脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓(课堂PPT)

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转运中不应该做的
【第一 】 对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个 家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患 者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺 炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治 疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。
【第二 】 如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为 镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产 生很多麻烦。
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脑卒中的转运
转运中应该做的
1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CT报告
2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书 3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组
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提示
在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑 卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资 料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6个小时，所以你 记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前 征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转 运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。
神经细胞在血流完全中断、缺氧的 情况下最多存活5-8分钟
一名患者大脑中动脉闭塞后，每分 钟就会有200万个神经细胞死亡 损失时间就是损伤大脑
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院前脑卒中的症状识别
笑一笑，动一动，说一说
快速识别脑卒中 美国心脏学会、卒中学会制订的早 期识别脑中风的“辛辛那提院前卒 中量表”中三个简单的测试
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溶栓前准备—医生
• 一般处理 • 头颅CT检查（初步谈话） • 尽快拿到CT片（不必等报告） • ECG • 知情同意书 • 确定用药
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溶栓前准备—护士
GCS评分
注意R通畅
• 病情评估（意识、生命体征）
• 抽血、建立静脉通道
• 心电监护 • 陪伴去做CTA
选择血管: 避开下肢深静脉栓塞 粗大,直或深静脉留置针
三者任何一个都意味着是脑卒中。
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九月九，九个酒迷喝醉酒。九 个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九 口。喝罢九口酒，又倒九杯 酒。九个酒迷端起酒，“咕 咚、咕咚”又九口。九杯酒， 酒九口，喝罢九个酒迷醉了 酒。
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脑卒中的症状识别
【须知一 】 应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒 息，建议在急救医生的帮助下做插管
【第七 】 转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的 错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常 重要的，一定要让家属同时上救护车。
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急性脑梗塞溶栓治疗的应
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用及相关问题
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脑的血液供应
脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静 状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20% 正常脑血流量约为：40 ~ 50ml/(100g·min)， 其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为20~23ml/(100g·min)
国际标准化比值
0.8-1.15
（international normalized ratio，INR）
活部分凝血活酶时间 (activated partial thromboplatin time,
APTT)
纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）
25-35秒 2-4g/L
凝血酶时间 (thrombin time, TT)
15-18秒
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5、并发症
• 颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）
• 全身出血 • 再闭塞
皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出 血或女病人经期延长等
• 药物过敏
发热、寒战、皮疹、瘙痒及过敏性休克
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• 出血：当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐 或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等 大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重 或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的 可能，应立即报告医师，并及时采取相应 的救治措施。
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我院情况
1200 1000
800 600 400 200
0 2015
年份 缺血性卒中人数 院前或抢救室溶栓 占比例
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占比例 院前或抢救室溶栓 缺血性卒中人数
2016
2017
2015 617 0 0
2016 824
11 0.013
2017 1021
26 0.025
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时间就是大脑
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1、溶栓治疗的时间窗
目前认为急性脑梗死 发病3h内，溶栓绝大多数有效 发病3~6h，大多数可能有效 发病6~12h，少数可能有效
目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓 是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制 在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。
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1、溶栓治疗的时间窗
溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血， 挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。
有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异， 小鼠局部脑梗死的治疗时间窗<2~3h，猴为6h 。
在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用 的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大 脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。
NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型临 床研究证实时间窗内溶栓的良好效益， 溶栓治疗已成为A类证据，被各国急性脑 梗塞治疗指南所推荐 。
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溶栓治疗中关心的问题
1、溶栓治疗的时间窗 2、用药前准备给药方法 3、注意事项 4、给药途径的比较 5、溶栓时及溶栓后的观察及护理 6．溶栓治疗的不良反应
【须知二 】 保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正 常。
【须知三】 进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正 中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一
下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。
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• 再闭塞：发生率为10%～20%，发生原因尚不十分 清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治 疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国 溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段， 目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度，
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• 过敏反应:发生的几率很低，表现为突发面色苍白、意识 淡漠、血压下降，立即给予抗过敏、抗休克抢救后症状缓 解，未对溶栓效果造成影响。故在溶栓过程中及溶栓后需 密切观察有无过敏反应的表现，如皮疹、瘙痒、烦躁、生 命体征改变等
• 消化道系统：胃出血、便血等 • 泌尿系统：血尿 • 颅内出血：意识加深等，头颅CT检查
（用药24小时后复查）
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4、血常规、凝血功能监测
• 溶栓后1h • 溶栓后2h • 溶栓后4h • 次日
项目名称
参考值范围
凝血酶原时间 （prothrombin time，PT）
11-14秒
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半暗带 核
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缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 6h
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半暗带 核
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Time is the brain!
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急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法
尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注 针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同 机制，给予相应的神经保护剂
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脑卒中的症状识别
【动作一】 让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不 对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。
【动作二】 让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内 一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。
【动作三 】 让患者说一句非常难说的话，这句话对于很 多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词， 意味着失语，就是有语言障碍。
• 患者、家属的宣教及心理护理
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2、给药方法
静脉给药
rt-PA（3小时内）
• 剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg
• 用法：加入生理盐水中 10％剂量在1－2分钟内立即iv. 其余90％在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管
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给药方法
脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散 在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗尽，储存在组织中的少量能 量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。
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缺血与时间的关系 时间流逝
起病后3h
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半暗带 核
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缺血与时间的关系 时间流逝
起病后 4.5h
【第四】 不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗 塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳 酸会使缺血的脑水肿进一步加重。
【第五 】 患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低， 没有进行处理，这都是不允许的。
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转运中不应该做的
【第六 】 不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一 瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分 钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液 体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。