临床预后研究的设计与分析-2015.12

资料的整理与分析 根据历史资料进行暴露组和非暴露组的划分： 按照急性期期间是否接受辩证论治中药汤剂治疗分为中 药治疗组（暴露组）和对照组。
采用生存分析-Cox回归分析-向前逐步回归法。对影响 因素和预后指标进行量化。
结论：在AMI早期使用辩证论治中药汤剂，能降低患者 的远期死亡风险，是AMI远期预后的保护因素。
案例2
1994年6月-2002 年1月, 我科室共收治的941 例胃癌患者, 其中698 例行根治性切除手术, 除去 术后一个月内因手术合并症或并发症死亡的27例和 失访的68例, 可作分析者603 例。其中男性374 例, 女性229例, 平均年龄63. 2岁( 24~86岁)。 本组603例胃癌患者中, 早期胃癌83 例,进展期胃 癌520例。
1
生存时间
34
29 38 78
89
1 0 1
0
29 12+
43 61+
注意：结局可以是死亡，也可以是病人治愈后复发，并发症发生等， 还可以适用于其他情况，如移植器官的失效等。
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三、临床预后研究设计、分析
常用的生存率计算方法有三种：
1、直接法：又称粗生存率法 公式：
随访满n年存活病例数 100% n P0 随访满n年病例总数
它以时间t为横轴，生存率P为纵轴，表示时间与生存 率关系的函数曲线, 其生存曲线称Kaplan-Meier曲线。 应用：该方法适合于小样本和大样本，可充分利用截 尾数据，也不需要对被估计的资料分布做任何假定。随访 观察的时间单位越小，估计的精确性越高。
终点时间 2007/2/3 2005/7/28 2003/9/5 2005/12/7
性别 年龄 37 35 32 26 26
男 女 女 女 男
2003/11/13 2008/12/31
三、临床预后研究设计、分析
一般为正偏态分布
生存时间资料的特点
常存在截尾数据
效应变量有两个
生存时间 结局
id
4
生存结局
随访方法 生存时间以手术日起至末次随访时间为准, 通过 书信、电话和门诊随访, 失访68例, 随访率89. 9% ( 603 /671) , 随访时间最长12. 5年, 最 短5年, 平均7. 9年。 统计方法 用Kaplan-Meier法计算患者的生存率, Logrank检验进行单因素分析, 应用Cox模型进行预后 的多因素分析, 统计分析采用SAS6. 12软件。
应用：直接法计算生存率简便，在病例较多时误差不 大，但例数少时会出现后一年比前一年生存率高的 不合理现象，这种方法获得资料效率低，且不能预 测，目前该方法已经不再推荐使用。
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三、临床预后研究设计、分析
例1 《对既往有偿献血人员HIV感染者自然史分析》 中，采用回顾性分析，对来自河南省12个村庄的2364例 有偿献血感染HIV的患者进行5年的观察，发现死亡病 例709例，计算既往有偿献血人员HIV感染者5年粗生存 率。 5年观察的总病例数为2364例。 活满5年的病例数=2364-709=1655例 5年粗生生存率
致残的病例数 致残率(%) = 100% 接受观察的病例总数
二、临床预后的相关概念、指标
6）副反应发生率（side-effect rate）： 指给予某种治疗后，发生副反应的病例数占总治 疗例数的百分比。
发生副反应的病例数 副反应发生率(%) = 100% 接受治疗的病例总数
37
二、临床预后的相关概念、指标
n年生存率( n p0 ) = 活满n年的病例数 100% n年观察的病例总数
式中p为生存率，前标n为随访时间长度，后标0 为观察起始点。生存率常用于长病程致死性疾病， 如各种癌症，病程较短的癌症一般用1年生存率， 一般癌症用5年生存率。
※该指标是预后研究中的重要指标
39
3）生存率曲线（survival curve）：
（一）以“了解或者明确各种疾病的发生、发 展的规律性以及预测各种不同结局发生的可能 性”为目的的预后研究设计、分析----预测生 存结局的研究 （二）以“评价治疗措施的效果”和“研究影 响疾病预后的各种因素 ”为目的的预后研究设 计、分析----预后因素的研究
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三、临床预后研究设计、分析
（一）预测生存结局的研究
34
二、临床预后的相关概念、指标
4）复发率（recurrence rate）： 指疾病经一定的缓解或者治愈后又重复发作的病 例数占总观察病例总数的百分比。
复发的病例数 复发率(%) = 100% 接受观察的病例总数
35
二、临床预后的相关概念、指标
5）致残率（disability rate）： 指因某疾病引起肢体或器官功能丧失者占总观察 病例总数的百分比。
案例3
案例4
预后研究
研究对象 以1996年1月-2002年4月因AMI在北京中医药大学 附属东直门医院、东方医院心内科住院并度过急性期 （28天）的资料完整的所有患者为研究对象，共162例。 资料收集与随访： 查阅所有入选患者发生AMI后在我院住院的历次病历， 收集其首次发生AMI时的各种预后因素，并按照病历记录 的通讯方法进行电话随访或家访，收集预后指标资料。随 访工作在2002年6-8月完成，随访截止至2002年8月31 日。
统计学分析： 以随访期一年内发生心源性再住院或死亡定义为终点 事件，随访期内未发生终点事件定义为删失，以性别、 年龄、NYHA 心功能分级、生活行为方式、服药依从 状况、抑郁状况等为自变量，以发生心源性再住院或死 亡为终点事件，结合生存时间做Cox 回归分析。
结论： 心力衰竭患者1 年内的累积再住院或死亡率为 34.3%。性别、手术治疗状况、血钠浓度、血红蛋白 浓度和NTpro-BNP 水平仍是影响心力衰竭患者1 年 内生存的主要因素。
药物使用 终点事件 生存 生存时间 （起始事件）（死于AIDS） 结局 未使用 未使用 使用 未使用 未使用 死于AIDS 死于AIDS 失访 死于AIDS 截止日期 1 1 0 1 0 34 29 12+ 43 61+
id 4 29 38 78 89
起始时间 2004/4/5 2003/3/1 2002/9/5 2002/5/10
临床预后研究的设计与分析
燕虹 武汉大学公共卫生学院 2015年12月
案例1
资料收集方法： 在心力衰竭患者入院时收集患者一般资料、生活质量、 服药依从性、生活行为方式、抑郁等资料；在心力衰竭 患者出院后每个月进行电话随访，记录心力衰竭患者出 院后一年内每个月的再住院或死亡原因及日期。 研究中对心力衰竭患者再住院及死亡界定如下：①再住 院是指因心源性相关事件（如心力衰竭、心绞痛、心肌 梗死、心源性导致的栓塞、各种心律失常等）导致。② 死亡是指因心源性事件（包括心力衰竭加重、猝死等） 导致的死亡。
3、生存状况的指标
1）生存时间（survival time） 从起始事件到终点事件之间的时间跨度
起始事件 确诊HIV 确诊HIV 冠心病病人初次发病 开始戒烟 接受治疗
重点事件 死于AIDS AIDS发病 冠心病病人再次发病 重新吸烟 死亡
生存时间常呈偏态分布
二、临床预后的相关概念、指标
2）n年生存率（survival rate）： 狭义的生存率指从疾病临床过程的某一点开始， 经过n年后存活的病例数占总观察例数的百分比。
影响 因素
一、概
述
预后： 是指在疾病发生之后，对该病未来的发 展过程和不同结局做出的事先估计。
治愈 存活 残疾
疾病
预后
缓解
慢性化 并发症 恶化
死亡
Hale Waihona Puke Baidu
一、
概
述
预后研究的目的与意义在于 （1）了解或者明确各种疾病的发生、发展 的规律性以及预测各种不同结局发生的可能性 （2）研究影响疾病预后的各种因素 （3）用于正确评价治疗措施的效果
30
二、临床预后的相关概念、指标
1、疾病致死情况的指标
病死率（case-fatality rate）： 指某病患者中因该病而死亡者所占的百分比。病 死率作为预后指标常用于病程短易引起死亡的疾 病，如心血管疾病、急性传染病、急性中毒和生 存期很短的癌症，也用于疾病预后的远期效应。
死于某病的病例数 病死率(%) = 100% 患某病的病例总数
31
二、临床预后的相关概念、指标
2、疾病恢复情况的指标
1）反应率（response rate）： 指经“干预”后出现某些改善的证据的病例数在全 体受干预的病例总数中所占的百分比。
改善的病例数 反应率(%) = 100% 接受干预的病例总数
32
二、临床预后的相关概念、指标
2）治愈率（cure rate）： 指经过治疗后某疾病患者中治愈者所占的百分比。 治愈率作为预后指标常用于病程比较短不易引起 死亡的疾病。
二、临床预后的相关概念、指标
疾病自然史（natural history）
指在没有医学干预情况下，疾病自然发生、发展 直至最终结局的过程。 四个时期 生物学发展期 临床前期 临床期 结局发生期 痊愈 病残 死亡
临床病程（clinical course）： 是指疾病的临床期，即首次出现症状和体征到最后 结局所经历的全过程。
预 后 因 素 研 究
一、
概
述
预后因素：指影响疾病结局的因素；强调当患 者具有这些因素时，其病程发展过程中出现某 种结局的概率就可能发生改变。
疾病本身特征 患者的机体状况 医疗条件
患者及医护人员的依从性 早期诊断、早期治疗 患者、家庭、社会因素
？
危险因素
一、概
述
预后因素与危险因素的区别 （1）危险因素 指能增加患某病危险的条件。即指健康 人群中可使患病危险性增加的条件。 （2）二者区别 危险因素：健康 患病 预后因素：患病 结局
描述性研究
预后研究中的描述性研究主要是对一定时期内确定 的一群病人纵向调查观察的各种指标如生存率、病死 率、致残率、复发率等和相关临床指标情况及其变化 ，以此为基础预测生存结局指标。
临床多通过病案资料进行资料收集,包括 前瞻性和回顾性
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三、临床预后研究设计、分析
生存资料收集的内容
开始观察日期 终止日期 结局
它是以时间t为横轴，生存率P
（X>t）为纵轴，可直观地对某一病例任
意时刻的生存率做出估计
二、临床预后的相关概念、指标
相同生存率的不同预后过程
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二、临床预后的相关概念、指标
应用预后指标的注意问题
首先要根据疾病的特点选择指标
其次要注意多选择客观、特异、明确、具有公 认标准的指标
42
三、临床预后研究设计、分析
活满5年的病例数 1655 100%= 100%=70.0% 5 p0 5年观察的总病例数 2364
48
三、临床预后研究设计、分析
2、Kaplan-Meier分析法 该方法属于非参数法，是用乘积极限法估计生存率， 故又称为乘积极限（product-limit）法。
计算生存率时，先将每个个体的生存时间按照由小到大的顺序排 列，排序时若截尾值与非截尾值的观察时间相同，则规定非截尾值小 于截尾值，排在截尾值之前。然后依次计算出各时段的死亡概率、生 存概率，进而计算出从观察开始至各时刻的生存率及其标准误。
结论: 影响胃癌预后的因素较多, 以肿瘤的TNM 分期与预 后的关系最密切, 其中淋巴结转移度对预后的影响比肿瘤 浸润深度更大。
以上两个案例研究设计有什么特点？
纵向描述性研究 对预后进行估计并分析影响预后的因素 生存资料： 生存资料的获得需长期追踪随访观察，如观察 病人术后的生存情况，需随访观察几年、十几年 乃至几十年；有截尾值是生存资料的特点。 预后概率预测：生存分析 预后因素分析：Cox比例风险模型
治愈病例数 治愈率(%) = 100% 接受治疗的病例总数
33
二、临床预后的相关概念、指标
3）缓解率（remission rate）： 指给予某种治疗后，进入某疾病临床消失期的病 例数占总治疗例数的百分比。分为完全缓解率、 部分缓解率和自发缓解率。
治疗后进入临床消失期的病例数 缓解率(%) = 100% 接受治疗的病例总数
前瞻性队列研究、回顾性队列研究 病例对照研究？临床试验？ 预后因素研究 生存资料 生存分析、Cox比例风险模型
内容
1 2 3 概 述
临床预后的相关概念、指标 临床预后研究设计、分析
一、
概
述
针对疾病的治疗 医生需要关心的问题
疾病的进程？ 什么样的结局？ 结局 何时发生？ 发生的概率？ 危险因素 保护因素