右束支传导阻滞

(3)二度Ⅱ型(莫氏Ⅱ型)右束支传导阻滞：心电图表现为一定比例的不呈右束支阻滞的图 形与完全性右束支传导阻滞图形间歇性或交替性出现。例如2∶1二度Ⅱ型右束支传导阻滞， 心电图表现为1个不呈右束支传导阻滞的 QRS 波与1个完全性右束支传导阻滞的 QRS 波交替
出现。又如4∶3二度Ⅱ型右束支传导阻滞时，心电图表现为3个不呈右束支传导阻滞的 QRS 波与1个完全性右束支传导阻滞的 QRS 波交替出现。
②V5、V6、Ⅰ导联 S 波增宽而不深。 ③QRS 时限<0.12s。 (2)对不完全性右束支传导阻滞典型心电图特点的详细描述： ①可以伴有继发性 ST-T 改变，但通常不作为不完全右束支传导阻滞的诊断标准。 ②在实际工作中经常可遇到只有右侧胸前导联出现时限远不到0.12s 的 rsr’波群，其他 导联相应改变却不明显，如左侧胸导联并无粗钝的 S 波，或 V1导联呈 Rsr′型，其 r′ ③正常变异多与右心室流出道生理性延迟除极有关，R′波常 ④正常变异的另一种心电图改变是：V1、aVL 导联出现 r′波;Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V6导联出现 S 波。这种 SⅠ、SⅡ、SⅢ图形见于无心脏病者，与室上嵴远端除极延迟有关。 3.右束支传导阻滞心电图的特殊类型 (1)间歇性右束支传导阻滞(intermitent RBBB)： ①心率无关型间歇性右束支传导阻滞：此型间歇性右束支阻滞与心率快慢无关。在心电 图连续记录上可见到右束支阻滞(完全或不完全阻滞)时而出现，时而消失，与心率无关(图3)。 呈右束支阻滞图形的 R-R 间期等于或接近等于正常的 QRS-T 波群的 R-R 间期，心室率多属 正常范围。这种类型的间歇性右束支阻滞实际上是二度Ⅱ型右束支阻滞。
①冠状动脉硬化引起的心肌缺血;②右心室扩张或肥厚;③心肌慢性炎症：④传导束非特 异性纤维变性束支组织硬化性、退行性病变纤维变性。心电图演变可见这些患者大多先有右 束支阻滞，然后合并左前分支阻滞，继而再发展为高度房室传导阻滞与三度房室传导阻滞(即 完全性双侧束支阻滞)。这种病变发展很慢，常要许多年才能从单一束支阻滞发展成双侧束 支传导阻滞。多见于中老年患者;⑤少数完全健康者。
(6)完全性右束支传导阻滞合并右心室肥厚：单靠心电图诊断右心室肥厚有一定的困难。 右束支传导阻滞合并右心室肥厚心电图特点是：①不完全性右束支传导阻滞时，R′V1>1.0mV; 完全性右束支阻滞时，R′V1>1.5 mV(图9);②电轴右偏，常≥+110°;③SV5、V6常超过 RV5、
V6，黄宛等认为 R′V1的电压>1.5 mV 则大多数合并有右心室肥厚：相反无右心室肥厚者 R′V1 很少>1.5mV。除了考虑 R′V1及 SV5的电压增大外，如有明显的心电轴右偏，则90%以上可 正确诊断为右束支传导阻滞合并右心室肥厚。
我们心脏的跳动，是由窦房结发出电信号，沿心房贱房室交界区→房室束→左、右束支→ 左、右心室，使心房和心室相继收缩，完全性右束支传导阻滞就是说传到右心室的右束支有 了毛病，生物电信号不能直接传到右心室，但不要紧，电信号可以由左心室传过去，仅是右 心室收缩稍迟而已。右束支传导阻滞常见于风湿心、肺原心、室间隔缺损和冠心病，有时也 可见于正常人。 不完全性右束枝传导阻滞可见于无心脏病证据的健康人，请您别紧张。 完全性右束枝传导阻滞者也不一定有广泛的心肌损害，如不伴有其它器质性心脏，常无重要 意义，常见的病因为风心病、先天性房间隔缺损，亦可见于肺心、冠心、心肌病等。若您通 过内科进一步检查确无器质性心脏病，不全性右束枝传导阻滞，通常是无病理意义的。由于 无病理意义，即正常健康的生活方式是不会对其有影响的。 但是，如果有其他伴随病 症，请咨询心脏专家。
①直接显示性左或右束支内文氏现象：表现为一组 QRS 波逐搏增宽到完全性束支传导 阻滞图形(图4，5)。
②不完全性隐匿性束支内文氏现象：表现为一组心搏中第1个 QRS 波正常，余均呈完全 性束支传导阻滞图形(图6)。
③完全性隐匿性束支内文氏现象：通常无法与完全性束支传导阻滞鉴别，除非心率减慢 到足以形成直接显示性或不完全性隐匿性的现象时，方可疑为此种可能性。
②频率依赖性间歇性右束支阻滞：包括快频率、慢频率及混合性频率依赖性右束支阻滞。 (2)右束支传导阻滞的文氏现象：即二度Ⅰ型右束支传导阻滞。 心电图诊断标准为：①非常规则的窦性(或其他室上性)心律;②非常规则的房室传导时间 (P-R 间期);③周期出现外形比较正常的 QRS 波;④如果相继的 QRS 波显示束支传导阻滞逐渐 加重，则可诊断为直接显示性文氏现象;⑤除了第1个心搏外，如果其他所有心搏均显示完全 性束支传导阻滞图形，推测系一不完全性隐匿性文氏现象。 左、右束支内文氏现象可分为下列三种：
②V5、V6导联 S 波显著宽大，时限≥0.04s，但不深。Ⅲ、aVR 导联呈 qR 波，该 R 波 多增宽而不高，Ⅰ、aVL 及Ⅱ导联则多为宽大不深的 S 波。
③QRS 时限≥0.12s。 ④V1、V2导联呈有切迹的 R 波时，R 波峰时间(室壁激动时间)>0.05s。而 V5、V6导联 R 波峰时间正常。 ⑤ST-T 改变，其方向与 QRS 波终末向量方向相反，即 V1、V2导联的 ST 段压低，T 波 倒置，而 V5、V6导联 ST 段抬高，T 波直立。 (2)对完全右束支传导阻滞典型心电图的详细描述： ①QRS 时限≥0.12s，一般不超过0.14s。 ②通常测定额面 QRS 电轴时采用 QRS 波未阻滞部分，即 QRS 波前1/2电压测定。额面 QRS 电轴常在正常范围。如果电轴呈现明显偏移，应考虑合并分支传导阻滞。 ③aVR 导联 QRS 波终末部总是直立，aVL 导联总是向下，而Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联 QRS 波终末部可直立，亦可倒置。 ④ST-T 改变一般不作为完全性右束支阻滞的诊断标准。 2.不完全性右束支传导阻滞(incomplete right bundlebranch block，IRBBB) (1)不完全性右束支阻滞典型心电图特点： ①右胸导联 V1、V2导联的 QRS 波呈 rsR′型、rsr′型、rSR′型或 M 型。其 R′波通常高于 r 波(图2)。
V6导联 ST 段抬高，T 波直立。Ⅰ、aVL 及Ⅱ导联多为宽大不深的 S 波。 2.不完全性右束支传导阻滞 除 QRS 波时限<0.12s 外，其余与完全性右束支传导阻滞特
点相同。
右束支传导阻滞应该如何预防？ 1.积极治疗病因，如针对冠状动脉疾患、高血压、肺心病、心肌炎等进行治疗，可防止
室内阻滞的发生和发展。 2.适当劳逸，饮食有节，按时起居，适当参加体育锻炼。
右束支传导阻滞治疗前的注意事项？ (一)治疗 右束支传导阻滞的治疗主要是针对病因及基础疾病的治疗。因为右束支阻滞本身对血流
动力学无明显影响，临床上常无症状，可不需特殊处理。应定期随访观察(包括心电图、超 声心动图等定期检查)。但如果出现以下情况时应考虑安置起搏器：
1.出现肯定与右束支传导阻滞有关的黑矇、晕厥、阿-斯综合征者。 2.心电图表现为完全性右束支传导阻滞合并有左后分支阻滞和(或)左前分支传导阻滞等 双分支、三束支传导阻滞时，而又需进行外科手术者。 3.急性获得性完全性右束支传导阻滞并伴有室上性或室性快速心律失常时，需要用普鲁 卡因胺、奎尼丁、胺碘酮、丙吡胺或大剂量利多卡因纠正快速性心律失常。这些药物对束支 传导、希-浦系统传导、房室传导等均有一定的毒性作用，所以在用这些药物时，为安全起 见可先安置起搏器。 4.急性心肌梗死伴右束支传导阻滞时安置心脏起搏器的指征 (1)单纯右束支传导阻滞，特别是在急性心肌梗死前已有者，应严密观察，一般不需要 预防性安置临时心脏起搏器。 (2)急性前壁心肌梗死并发右束支传导阻滞及高度房室传导阻滞，应立即安装临时心脏 起搏器。 (3)急性下壁心肌梗死并发右束支传导阻滞，或在下壁梗死前已有右束支传导阻滞者， 可严密观察。 (4)交替出现右束支传导阻滞和左束支传导阻滞或同时并发房室传导阻滞，也应安置临 时心脏起搏器。上述心律失常如安置临时心脏起搏器治疗2～3周后，传导阻滞仍未能恢复， 不能脱离起搏器者，应安置永久性心脏起搏器。 (二)预后 右束支传导阻滞在一般无器质性心脏病的人群中甚为多见，单独存在时预后良好。合并 有明确器质性心脏病的室内阻滞患者，其预后与损害的广泛程度及心室功能有关。
(二)发病机制 正常心脏的右束支不应期比左束支约长16%，在各支的不应期中，右束支最长，依次为 右束支>左前分支>左后分支>左间隔分支。在传导速度上左束支与右束支正常相差约在25ms 以内，QRS 波形正常。 当右束支不应期延长，传导速度比左束支慢25～40ms 时，QRS 时限可稍加宽，呈部分 传导阻滞的图形改变，即产生不完全性右束支传导阻滞。如超过40ms(多在40～60ms)或右束 支阻滞性传导中断时，则 QRS 波时限就明显增宽(时限≥120ms)，即产生完全性右束支传导 阻滞。 右束支传导阻滞早期症状有哪些？ 右束支传导阻滞本身不产生明显的血流动力学异常，故临床上常无症状。如出现症状则 多为原发疾病的症状。 1.完全性右束支传导阻滞 V1、V2导联(或 V3R、V4R)的 QRS 波呈 rSR′型或宽大有切迹 的 R 波，V5、V6导联 S 波显著宽大，QRS 时限≥0.12s。V1、V2导联 ST 段压低，T 波倒置;V5、
(4)隐匿性右束支传导阻滞：是指在体表心电图上无右束支阻滞图形，只有在应用人工 方法后方能显示右束支传导阻滞图形，其方法有：
①随意运动或行动试验：由于运动使心率加快而出现右束支阻滞图形(图7)。原因有二： 其一是心肌并无缺血仅由于激动提前出现在原已延长了的病理不应期中，此为快频率依赖 性间歇性右束支传导阻滞。心率减慢后右束支传导阻滞图形消失：其二系运动使心肌缺血或 使损害加重和心率增快两种因素兼而有之。
右束支传导阻滞应该做哪些检查？ 多有原发疾病的相应实验室检查改变。 主要依靠心电图检查诊断。 1.完全性右束支传导阻滞 (1)完全性右束支传导阻滞典型心电图特点： ①右胸 V1、V2导联(或 V3R、V4R 导联)的 QRS 波呈 rsR′、rSR′型、rsr′型或 M 型，其
R′波通常高于 r 波;少数呈宽大有切迹的 R 波(图1)。
完全性右束支阻滞发生率为0.25%～1.0%。完全性右束支阻滞患者绝大多数有器质性心 脏病，如冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、心肌病、肺源性心脏病、先天性心脏病、 高钾血症、Lev 病、Lenegre 病或经过心脏直视手术等。急性心肌梗死时完全性右束支阻滞 发生率为3%～7%，主要发生于前壁的心肌梗死，多为左前降支近端阻塞。完全性右束支阻 滞常出现于以下的病理生理情况：
右束支传导阻滞是由什么原因引起的？ (一)发病原因 右束支阻滞可见于正常人，但较少。以儿童和青年人较多，以不完全性右束支阻滞较常
见。约1%的正常青年人有不完全性右束支阻滞。不完全性右束支阻滞患者可见于先天性心 脏病，以房间隔缺损尤为多见，也可见于室间隔缺损伴双心室扩大、肺静脉畸形等;风湿性 心脏病二尖瓣狭窄患者约有1/3可出现。不完全性右束支阻滞常出现于以下的病理生理情况： ①先天性心血管畸形;②部分冠心病及心肌病;③部分慢性肺部疾患，轻度的右心室肥厚或扩 张;④部分健康人，多为青年人。不完全性右束支阻滞可能是由于右束支远端纤维受损所致， 而室间隔及右心室的除极正常。
②药物：用阿托品或异丙肾上腺素可以激发出现右束支传导阻滞图形。 ③期前收缩后的代偿间歇期和应用普萘洛尔等使心率减慢，可使原有的右束支传导阻滞 图形消失而转为隐匿性右束支传导阻滞。 (5)体位性右束支传导阻滞：立位或卧位时均出现右束支传导阻滞图形(图8)。卧位性右 束支传导阻滞与迷走神经兴奋占优势有关，多无器质性心脏病。当改为坐位时，交感神经兴 奋性增高，心率加快，不应期缩短，传导功能得以改善，使右束支恢复正常传导。
(7)右束支传导阻滞合并左心室肥厚：由于两者互不影响，所以心电图上均具备诊断右 束支传导阻滞及左心室肥厚的条件(图10)。心向量图表现为具备右束支阻滞的图形，并伴有 QRS 环的中期部分因左心室肥厚而明显移向左后的特点。T 环可位于左前或呈顺时针方向 运行。