第八章 健康评估记录

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一般病人的护理记录
分类
• PIO护理记录 • 一般护理记录
• 是指除危重、抢 救、手术、特殊 治疗需严密监护 的住院病人。
概念
PIO护理记录单
科室 日期 20/4 病室 时间 8:00Am 床号 姓名 医疗诊断 护理记录 P1：体温过高：与肺部感染有关 I1：1.给予乙醇擦浴 2. 遵 医 嘱 给 予 青 霉 素 480 万 U+0.9% 的 生 理 盐 水 500ml，bid，静脉滴注 3.鼓励病人多饮水 P2：清理呼吸道无效： 与痰液粘稠，年老体弱，咳嗽 无力有关。 I2：1.多饮水，湿化痰液 2.指导病人进行有效咳嗽 3. 指导病人家属学习病人咳嗽时辅助背部叩击的 方法 O1：病人自觉发热减轻，测T降至37.8℃ O2： 病人能复述有效咳嗽的方法， 病人家属能正确帮助 病人进行背部叩击，痰液能够咳出 住院号 签名 李明 李明 李明 李明 李明 李明 李明 李明 李明 李明
时 间 要 求
一般要求 在病人入 院后24小 时内完成。
Hale Waihona Puke Baidu
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是病人入院 后由责任护 士或值班护 士首次进行 的系统健康 评估记录。
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护理计划单
是护士根据护理程序为
病人在其住院期间所制 定的全面的、个体化的 护理计划及效果评价的 系统记录。
护理记录
一般病人的护理记录 危重病人护理记录 手术护理记录 出院评估单
健康评估
第八章
健康评估记录
鄂尔多斯应用技术学院 杨旭红
第八章
健康评估记录
鄂尔多斯应用技术学院 杨旭红
学习目标
掌握健康评估记录的基本要求；健康评估记录首页
的内容和书写格式。
熟悉护理计划单、一般患者记录单、危重患者护理 单的内容和书写格式。 了解健康评估记录的意义；出院评估单的内容和书 写格式。
2010-10-10
7：40
危重病人护理记录
是指护士根据医嘱和健康状况对危重 病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录
科室 病室
生命体征 氧 饱 日 时 BP 和 P R 期 间 T m 度 次/ 次/ ℃ m % 分 分 Hg
床号
姓名
入量（ml）
年龄
出量（ml）
住院号
病情及处 理 签 名
部分 掌握
评价 完全 掌握
评价者
思考题
1. 新病人入院，完成健康评估记录首页书写时间为入院后 A. 4h内 B.8h内 C.12h内 D.24h内 E. 36h内
2. 因抢救急、危患者，未能及时书写病历时，护士应在抢 救结束后据实补充记录并加以说明的时间是 A. 4h内 B.6h内 C.8h内 D.10h内 E.12h内 3.护理病历的主体部分 A. 入院病人护理评估单 B. 护理效果评价 C. 护理记录 D. 护理计划 E. 预期目标
（三）评价（由护士长全面了解情况后负责评价） 1．病人评价： □优 □良 □优 □中 □良 □差 □中 □差
2．整体护理效果评价：
护士长签名：
护士签名： 年 月 日
健康教育计划
宣教日期及签名
教育内容
介绍主管医生、专业护士、住院环境 病房管理要求、房间整洁、通风的意义 纯母乳喂养概念、时间、母婴同室的意义 母乳喂养的优点 按需哺乳的概念 哺乳的体位及正确姿势 新生儿正确的含接姿势 正确的挤奶手法 乳汁不足的原因 防止奶水不足的原因 乳房肿胀、疼痛的原因 术后饮食、卧位、早下地活动的意义 新生儿黄疸的原因、消退时间、处理方法 卡介苗、乙肝疫苗接种知识 婴儿沐浴的程序、注意事项 新生儿脐部、皮肤护理知识 出院带药的目的、用法 随访的时间、目的 避孕知识 产后复查的时间、目的
学会健康评估记录首页的书写。
具有正确收集资料，与病人进行良好沟通的能力。
学习内容
一 健康评估记录书写的意义及基本要求
二 健康评估记录的格式与内容
健康评估记录的概念
是护士为被评估者解决健康问题
、提供护理服务全过程的记录，
是临床护理工作的重要组成部分。
健康评估记录书写的意义
指导临 床护理 实践
饮 入 量
备入 输入 尿 大 液量 液量 量 便
手术护理记录
是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料 的记录，应当在手术结束后及时完成。
手术护理记录
姓名：李响 性别：男 年龄：45 体重：78kg 血型：O 药物过敏史：无 麻醉方法：硬膜外 手术体位：仰卧位 术前皮肤：良好 术前诊断：甲状腺腺瘤 手术名称：甲状腺腺瘤摘除术 术前检查 肝炎全套： （--） 抗 -HCV ： （--） 抗-HIV：（--） RPR：无 术 后
器械 名称 剪刀 刀柄 刀片
术 前
术后 器械 名称
术前
术 后
器械 名称
术前
出院评估单
（一）健康教育（始于入院） 1．病人对所患疾病的防治知识： □有 □有 □无 □无 □无
2．卫生习惯和科学的饮食起居知识：
3．病人对现存或潜在的健康问题的认识： □有
（二 ）护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
11:00Am
一般护理记录
科室 日期 2010-10-5 骨科 病室 10 时间 15：00 床号 1 姓名 王琴 年龄 50 住院号 72135 签名 李飞 护理记录 病人右股骨骨折内固定术后10个月余，疼痛6周，为进 一步治疗于10：00收人院。查体：老年女性，神志清。 P 76次/分，R 19次/分,BP 145/80mmHg，右股骨下段肿 胀明显，有压痛，人院后病人情绪稳定，配合治疗，给 予入院指导，Ⅰ级护理，告知抬高患肢，减轻肿胀。 2010-10-5 23：00 病人肢体肿胀无明显改善，血运好，安静睡眠 3小时， 已告知明晨禁饮食抽空腹血，19：00测T 37℃，P 76次/ 分，R 19次/分。 2010-10-6 7：00 病人夜间安静睡眠4小时，6：30空腹血已抽，7：00测T 36.8℃，P 76次/分，R 19次/分，患肢仍肿胀。 2010-10-9 17：00 明天接台手术，硬膜外麻醉下行右股断裂钢板取出PCS 钢板内固定术，9：00给予手术区域备皮，备血2单位， 按医嘱静脉滴注极化液，于14：00输完，无不良反应， 15：00测T 36.8℃，P 72次/分，R 18次/分。 2010-10-9 24：00 病人明天手术， 安静睡眠 4 小时， 8： 00 已通知病人 24： 李飞 00 开始禁饮食，23：00 测 T 36.5℃，P 72 次/分，R 18 次/分 病人夜间睡眠 4 小时，6：00 测 T 36.7℃，P 72 次/分， R 19 次/分，苯巴比妥钠 0.1g，7：30 肌内注射，病人已 接去手术室。 李飞 李飞 李飞 李飞
评价临 床护理 质量
为护理 教学与 科研提 供资料
提供 法律 依据
健康评估记录书写的基本要求
按规定书写
及时完成
内容要真实全面 用词准确、描述精炼 字迹要工整、清晰
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健康评估记录的格式与内容
入院病人 护理评估表
文字
护理记录
护理计划单
健康教育计划
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入院病人护理评估表
概念
内容 一般资料、 护理病史、 护理体检、 辅助检查 结果、初步 护理诊断