结缔组织病的肺部表现

系统性硬化SSc(60-100%) 类风湿性关节炎RA(10-50%) 系统性红斑狼疮SLE(3-13%) 肌炎皮肌炎PM/DM(5-10%) 干燥综合症SS(10%) 混合型结缔组织病MTX ?
肺CTD的主要胸部X线表现
RA 胸膜病变 肺浸润 间质肺炎 弥漫肺间质纤 维化 局限性纤维化 BOOP 结节/肉芽 支扩 蜂窝肺 肺血管炎 肺栓塞 肺高压 合并肿瘤 + + + + +(DM) ++ ++ +++ +(上叶,BO) + +/+ + + + + + + +(PM) + + + /+(PM) + /+ + +++ + ++ SLE +++ ++ + +(吸入) ++(DM) + ++ ++ PSS PM/DM MCTD + + + + 囊性变 SS BS PN AS

BAL淋巴细胞增多时，对皮质激素治疗的反应较好； 中性粒细胞肺泡炎的病例对皮质激素的治疗反应较 差，预后不良
常用免疫抑制剂可引起弥漫性肺部病变，如金制剂、 青霉胺、氨甲喋呤等


药物所致肺部病变与RA 本身的间质性肺部病变难 以鉴别!!!
类风湿性关节炎（RA）：UIP
一例男性65岁RA患者 CT显示右下肺网格状 及蜂窝样改变 活检为普通型间质性肺 炎
尸检发现40％～70％的RA

患者存在
胸膜病变( Murin S，Wiedemann HP，Matthay RA．Pulmonary
manifestations of systemic lupus erythematosus［Ｊ］．Clin Chest Med，1998，19：641665．
)。 胸膜增厚多于胸膜腔积液

近年Tansey报道54份CTD患者肺组织活检样 本，证实NSIP较为常见。
临床
淋巴细胞肺泡炎疗效好 中性粒细胞肺泡炎疗效差 61例无临床表现，胸片阴性的CTD

BAL异常29/61（48％）


淋巴细胞为主 －11/25 干燥综合征； 多核细胞为主 － 6/10 硬皮病； － 2/3 皮肌炎； － 3/8 混合性结缔组织病； － 1/4 类风湿性关节炎；
*即使静脉注射葡萄糖亦不能使胸腔积液中的葡萄糖含量升高，这种现象系由于葡萄 糖由血液至胸膜的转运障碍所致。

对可疑R A 患者行胸腔镜检查，显示脏层胸 膜表面呈非特异性炎症反应，壁层胸膜呈 特征性的“砂砾状”或“冰冻样”改变， 胸膜表面呈轻度炎症性反应及增厚，伴直 径约0 . 5cm 的小颗粒[ 2 ]，胸膜结节多见于 脏层胸膜[ 1 ]。
DAD 病变分布 纤维化病变进程 纤维化病变密度 蜂窝肺形成 随肺泡隔消失的 纤维化 固有结构改变 透明膜形成 肺泡内 AM 聚集 肺泡壁炎症改变 成纤维细胞增生 BOOP 病变 弥漫性 均匀 疏松 不一定 无~明显 不一定 有 不一定 有 弥漫性 不一定 UIP 斑片状 不均匀 疏松 显著 有 显著 无 有时有 少 散在成纤维 细胞灶 无 DIP 弥漫性 均匀 疏松 不一定 轻度（小 叶周边） 有 有 弥漫性 有 无 不一定 RB-ILD 斑片状 均匀 疏松 无 无~轻度 不一定 无 有（斑 片状） 有 无 无 BOOP 斑片状 均匀 疏松 无 无 无 无 显著（泡沫状 细胞灶） 有 有（肉芽组织 内） 显著 NISP 弥漫性 均匀 疏松 有时有 无 无 无 有时有 无 有时呈弥 漫性 有时有
嗜酸性无结构物质
DNA
坏死性血管炎
血栓形成
中小血管壁
指掌部 红 斑
蝶形红 斑
雷诺氏 现象
盘状红斑
面部及 躯干皮 疹
胸膜病变
肺间实质病变 SLE造成胸膜肺病变
气道病变
继发病变
其他病变
肺血管病变
SLE肺部病变
急性
慢性
狼疮肺炎
弥漫性肺 泡出血
肺水肿
弥漫性间 质性肺病
肺血管病 变
肺动脉高 压


肺部病变 类风湿结节， 肺间质性病变
胸膜病变 胸膜炎 胸腔积液
气道病变 环杓关节炎 支气管扩张（20-35%） 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）

Tanaka等发现经过外科肺活检17例中有13例 的病理组织学及放射学上是一致的

无论组织学亚型，蜂窝状影及网状影在 HRCT中是最常见的。

马赛克征*、小叶 中心性结节、支气 管壁增厚扩张

病理：


大量淋巴滤泡沿 细支气管分布 与肺癌鉴别
病理特征：为细支气管管腔内和肺泡导 管中存在肉芽组织，远端肺组织中合 并有机化性肺炎[ 3 ]蔡柏蔷，李龙芸．协和呼吸病学
［Ｍ］．北京：中国协和医科大学出版社，2005．1505-1586
临床表现：非特异性症状，阵发性咳嗽、 呼吸困难、体重下降和发热等 查体：爆裂音 CT：毛玻璃影和分布于支气管、细支气 管旁的小结节影，支气管管壁增厚。实 变区域或呼气末气体陷闭 肺功能：限制性通气功能障碍 BOOP 诊断需外科肺活检
症状的类风湿性关节炎患者中43%被发现）。
3滤泡性细支气管炎（10%到31%）
RA 合并支气管扩张相当常见，支扩症 状不多见。发生机制不明确。 RA 患者发生气管和支气管感染的可能 性增加，易发生气道阻塞，导致支气管 扩张
类风湿性关节炎（RA） 细支气管炎
28岁女性 肺部表现为细支气 管炎 左为吸气相，右为 呼气相
影像学
系统性硬化症
◦ HRCT发现21/23 （91%）ILD-CTD； ◦ CR发现15/23（65％）ILD-CTD；


类风湿性关节炎
◦ HRCT发现12/29(59%)ILD-CTD； ◦ CR发现0/29(0%)ILD-CTD；
影像学 斑片状阴影 微小结节阴影

肺泡炎


磨玻璃样改变 网状或结节状阴影
现行2002年ATS／ERS关于IIP分类的共识， SLE间质性肺炎最常见的病理类型是细胞性 或混合性NSIP。
Tansey D。Wells A U，Colby T V。et a1．Variations in histological patterns of interstitial pneumonia between connective tissue disorders and their relationship to prognosis． Histopathology，2004，44：585-596．

定义：以弥漫性肺泡单位炎症伴间质纤维 化为基本病变的一组异质性疾病。 临床特点:
进行性呼吸困难； X线胸片/HRCT显示两肺弥漫性浸润阴影； 肺功能大多数呈限制性通气功能障碍，DLCO 降低和静息/运动时 P（A-a）O2异常增大； 组织病理学显示肺泡炎和间质肺纤维化，伴或 不伴肉芽肿或血管炎。
积液外观上为浆液和不透明的。如为混浊的或牛 奶状，与积液中含较多胆固醇或胆固醇结晶有 关。 *血性胸腔积液，需以除外其他原因所致胸腔积液， 如恶性肿瘤。 生化检查：渗出液改变、胸腔积液内蛋白含量升 高和乳酸脱氢酶增加，糖含量降低* 。胸腔积液 pH 较低，大部分病例少于7.2。白细胞数< 109/L， 细胞分类以淋巴细胞或中性粒细胞占优势。 类风湿因子水平升高。
1 Crestani B．The respiratory system in connective tissue disorders［Ｊ］．Allergy，2005，60（6）：715734． 2 陈少贤．结缔组织疾病的胸膜表现［Ｊ］．医学综述，1997，3（5）：232-235．


间质性肺炎的病理组织学分类

女性70岁患者 活检为机化性肺炎 多发斑片状实变影
胸片：胸膜增厚，单或双侧胸腔积液，可有心包 积液 胸腔镜: 壁层胸膜有轻度炎症。胸膜增厚，表现 为有多数散在囊泡和结节。
临床表现：胸闷、气短、发热、胸痛。合并胸腔 积液，积液量为少到中等量，大部分为单侧胸 腔积液，25% 病例有双侧胸腔积液，常可在数 日内自行消散吸收或者反复出现，亦可见慢性 渗出

ILD
已知病因的ILD 如药物、CTD等
IIP
肉芽肿所致 ILD,如结节病
其他类型ILD 如LAM、Hx，PLCH
IPF/UIP
DIP AIP
除IPF以外的IIP
RBILD COP
吸烟
NSIP
LIP
临床
影像学
病理

国外较早的尸检研究证实CTD-ILD的组织 病理类型最常见的是UIP,主要为SSc。

多出现于中、上肺野胸膜下区域，支气管内结 节亦存在。直径数毫米至数厘米，密度均匀、 边界清晰。 结节可坏死形成空洞（50%）或继发感染而出 现咳嗽、咯血、气胸等表现。

1支气管扩张（超过30%的类风湿性关节炎患 者中发现支扩，研究报道在纤维化部位相关 的“牵引性支气管扩张”的发现率高。）
2闭塞性细支气管炎（在最近的研究中在有
类风湿性关节炎（RA）：NSIP
一例女性64岁RA患者 CT显示右下肺网格状及 磨玻璃样改变，可见支 气管扩张 活检为非特异性间质性 肺炎
A 68-year-old man, RA HRCT show patchy ground-glass attenuation and consolidation bilaterally in the upper and Middle lung zones, a small amount of bilateral pleural effusion .
SLE

自身免疫介导的，以免疫炎症反应为突出 表现的结缔组织病。以血清中出现抗核抗 体为代表，多种自身抗体和免疫复合物沉 积并导致多种器官损伤的系统性疾病。
LE基本病理变化
粘液样水肿
LE基本病理变化
结缔组织
纤维蛋白样变性
坏死性血管炎
自身免疫球蛋白 结 缔 组 织 或 纤 维 变 性
补体
抗原
纤维蛋白
双侧肺底的间质异常，不对称的；以外带 及后基底段明显。早期为双肺底弥漫性斑 片状肺泡浸润影。随后出现网状结节影晚 期表现为蜂窝肺.
病理改变多种多样：UIP、NSIP、 DIP、LIP、机化性肺炎、嗜酸 性粒细胞浸润等[18]
Colby TV．Pulmonary pathology in patients with

Bertoli等通过对来自systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort(LUMINA)狼疮病例库的626例生存分 析，筛选到肺损伤的危险因素为高龄、曾 患肺炎、抗RNP{核糖体}抗体阳性，保护因素 为光敏感、口腔溃疡。
Bertoli A M，Vila L M· Apte M。et a1．Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US Cohort LUMINA XLVIII： factors predictive of pulmonary damage．Lupus，2007。16：410-417．



肺间质疾病(ILD)； 肺血管疾病； 弥漫性肺泡出血； 肺实质结节； 胸膜改变； 其他，如呼吸肌无力、吸入性肺炎等


PUMCH： 在因肺间质纤维化住院患者中，继发于 CTD： 1990年占20.1% 1995年占40.7% 2000年占56.7% 发生率增加原因：ILD-CTD诊断意识提高； CTD存活时间延长。 ILD可以是CTD首发表现；
肺损伤
肺纤维化Байду номын сангаас


肺容积减少 蜂窝肺




RA-ILD常见,高发于50－60岁、男性、高 RF滴度、关节病变重、皮下结节的RA患者 大部分为UIP、少部分NSIP、BOOP，也有 DAD个案报道 RA发生ILD平均时间5年，先出现呼吸系统 症状或同时受累。 RA-ILD中位生存期3.5年，5年生存率39％

。 类风湿性关节炎最常见的肺纤维 化 常为普通型间质性肺炎与非 特异性间质性肺炎。
systemic autoimmune diseases［Ｊ］．Clin Chest Med，1998，19：587-612．

支气管肺泡灌洗（BAL）：中性粒细胞肺泡炎和巨 噬细胞绝对数的增加，与IPF 的BAL类型相似


是类风湿性关节炎仅有的特异性肺部表现。多 见于男性、吸烟、存在皮下结节和R A 滴度高 的患 者[ 6 ] Hunninghake GW，Fauci AS．Pulmonary in volvementIn the collagen vascular disease
［Ｊ］．Am Rev Respir Dis，197 9，119：471-503