围手术期抗菌药物的预防性应用

抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择(指导原则2015版)
手术名称
脑外科手术（清洁开颅） 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、 口咽部手术） 脑脊液分流术
切口类别
Ⅰ Ⅱ Ⅰ I Ⅰ、Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ
可能的污染菌
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡 萄球菌 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口 咽部厌氧菌（如消化链球菌） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡 萄球菌 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡 萄球菌 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡 萄球菌
脊髓手术
眼科手术（如白内障、青光眼 或角膜移植、泪囊手术、眼穿 通伤） 头颈部手术（恶性肿瘤，不经 口咽部黏膜） 头颈部手术（经口咽部黏膜） 颌面外科（下颌骨折切开复位 或内固定，面部整形术有移植 物手术，正颌手术） 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成 形术，包括移植） 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形 术，有植入物如乳房重建术） 胸外科手术（食管、肺） 心血管手术（腹主动脉重建、 下肢手术切口涉及腹股沟、任 何血管手术植入人工假体或异 物，心脏手术、安装永久性心 脏起搏器）
一 围手术期预防性应用 抗菌药物的目的及原则
围手术期预防性应用抗菌药物的目的： 是预防手术后切口感染，以及清洁-
污染或污染手术后手术部位感染（ SSI)
及术后可能发生的全身性感染。
二、围手术期抗菌药物预防使用
◆概 念
在手术适当时机，通过全身给予合适的抗生素，使整 个手术过程中可能受菌污染的手术部位组织保持有效 药物浓度，抑杀污染的病原菌，从而达到减少手术部 位感染（SSI）之目的。
第二部分 抗菌药物临床应用管理
第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项
第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
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主要内容
• • • • • • 1 2 3 4 5 6 围手术期预防性应用抗菌药物的目的及原则 容易导致手术部位感染的危险因素 围手术期预防性应用抗菌药物的适应症 预防性应用抗菌药物品种的选择 预防性应用抗菌药物的方法 抗菌药物临床应用专项整治活动方案重点内容
如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上， 或出血量超过1500ml，术中应追加一次
抗菌药物品种的选择原则
根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药
物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑
选用对可能的污染菌针对性强、抗菌谱窄、有充分的预防有效的循
证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种
《指导原则》2015版
术前、术中抗菌药物给药方法
采用静脉输注给药，仅有少数为口服给药 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始 时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局 部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的 药物浓度。 万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术 前1～2 小时开始给药 为保证术前用药时机恰当，建议带药入手术室或术前准备 室使用
手术切口类别（DRSG）
切口类别（手术）
0类切口（无切口手术） I类切口（清洁手术）
定义
利用自然腔道手术，体表无切口，也无皮肤腔镜手术切口 。 不包括介入诊疗。 手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人体与外界相通的器官。 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以 上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除 术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等； 造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症 但未化脓区域、胃肠道内容物有明显溢出污染、新鲜开放 性创伤但未经及时扩创、无菌技术有明显缺陷如开胸心脏 按压者，等。
各类切口手术
6000多个手术和操作名称（ICD-9-CM-3)
如何保证各种手术规范预防使用（指征、品 种、时机、时间）——到位不越位？
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围手术期抗菌药物预防用药 —专业化、个性化
基本内容
◆ 预防用药指征——要不要用？
◆ 首剂用药时机——何时使用?
◆ 品种选择原则——用什么药?
◆ 采用给药途径——怎么使用？
◆ 预防使用疗程——使用多久？
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美国预防SSI的bundle
根据指南预防性使用抗菌药物
– 术前0.5~1小时使用抗生素
– 24小时内停用抗生素 – 正确选择抗生素品种
正确的备皮方法
手术期间给患者保暖
围术期血糖控制正常水平 缩短术前住院时间：提高手术当天入院比例
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围手术期预防使用抗菌药物
抗菌药物选择
第一、二代头孢菌素[3] ，MRSA 感染高发医疗机构的 高危患者可用（去甲）万古霉素 第一、二代头孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+庆大 霉素 第一、二代头孢菌素[3]，MRSA 感染高发医疗机构的 高危患者可用（去甲）万古霉素 第一、二代头孢菌素[3] 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等
有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官 移植者）、营养不良等患者
◆ 清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌，手术 时可能污染手术部位引致感染，此类手术通常需预防用抗菌药物 ◆ 污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术 需预防用抗菌药物 ◆ 污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药 物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴
Dhiwakar M,et al . CochrneDatabase of Systematic Reviews 2010, 7:1-32
预防性应用抗菌药物的适应证
清洁手术（ Ⅰ类切口）：通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时应 考虑预防用药：
手术范围大、时间长（＞3h），污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术 、心脏手术等 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工 关节置换等（疝补片除外）
颈部外科（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切口的大手术 乳腺手术 周围血管外科手术 腹外疝手术 胃十二指肠手术 阑尾手术 结、直肠手术 肝胆系统手术 胸外科手术(食管、肺)
心脏大血管手术
泌尿外科手术 一般骨科手术
第一、二代头孢菌素
第一、二代头孢菌素，环丙沙星 第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 脊柱融合术、关节置换术) 妇科手术 剖宫产 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时 可加用甲硝唑 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）
应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用
不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药
对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、
人工关节置换术等，若术前发现有MRSA定植的可能或者该机构 MRSA 发生率很高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染， 但应严格控制用药持续时间
金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡 萄球菌 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口 咽部厌氧菌（如消化链球菌） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡 萄球菌
围手术期抗菌药物的预防性应用
国卫办医发〔2015〕43号
《抗菌药物临床应用指导原则》 （2015版）
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《抗菌药物临床应用指导原则》
第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则
• 抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术患者抗菌药物的预防性应用 围手术期抗菌药物的预防使用
• 抗菌药物治疗性应用的基本原则
• 特殊病理、生理状况患者应用的基本原则
Ⅱ类切口（清洁-污染 手术）
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及 急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢 Ⅲ类切口（污染手术） 出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌 技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者 Ⅳ类切口（污秽-感染 手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏 器穿孔的手术
II类切口（沾染手术）
III类切口（感染手术）
已有临床感染或脏器穿孔的手术，有失活组织的陈旧创伤 手术，等。
临床常见手术围术期抗生素预防性应用的建议
(Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）
眼科手术预防眼内炎常用方案
• 第一步：聚维酮碘局部消毒
纠正高血糖、低蛋白血症、低氧血症、心功能等
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手术部位感染的预防措施
手术中：
– 术中患者保温； – 纠正高血糖；
– 熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）；
– 正确放置引流； – 严格控制手术室人员；
– 严格手术室流程管理；
– 创腔无菌冲洗； – 避免用抗生素冲洗；
– 规范处理污染物品；
– 接台手术：手术间清洁后足够的静止时间； – ……….
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手术部位感染的预防措施
手术后：
– 创口换药的无菌操作； – 敷料的及时更换；
– 手术腔隙的冲洗和引流
– VSD的正确选择； – 引流管的正确管理； – 引流袋的正确放置； – ……….
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预防用药指征（适应证）
应根据手术切口类别、手术创伤程度、手术野细菌污染机 会和程度、手术持续时间、可能的污染菌种类、感染发生 机会和后果严重程度、抗菌药物预防效果的循证医学证据 、对细菌耐药性的影响和经济学评估等因素，综合考虑决
Cochrane Central Register of Controlled Trials , MEDLINE (1950 to 2009) ， EMBASE (1974 to 2009)中的随机对照研究
结果：10项研究，共1035例手术患者，抗生素预防使用未能显著 减少术后疼痛及止痛剂的使用，也未能显著减少术后出血。唯一有 意义的指标是术后发热的比例有所降低 (RR=0.63, 95% CI 0.460.85, P=0.002) 。 结论：不主张对扁桃体切除术围手术期预防使用抗生素。
◆ 尿路感染
围术期抗 菌药物使 用不能预 防
◆ 肠道感染
◆ CVC-BSI ………
近年全国抗菌药物临床应用 专项整治活动和专项督查活动成效
清洁手术抗菌药物预防使用理念发生根 本转变 清洁手术预防使用率从95%以上降至约
40%，使用规范性显著提高
冠脉造影已经零预防使用
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全面规范外科围术期抗菌药物预防使用
• 第二步：术后结膜下或前房注射抗生素：
头孢呋辛、氨基糖苷、万古霉素 • 第三步：术后局部使用滴眼药（新霉素、
氯霉素、氨基糖苷、氟喹诺酮、利福平）
扁桃体切除术
系统性回顾，评价抗生素预防使用对扁桃体切除术患者的价值。 文献：Cochrane ENT Group Trials Register,
定是否预防用抗菌药物；
不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作； 不能代替围手术期保温和血糖控制等其他预防措施。
手术切口类别(国际通用）
切口类别
Ⅰ类切口（清洁手术）
定义
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌 尿生殖道等人体与外界相通的器官
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术， 或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手 术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开 放性骨折或创伤手术等
手术部位感染 ( SSI )
手术部位感染包括手术切口、手术入径以及手术 脏器的感染
– 切口浅层（皮肤及皮下组织） – 切口深层（深部筋膜及肌层）
– 手术器官 – 器官腔隙
皮肤
皮下组织 软组织 筋膜与筋 脏器/体腔
切开部位表层SSI
切开部位深层SSI
脏器/体腔SSI
外科术后并发症 ——术后感染
手术部位感染（SSI） ◆ 肺部感染
卫生部 2009 手术名称
颅脑手术
常见手术预防用抗菌药物表
抗菌药物选择Fra Baidu bibliotek
第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌 酮或头孢哌酮/舒巴坦 第一、二代头孢菌素，头孢曲松
不能代替严格的消毒、灭菌技术等感控措施； 不能代替精细的无菌操作； 不能代替围手术期保温和血糖控制等其他预防 措施。
手术部位感染的预防措施
术前：
围术期合理预防应用抗菌药物 尽量缩短术前住院时间（待手术时间）
正确的备皮 无菌操作、洗手 患者、医护人员带菌者（金葡菌）的去定植