例%。
卫生信息化建设情况调查表
卫生信息化建设情况调查表(表1)调查对象:市、县(市、区)卫生局填表时间：年月日填表人姓名：填表人职务：填表人单位:联系电话： E—mail:通讯地址：一、信息化组织与管理1.信息化工作负责人：局长□副局长□部门负责人□无明确领导□若有：姓名：联系电话: Email：2.信息化职能部门是: （ )A．信息中心（或信息科） B．办公室 C．财务处（科） D. 其它3.单位实际工作人员数: 人4.单位编制工作人员数: 人5.从事信息化工作人员数: 人，在编人员数：________人二、信息化基础设施建设情况6.是否有专用机房: 有□无□如有:机房面积：㎡，是否托管:未托管□托管□托管于：7.局域网建设情况: 有□无□如有：开始应用时间: 维护单位或部门：平均年度运维经费: 万元经费来源：财政拨款□项目建设□自筹□8.网络主干介质为：光缆□双绞线□同轴电缆□其它_____9.主干网络带宽为：100M及以上□ 1—10M□ 1M以下□10.接入互联网的方式为:ADSL□专线□光纤□其它_______11.互联网运营商：电信□联通□移动□其他______12.互联网年租费用：万元13.近三年信息化建设投入经费情况2011年经常性投入资金约 (万元）,项目投入约 (万元),其他约（万元)2012年经常性投入资金约（万元），项目投入约（万元），其他约(万元）2013年经常性投入资金约（万元）,项目投入约（万元)，其他约(万元)14.内部网络主干介质为 ( ）A．光缆 B．双绞线 C其他15.使用的网络设备类型为VPN数量为: 台,型号交换机数量为：台路由器数量为: 台16.使用的终端设备类型为台式机数量为: 台笔记本数量为：台PDA数量为：台17.UPS设备的数量：，功率：千瓦18.7。
内部主干网络带宽情况 ( ）A．1G及以上 B．100M C．10M及以下19.互联网接入方式为【可多选】（）A．ADSL接入 B．光纤接入 C．电话拨号D．其它方式接入 E．未接入20.使用的无线接入点（AP）的数量为 ( )A．未开通无线网络 B．1-2个 C．2—10个 D．10—20个21.使用了哪些安全设备【可多选】 ( ）A．防火墙 B．防病毒网关 C．入侵监测设备 D．网闸和隔离卡E．其它 F．未采用22.服务器设备包括以下哪些类别PC服务器集群数量: 台PC服务器群数量：台高性能PC数量：台刀片服务器数量：台23.存储设备: ( )A．有 B．无有则选择容量： ( )A．1T以下 B．1 T -4T C．5 T及以上24.哪些系统使用了集中存储【可多选】 ( ）A．OA办公软件 B．网站系统 C．无 D. 其他三、信息系统应用与建设状况1、根据情况,请填写下表:四、重要业务数据管理情况调研表根据单位职能,本单位在以下数据的管理情况如何,请填写选择:河南省卫生信息化建设情况调查表五、信息安全、公开情况25.采取了哪些网络安全措施:（可多选)防火墙设备□防病毒设备□入侵监测和入侵防御□其它□没有采取任何措施□26.采用了哪些数据安全措施：（可多选）专业备份软件备份□数据库备份□异地备份□无相关措施□27.采用了哪些服务器安全策略（可多选）服务器双机热备□服务器集群□容错机□服务器负载均衡□无安全措施□28.防病毒软件使用情况（可多选)网络版杀毒软件□单机版杀毒软件□没有安装杀毒软件□29.信息系统应急预案制定情况:有完善的应急预案□有，但不完善□没有预案□30.信息系统安全制度与措施：有完善的制度何措施□有，但不完善□没有制定□31.是否落实信息系统安全等级保护制度:是□否□是否进行等级保护建设整改：是□否□32.是否使用CA认证：是□否□如有，起始时间: （如：2000—01—01）提供商：33.网站建设情况：有□无□如有，网址：网站建成时间: （如:2000—01—01）日常维护单位或部门：34.年度运维经费：万元服务器维护方式：本地自管□外部托管□35.近年来对辖区内医疗卫生机构的信息化建设有何重大举措(简单列举）36.信息化建设存在的主要困难和问题37.对推进卫生信息化建设的意见和建议。
基层医疗卫生机构信息化情况调查
基本药物管理
有□无□
合理用药监管
有□无□
综合管理（人事、财务）
有□无□
与其他系统平台联接
情况
与基本医疗保险信息系统平台联接
是□否□
与新农合管理系统平台联接
是□否□
与基本药物集中采购管理平台联接
是□否□
与卫生、医改部门管理系统联接
是□否□
台
针式打印机台服务器来自台存储GB
业务系统
情况
名称
有无
软件开发商
医院信息管理系统（HIS）
有□无□
基本公共卫生服务管理系统
有□无□
绩效管理系统
有□无□
健康服务门户网站
有□无□
卫生局妇社处负责的“社区信息系统”
有□无□
实验室信息管理系统（LIS）
有□无□
放射信息管理系统(RIS)
有□无□
医学影像存储与传输系统（PACS）
附件：
基层医疗机构信息化情况调查表
一、单位信息
单位名称(盖章)：县（市、区）
（社区服务中心/乡镇卫生院）
二、信息化现状
项目名称
内容
有无/数量
备注
网络连接
情况
开通互联网
是□否□
上网方式
光纤□
电话线□
网络使用情况
移动□
联通□
带宽(多大流量)
Mbps
硬件设备
情况
名称
数量
备注
电脑
台
路由器
台
交换机
台
打印机
激光打印机
有□无□
后勤管理系统（物资供应、设备材料管理）
有□无□
居民健康档案系统
有□无□
医院信息化情况调研表
电子签名系统
处方点评系统
纸质病历扫描系统
全院统一预约管理系统
审方管理系统
临床决策支持系统（CDSS）
门急诊挂号系统
门诊医生工作站
分诊管理系统
住院病人入出转系统
住院医生工作站
住院护士工作站
电子化病历书写与管理系统
急诊临床信息系统
消毒供应系统
合理用药管理系统
临床检验系统
医学影像系统
超声管理系统
内镜管理系统
核医学管理系统
放射治疗管理系统
临床药学管理系统
手术麻醉管理系统
心电管理系统
体检管理系统
其他功能检查管理系统
预住院管理系统
病理管理系统
移动护理系统
移动查房系统（移动医生站）
输液系统
病历质控系统
XX县医院
血透系统
康复治疗系统
XX县医院
互联互通四级甲等 智慧服务三级
实施周期
上线时间 XX年XX月
验收时间 XX年XX月
医院名称
评价类型 （以三级医院标准为例）
电子病历五级
系统名称 HIS系统 电子病历系统（含病历质控） LIS系统 PACS系统 临床路径系统 用血管理系统 信息集成平台 临床数据中心 手术麻醉监护系统 重症监护系统 合理用药系统 临床知识库 移动查房系统 移动护理系统 治疗管理信息系统 电子签名系统 处方点评系统 纸质病历扫描系统 全院统一预约管理系统 审方管理系统 临床决策支持系统（CDSS） 门急诊挂号系统 门诊医生工作站 分诊管理系统 住院病人入出转系统 住院医生工作站 住院护士工作站 电子化病历书写与管理系统 急诊临床信息系统 消毒供应系统 合理用药管理系统 临床检验系统 医学影像系统 超声管理系统 内镜管理系统 核医学管理系统 放射治疗管理系统 临床药学管理系统 手术麻醉管理系统 临床路径管理系统 输血管理系统 重症监护系统 心电管理系统 体检管理系统 其他功能检查管理系统 预住院管理系统 病理管理系统 移动护理系统 移动查房系统（移动医生站） 输液系统 病历质控系统 血透系统 康复治疗系统
医院信息化现状调查问卷
□ 不知道
□
2医
□ 自建自管
□ 自建托管
□ 其他
3 医院网站提供的主要互联网服务：[多选]
□ 对外宣传与介绍
□ 网上预约挂号
□ 人力资源招聘
□ 在线为患者提供安全的电子病历服务
□ 为员工提供远程办公
□ 参与区域卫生信息化
□ ISDN接入 □ 光纤接入 □ 未接入
□ 代建
□ 网上医疗咨询 □ 在线健康评估 □ 单点登陆 □ B2B交易 □ 为医生提供门户应用 □ 其它
□ 小于10个
□ 10-20个
□ 20-50个
□ 50-100个
□ 100-200个
□ 200-500个
□ 500-1000个
□ 1000-2000个
□ 2000-3000个
□ 3000以上
三、网络设备使用状况
1
医 院
2医
□ 1-5台
□ 50-100台
3医
□ 未开通无线网络
□ 20-50个
4无
□ 试验阶段
2 集 医院管理信息系统 □ （实H验M室I信S）息系统
医学影像存储与传输 □ 系统（PACS）
3
□
□ 使
（LIS） 电子病历系统 （EMR）
用
□ 临床信息系统（CIS） □ 其它
七、信息技术应用
1
医 □ □
高速以太网（≥ 1无0线0M网）络应用
□ 数据安全技术
□ 自动预警与临床提示
□ 条码技术 □ RFID技术 □ 数据仓库 □ 多系统应用界面集成
□ VoIP(IP电话) □ 平板电脑 □ 电子商务 eBusiness □ 云计算应用
□ 语音识别技术 □ 掌上电脑或手持设备 □ XML技术 □ 中间件服务器
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基层医疗卫生机构信息化现状调查表
一、机构基本情况
1、截止到2013年底，本机构辖区户籍居民人口数万人；常住
居民人口数万人。
2、2013年门诊量：人次，2013年业务总收入：万元。
3、截止到2013年底，职工总数：人，其中医生总数：
人，护士总数：人。
（包括在编与非在编人员，乡村医生除外）
4、本机构的主办单位为：（）
A 政府办
B 社会办
C 个人办
5、本单位是否有住院床位：（）
A 是
B 否
二、信息化组织与管理
6、机构内是否有专职信息化工作人员：（）
A 是B否
若选A，则负责信息化工作的专职人员数：人, 其中：
（1）在编人员数为：人；
（2）学历构成：博士：人，硕士：人，本科：人，其他：人；
（3）职称构成：正高级职称：人，副高级职称：人，中级职称：人，初级职称：人，无职称人；
（4）专业构成：管理类人，医学信息学：人，临床医学人，公共卫生专业人，计算机类人，其他人。
7、本单位是否有信息化工作计划：A有B没有（）
三、资金投入情况
8、2013年本单位信息化建设资金来源情况
说明：本单位信息化建设资金是指由本单位负责组织实施的信息化建设经费，包括软硬件购置、系统运维、通信服务、系统使用与维护培训等费用。
9、2014年本机构是否有信息化方面的投入预算：（）
A 是B否
若选A，则信息化建设预算金额约为万元。
四、信息系统建设与应用情况
10、本单位是否具有基层卫生业务管理功能的信息系统：（）
A 有
B 没有
若选A，（1）业务信息系统功能开发与利用情况
*备注：数据自动交换共享情况：①系统各自独立，数据不能自动交换共享；②机构内部系统间能实现部分或全部数据自动交换共享；③能在区（县）级范围内实现部分或全部数据自动交换共享；④能在区县级以上范围内实现部分或全部数据自动交换共享（2）本机构目前使用了多少个信息系统来实现上述功能？（）
A 1个
B 2-3个
C 4-6个
D 7-10个
E 11个及以上
11、截止到2013年，辖区内的规范化电子健康档案建档率
为%。
建档人（其中户籍人，非户籍人）。
说明：“规范化”是指按照卫生部《健康档案基本架构与数据标准（试行）》建立的电子化的居民健康档案，并已在就诊、健康管理、双向转诊等各环节应用。
12、2013年辖区内居民电子健康档案更新份，人次。
13、本机构网络带宽M。
五、信息化成效与存在的问题
14、本机构实施信息化后是否存在信息重复录入的情况：（）
A 是B否
若选A，则同类信息重复录入最高次数约为：（）
A 2-3次
B 4-6次
C 7次及以上
15、本机构实施信息化后有关绩效变化情况
16、您认为本机构的现有信息化水平是否满足了业务需求：（）
A 未满足B基本满足C满足
17、结合本机构信息化现状，您认为当前最应加强的工作为哪方面：
（）
A 加强网络基础设施建设
B 推进系统间互联互通
C 改进系统功能设计
D 加强系统应用培训
E 提高系统售后升级与维护服务质量F其他
18、对推进基层卫生信息化建设的意见和建议。